呼吸消化系統(tǒng)疾病臨床思維

到北京參加------，培訓班是由北京協(xié)和醫(yī)院普內科舉辦，2北京協(xié)和醫(yī)院普通內科

北京協(xié)和醫(yī)院普內科2004年3月正式成立，是我國醫(yī)學高等院校內科學系中首個集醫(yī)、教、研于一體的學術性普通內科。診療對象是內科常見病、多發(fā)病和涉及多學科、多系統(tǒng)的內科疑難病患者。3

協(xié)和普內科即是醫(yī)學生和住院醫(yī)生培訓基地，也是協(xié)和醫(yī)院為疑難病患者提供最佳的診治渠道，也促進了各專業(yè)醫(yī)師間的溝通和內科醫(yī)生整體醫(yī)療水平提高。4科室人員的組成建科初始3名醫(yī)生，現(xiàn)發(fā)展成為擁有主任醫(yī)師2名：曾學軍、陳嘉林副主任醫(yī)師2名：方衛(wèi)鋼、黃曉明主治醫(yī)師5名：王玉、黃程錦、朱衛(wèi)國、焦洋、沙悅總計：9名醫(yī)生；所有醫(yī)生為北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)科大學博士生畢業(yè)，并在北京協(xié)和醫(yī)院內科完成住院醫(yī)生培訓，擔任過內科總住院醫(yī)師，具有扎實的內科基礎。培訓一共13節(jié)科，12名老師講解。5CompanyLogo協(xié)和內科常見疾病診治思維訓練內容主持：方衛(wèi)鋼副教授急性腎損傷腎內李雪梅教授發(fā)熱待查的診治——重視問診與查體普內朱衛(wèi)國教授臨床決策——循證醫(yī)學離我們并不遙遠普內方衛(wèi)鋼副教授肺腹部基本病變影像分析放射科張竹花副教授診斷的藝術普內科黃曉明副教授淺談衛(wèi)生經濟學與臨床普內科焦洋主治醫(yī)師神經科臨床癥候提供的診斷線索神經內科關鴻志教授提高患者的依從性普內科沙悅主治醫(yī)師腹水的鑒別診斷普內科王玉主治醫(yī)師腹痛的診治普內科黃程錦主治醫(yī)師心衰的診治進展心內科田莊副教授內科醫(yī)生臨床技能的基本要素普內科陳嘉林教授6培訓的目的

培訓班共舉辦了7期，本期培訓課13節(jié)，12名講者，普內科講者8人，從培訓課程內容看涉及專業(yè)非常廣，每個講者都通過專題講座結合病例討論、學員討論等方式，培養(yǎng)和提高內科醫(yī)師縝密、系統(tǒng)的思維方式與能力，特別強調在“缺乏某些高端檢查的情況下”，如何通過合理的病史、查體和基本檢查對內科疾病進行合理診治，以提高對內科疾病的臨床診療水平。培訓不光學到了業(yè)務知識，也體會到了協(xié)和人那種嚴謹、認真的工作態(tài)度，團結、進取不斷向上的精神。7

臨床思維：診斷分析復雜過程模型式分析式撒網(wǎng)式流程式這些方法說法都是理論上的，實際工作中我們都在不知不覺中運用，只是沒做總結，而且臨床工作非常復雜，不可能全都靠幾種思維方式給患者進行診治。8一、具備扎實的基本功牢記各疾病的診斷標準及鑒別診斷，珍惜每一次病例書寫的機會，日積月累，才有飛躍。這是臨床思維的前提。

9CompanyLogo二、重視問診與查體

患者女60歲退休工人

以”周身乏力3個月伴腹脹半月”主訴入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，面色黃，尿呈茶色。頸部、腋下及腹股溝區(qū)淋巴結無痛性腫大。無發(fā)熱盜汗，無消瘦。盛京醫(yī)院住院淋巴結活檢病理、骨穿及全身PET-CT檢查后診斷溶血性貧血口服激素治療，血色素在70g/L左右，進半月出現(xiàn)腹脹，雙下肢浮腫。發(fā)病來進食差，進半月每日進食約二兩左右食物，體重下降10公斤，二便正常。10既往史：健康查體：T:36.5°C,P:100次/分，R16次/分，BP:120/80mmHg輪椅推入病房，貧血貌，皮膚黏膜無黃染及出血點。雙頸部、雙腋下、雙腹股溝區(qū)可觸及多個腫大淋巴結，其中較大者大小約2.0x1.0cm，質地韌，無觸痛，移動度尚可。心肺無異常。腹部平軟，全腹無壓痛及觸痛，肝脾未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢浮腫。11血常規(guī)：肝功:ALT:16U/LAST:17U/L

總蛋白：32.2g/L↓白蛋白:17.9g/L↓球蛋白:14.3↓g/L

總膽紅素28.4umol/L↑直接膽紅素6.9umol/L

間接膽紅素21.5umol/L↑肝膽脾胰腺：1.膽囊壁水腫。2.脾大。3.腹水（深約3.6cm）

12診斷：溶血性貧血低蛋白血癥治療上口服強的松10mg/天，同時給予保護胃粘膜等癥治療。2.補蛋白糾正低蛋白血癥。

13

低蛋白血癥常見肝病、腫瘤等惡性疾病、慢性長期消耗性疾病及長期進食不好造成營養(yǎng)不良。該患者近3、4個月進食不好，有低蛋白血癥可能。但進2-3月長口服大量激素食欲不好，怎么解釋?

建議作胃鏡.14CompanyLogo15CompanyLogo16CompanyLogo17CompanyLogo18CompanyLogo19CompanyLogo20CompanyLogo21CompanyLogo22CompanyLogo23CompanyLogo24CompanyLogo25CompanyLogo26CompanyLogo27CompanyLogo28胃鏡下取病理并作免疫組化診斷：非霍奇金淋巴瘤彌慢大B型Ⅲ期A組給R-CHOP方案化療2周期后復查胃鏡。29CompanyLogo30CompanyLogo31CompanyLogo32CompanyLogo33CompanyLogo34CompanyLogo35CompanyLogo36溶血性貧血按病因分可分為:獲得性（繼發(fā)性）溶血性貧血——病因治療免疫性(原發(fā)性）溶血性貧血——激素、免疫制劑治療。免疫性(原發(fā)性）溶血性貧血主要的臨床癥狀是有貧血癥狀、黃疸、脾大。不應有食欲改變。該患溶血性貧血是淋巴瘤引起的獲得性溶血性貧血，隨著病情的好轉，貧血癥狀得到糾正。37此病例診斷主要與患者的詳細問診有關，問診、查體是診斷疾病的前提。服用激素同時口服PPI制劑，耐信可能掩蓋消化道癥狀。說明書服用此藥前除外胃惡性疾病38三、常見病、多發(fā)病為先的診斷原則。

男74歲以”發(fā)熱、咳嗽、咳痰1天”主訴入院?；颊哂?天前著涼后出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，自測體溫最高達39.2℃，伴咳嗽、咳黃黑痰，無大量膿臭痰，伴周身乏力及周身關節(jié)疼痛不適，無咯血，無呼吸困難，無盜汗，自服“撲熱息痛”后，體溫可下降到正常，但6-8小時后體溫再次升高，反復2次，今日仍有發(fā)熱來我院急診就診。39既往史：健康吸煙40年，吸煙20支/天，戒煙10余年。查體：T：36.3℃，P：96次/分，R：16次/分，BP：130/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音。40門診肺CT：1左肺下葉厚壁空洞樣病灶，肺膿腫不除外。建議進一步行穿刺活檢檢查除外占位。2右肺上葉陳舊病灶。右肺下葉間質性改變。41因患者”發(fā)熱、咳嗽、咳痰1天“入院肺CT：肺膿腫不除外，入院后給三代頭孢抗菌及對癥治療，同時完善相關檢查。42血常規(guī)：WBC：9.0*1012/L，NEU%：60.7%，LYM%:24.9%HGB:112.9g/L.結核抗體：陰性腫瘤標記物正常痰培養(yǎng)：肺鏈痰查瘤細胞：未見瘤細胞43肺增強CT：1左肺下葉慢性空洞樣病灶伴縱膈內淋巴結增大，慢性肺部感染性病變可能性大，不除外肺癌，建議局部活檢。2雙肺間質性炎癥，肺氣腫。3雙側胸膜增厚。44CompanyLogo45CompanyLogo46CompanyLogo47CompanyLogo48CompanyLogo49CompanyLogo50CompanyLogo51CompanyLogo52CompanyLogo53CompanyLogo54CompanyLogo55CompanyLogo56CompanyLogo57CompanyLogo58CompanyLogo59CompanyLogo60CompanyLogo61CompanyLogo62肺部空洞樣病變常見病因：肺癌、肺結核、肺膿腫，該患肺增強CT：慢性肺部感染性病變可能性大，空洞樣病灶無氣液平，肺膿腫？此時這三種病可能性打分，按分數(shù)多少排列：肺癌、肺結核、肺膿腫下步還需作哪些檢查？63PPD試驗:特異性不強。高分辨肺CT支氣管鏡刷檢取病理支氣管鏡肺泡沖洗不適合縱隔鏡檢查經皮肺穿刺活檢取病理現(xiàn)在呼吸科常用檢查手段。位置不太適合64肺CT外院會診：肺曲霉菌病。真菌1-3-B-D葡聚糖＜10pg/ml患者既往健康，每天運動，家里生活條件好，肺曲霉菌病屬于條件治病菌，在大劑量化療、使用免疫抑制劑和骨髓移植病人易患此病。65補充檢查結果出來后從新再次將四種可能性進行評分排列:肺癌、肺結核、肺膿腫、肺曲霉菌病66醫(yī)大教授會診診斷：肺曲霉菌病依據(jù)肺CT：空洞樣病灶空洞顯示月牙癥。建議應用伏立康唑靜點三天，觀察療效。轉上級醫(yī)院：肺結核。肺CT空洞樣病灶常見肺結核。67臨床醫(yī)生必須遵守常見病、多發(fā)病為先的診斷原則68四、盡量用一元論解釋疾病。男61歲以“咳嗽、咳痰20天，發(fā)熱6天”主訴入院?；颊哂?0天前在海南洗海水澡后出現(xiàn)咳嗽、咳少許黃白痰，無發(fā)冷發(fā)熱，自服“阿莫西林、布洛芬”4天后，周身出現(xiàn)藥疹及皮膚瘙癢，停藥，改為中藥口服，具體藥物成分不詳。上述癥狀時輕時重。6天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40℃，伴有周身關節(jié)、肌肉疼痛，發(fā)熱時自服“撲熱息痛”，體溫可降到38℃左右，但6-8小時后體溫再次升高，于乳山市人民醫(yī)院化驗血常規(guī)大致正常，未進一步檢查，門診靜點抗菌素類治療3天，具體藥名、量不詳，癥狀無明顯變化。病來患者食欲差，睡眠尚可，二便正常。體重無明顯變化。69既往史：痛風史6年。現(xiàn)末服任何藥物治療。查體：T：39℃P：100次/分R：16次/分B120/75mmHg，急性痛苦面容，周身可見紅色成片皮疹，部分破潰已結痂，心肺聽診正常。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。四肢正常。70血常規(guī)（四次）：WBC：15-18*109/L，HGB：90.4g/LNEU%:85%,EOS:絕對值高，百分比正常。尿便常規(guī)：正常。肝功:白蛋白：31.9g/L血尿酸正常。lgA:5.679g/LlgG:22.419g/L抗O:184u/mlCRP:38.8mg/dl血沉：127mm/H（0-15）抗核抗體譜均正常。血清鐵：2.9umol/L71肺CT：正常。肝膽脾胰、泌尿系超聲正常。骨穿檢查：感染性骨髓象，嗜酸性粒細胞比值增高。

72病例特點：高熱、皮疹、四肢關節(jié)肌肉痛高熱、血象高、C-反應蛋白值高、骨髓象均提示有感染，但感染灶在那？皮疹與高熱關系？會診：濕疹四肢關節(jié)肌肉痛，血尿酸正常。請相應科室會診建議觀察病情變化。病人很痛苦，不能用發(fā)熱引起解釋。三種癥狀相繼出現(xiàn)應該是有關聯(lián)。73醫(yī)大一院會診：成人Still病。原名叫感染后變態(tài)反應綜合征，1987年正式統(tǒng)一命名成人Still病，該病主要癥狀就是發(fā)熱、皮疹、四肢關節(jié)肌肉痛，診斷上無特異性，需排除法診斷。激素治療后緩解。74，五、一定要重視患者的主訴。

老年女性自今年2月份起出現(xiàn)胸痛多次就診，拍肺CT片2次均提示正常。按冠心病治療，無效。10月份因胸痛影響睡眠再就診，腸癌多發(fā)骨轉移。多次就診說明患者肯定非常痛苦，一定要認真對待，輕易不要放過。

75老年男性自述從來沒到醫(yī)院看病，進一周出現(xiàn)胸部及劍突下疼痛難忍，需口服去痛片止痛治療入院，經全面檢查診斷：腎上腺占位病變。從來不看病人、不吃藥，痛難以忍受。76

住院患者反復來找，每次來找一定要到床前認真問診查體，千萬不要認為患者多事，不要輕易對患者說沒事，如沒事也是暫時的，有時疾病發(fā)展要有一個過程，可與患者交代隨診、或動態(tài)觀察，注意可能出現(xiàn)的情況。闌尾炎特點轉移性右下腹痛。77六、慎下診斷。

男性65歲以“咳嗽、咳痰帶血”10天主訴就診?；颊哂?0天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血，無發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無盜汗。自服“羅紅霉素”2粒日1次，癥狀不見好轉。病來飲食、睡眠、二便正常，近期體重未見明顯變化。既往史：健康。吸煙史約30年，平均20支/天78查體：T：36.5℃P：74次/分BP：150/95mmHg，周身淺表部位未觸及腫大淋巴結，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音。心律齊。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。無杵狀指。79

肺CT：1右肺下葉基底段結節(jié)病，伴右側胸腔少量積液，請結合臨床，建議進一步行增強CT檢查，除外肺cancer。2心臟輕度增大。肺CT增強：右肺下葉占位病變。右側胸腔少量積液，請結合臨床，建議進一步檢查。其他檢查均正常。80CompanyLogo81CompanyLogo82CompanyLogo83CompanyLogo84CompanyLogo85CompanyLogo86支氣管鏡、活檢均不適。65歲男性有吸煙史，無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳血，肺CT示厚壁空洞，肺癌可能性大，入院抗感染治療同時家屬自帶片遼陽市醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院會診：右肺癌，建議手術。治療10余天后復查肺CT病灶減小，一月后病灶吸收。87CompanyLogo88CompanyLogo89CompanyLogo90CompanyLogo91CompanyLogo92CompanyLogo93CompanyLogo94CompanyLogo95CompanyLogo96CompanyLogo97CompanyLogo98CompanyLogo99

不要輕易下惡性疾病診斷，給患者及家屬帶來恐慌，除非有病理診斷，但心中一定不要忘了癌，這個惡性疾病。治療過程也是診斷的過程。如規(guī)范的抗菌治療無效后一定要考慮其他疾病的可能。100七、當診斷結果不能解釋患者的病情時要進一步查找其他病因，不能輕易放過。101女性76歲以“呼吸困難約半月”主訴入院。患者于入院前半月著涼后出現(xiàn)呼吸困難，平臥受限，伴咳嗽、無痰，口周略發(fā)紺，自測體溫最高37.4℃，無寒戰(zhàn)抽搐，12天前于我科住院治療，診斷為“右肺炎”，經抗感染治療4天后體溫正常，呼吸困難癥狀未得到改善。8天前請心內科會診，轉至內三科繼續(xù)治療，行胸部CTA檢查提示肺梗塞不除外。5天前轉至遼寧省人民醫(yī)院住院，復查胸部CTA檢查，除外肺梗塞，診斷右肺炎，繼續(xù)抗感染治療今日轉回我科?，F(xiàn)患者呼吸困難稍有減輕，可側臥位，咳嗽減輕，咳少許白色泡沫樣痰，無發(fā)熱，無喘促，無心前區(qū)疼痛。病來精神狀態(tài)欠佳，飲食尚可，睡眠差，二便正常。102既往史：高血壓30年，最高220/120mmHg，平素間斷口服“替米沙坦”、“非洛地平”、“硝苯地平”等藥，血壓控制不理想，波動很大。冠心病30年，平素口服”通心絡“、”欣康“。2011年因顱內占位病變于醫(yī)大二院診斷腦膜瘤，壓迫三叉神經，于2012年在醫(yī)大二院行ｙ刀治療，平素口服”奧卡西平”神經痛。查體：T：36.4℃P：84次/分BP：140/90mmHg，輪椅推入病房，慢性病容，神清語利，自主體位，查體合作，口唇無發(fā)紺，氣管居中，胸廓對稱無畸形，觸覺語顫正常，叩診雙肺清音，未聞及干濕啰音。心率：84次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。103血常規(guī)：白細胞總數(shù)及分數(shù)、血紅蛋白、血小板均正常。心鈉素正常。其他生化值正常。血氣分析：PH:7.461二氧化碳分壓：44.8mmHg、氧分壓64mmHg、血氧飽和度93.5%

有低氧血癥?；颊咭归g呼吸困難癥狀重，有恐懼感，且血壓不穩(wěn)，入院后非常高。轉內三科治療。104CompanyLogo105CompanyLogo106CompanyLogo107CompanyLogo108CompanyLogo109CompanyLogo110CompanyLogo111CompanyLogo112全院會診并向家屬交代病情：建議轉上級醫(yī)院進一步檢查，除外其他疾病。家屬要求抗菌治療2周后復查肺CT，總計3周。113CompanyLogo114CompanyLogo115CompanyLogo116CompanyLogo117CompanyLogo118CompanyLogo119CompanyLogo120CompanyLogo121血氣分析：PH:7.465二氧化碳分壓：45mmHg、氧分壓64mmHg、血氧飽和度93.2%低氧血癥，與入院時比較無變化?？咕委煙o效，再次交代病情，家屬要求出院。對病人進行跟蹤隨訪。122重癥肌無力。123CompanyLogo124CompanyLogo125CompanyLogo126CompanyLogo127CompanyLogo128CompanyLogo129CompanyLogo130CompanyLogo131CompanyLogo132CompanyLogo133CompanyLogo134CompanyLogo135呼吸困難原因：肺部疾病心血管疾病呼吸肌周圍神經當診斷結果不能解釋病情時，一定打開思路查找病因。136八、診斷清楚，治療結果不滿意時應查找其他原因。137女49歲發(fā)熱咳嗽、咳痰3天。患者3天前著涼后出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，測體溫最高38.5℃，咳嗽，咳少量白痰，無咳痰帶血及咯血，無咳大量膿臭痰，伴有右側胸痛，咳嗽、深呼吸及右側臥位時明顯，平臥受限，無盜汗，自服“羅紅霉素”2粒日2次，“藿香正氣膠囊”4粒日2次，發(fā)熱時口服“撲熱息痛”，體溫可降至正常，熱退后4-5小時左右體溫再次升高病來精神狀態(tài)欠佳，二便正常，近期體重無明顯變化。138既往史：高血壓12年，血壓控制尚可。糖尿病史12年，皮下注射諾和靈30R，空腹血糖6-8mmol/L,餐后血糖末測。