老年糖尿病與心血管疾病精選課件糖尿病是現(xiàn)代社會(huì)最常見(jiàn)的一種代謝性疾病，全球目前有超過(guò)1.5億糖尿病患者，其中2型糟尿病占大約90％。2007～2008年我國(guó)進(jìn)行的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查成人患病率已經(jīng)超過(guò)10％。糖尿病患者出現(xiàn)心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著增加。糖尿病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病的明確危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)性平均男性增加2倍，女性增加3倍。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示65歲以上老年人每年的健康花費(fèi)是3400美元，有糖尿病沒(méi)有并發(fā)癥的患者增加1.6倍，有糖尿病及心肌梗死的患者增加4.1倍。如何科學(xué)、有效地控制糖尿病、減少心血管并發(fā)癥，無(wú)論從醫(yī)學(xué)方面還是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面都是迫切需要解決的問(wèn)顥。精選課件一、糖尿病的病理生理改變二、糖尿病的心血管并發(fā)癥三、糖尿病患者心血管疾病的治療四、高血壓與糖尿病五、脂代謝異常與糖尿病六、降糖藥物的選擇七、強(qiáng)化降糖是否有心血管益處精選課件一、糖尿病的病理生理改變精選課件糖尿病的慢性并發(fā)癥傳統(tǒng)上分為2類：①微血管并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎臟病變；②大血管并發(fā)癥，包括冠心病、腦血管疾病以及周圍動(dòng)脈疾病。微血管并發(fā)癥是糖尿病特有的，然而大血管并發(fā)癥在有無(wú)糖尿病的患者中是相似的。精選課件1.微血管并發(fā)癥的病理生理慢性高血糖是微血管并發(fā)癥的主要根源。嚴(yán)格控制血糖可以降低1型和2型糖尿病所致的腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變的發(fā)生和進(jìn)展。心臟微血管功能異常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流的自主調(diào)節(jié)和血管緊張度受損，因此冠狀動(dòng)脈最大血流量和冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)量減少。糖尿病患者雖還未證實(shí)在微循環(huán)存在阻塞改變，其他結(jié)構(gòu)改變(中膜增生、血管周圍纖維化，內(nèi)膜增生)已經(jīng)被證實(shí)。這些組織病理改變以及微血管的內(nèi)皮功能受損可以解釋在糖尿病患者更容易出現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血、心纖維化、左心室功能異常。精選課件

2.大血管病變的病理生理糖尿病通過(guò)慢性高血糖、胰島素抵抗和脂代謝紊亂導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。高血糖和胰島素抵抗通過(guò)減少一氧化氮形成，使內(nèi)皮依賴的血管舒張功能受損。糖尿病患者內(nèi)皮素-1的水平升高，可以刺激血管收縮，引起血管平滑肌增生，激活腎素。血管緊張素系統(tǒng)。糖尿病還可促進(jìn)泡沫細(xì)胞在內(nèi)皮下聚集。除了上述對(duì)血管壁的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其對(duì)凝血系統(tǒng)也有不利影響，導(dǎo)致血小板激活，增加凝血活性。精選課件二、糖尿病的心血管并發(fā)癥

心血管系統(tǒng)可能出現(xiàn)的糖尿病并發(fā)癥包括冠心病、充血性心力衰竭和左心室功能異常、自主神經(jīng)病變、外周動(dòng)脈疾病、卒中。精選課件三、糖尿病患者心血管疾病的治療精選課件1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征特異性針對(duì)糖尿病人群的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療作用進(jìn)行的研究很少。一些臨床試驗(yàn)的亞組分析都顯示在糖尿病患者中急性冠狀動(dòng)脈綜合征的現(xiàn)代治療是有益的。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療在老年患者無(wú)論有沒(méi)有糖尿病都是相似的，幾乎沒(méi)有差別。精選課件2.急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)的血糖控制高血糖可以引起多種不利的生物化學(xué)改變：激活炎癥和血栓通路增加氧化應(yīng)激減少缺血后微循環(huán)的舒張血管的作用減弱對(duì)血管舒張因子的反應(yīng)減少冠狀動(dòng)脈側(cè)支血流一氧化氮合成減少這些改變?cè)诩毙怨跔顒?dòng)脈綜合征中都是不利的因素。相反，胰島素有抗炎癥和抗血栓的作用，具有血管舒張因子的作用，抑制血小板活性。對(duì)于糖尿病合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征者，給予嚴(yán)格的血糖控制和(或)胰島素可能改善預(yù)后。精選課件3.慢性缺血性心臟病慢性缺血性心臟病和穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療在老年患者無(wú)論有無(wú)糖尿病都是一樣的。穩(wěn)定型心絞痛的患者推薦用阿司匹林選擇性β-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)他汀類。其他還有長(zhǎng)效和短效硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、氯吡格雷等。沒(méi)有證據(jù)顯示這些藥物對(duì)糖尿病有不利的影響。精選課件四、高血壓與糖尿病精選課件糖尿病患者高血壓的患病率增加，而高血壓患者糖耐量受損的發(fā)病率增加，并且口服葡萄糖耐量后胰島素釋放也增加。高血壓增加動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性在糖尿病患者比非糖尿病患者更顯著。糖尿病患者比非糖尿病患者5年中主要心血管事件和卒中的發(fā)生率增加幾乎2倍。精選課件糖尿病患者血壓的控制目標(biāo)<130/80mmHg糖尿病患者強(qiáng)化控制血壓是重要的，抗高血壓藥物的選擇相對(duì)不那么重要，除非對(duì)某種藥物有特殊的指征。通常用于治療高血壓的藥物(β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、利尿劑)對(duì)合并糖尿病的患者有效。小劑量利尿劑治療的相對(duì)益處在糖尿病患者與非糖尿病患者相似，而絕對(duì)益處糖尿病患者低于非糖尿病患者ACEI和ARB可以減慢糖尿病腎病的進(jìn)展，因此合并微量清蛋白尿時(shí)應(yīng)作為首選藥物。在心絞痛或心肌梗死患者應(yīng)選擇β-受體阻滯劑。大多數(shù)臺(tái)并高血壓的老年糖尿病患者需要1種以上降壓藥物以達(dá)到理想的血壓控制。精選課件五、脂代謝異常與糖尿病精選課件糖尿病患者通常合并2種脂代謝異常。LDL-C升高:這可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，造成斑塊破裂以及急性冠狀動(dòng)脈事件。致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂紊亂，以甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白(HDL)水平降低、低密度脂蛋白(LDL)水平正常或輕度升高等。這兩種疾病與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展和心血管事件獨(dú)立相關(guān)。已有明確證據(jù)證明他汀類藥物在糖尿病合并心血管患者中的獲益。精選課件六、降糖藥物的選擇精選課件治療2型糖尿病的方法是生活方式干預(yù)聯(lián)合藥物治療。戒煙、減肥、增加運(yùn)動(dòng)、限制飲食熱量是主要的生活方式干預(yù)。常用的口服降糖藥磺脲類-刺激胰島素分泌；雙胍類-減少肝糖原產(chǎn)生，增加胰島素敏感性。新的第2代磺脲類藥物(格列吡嗪、格列齊特)比老的藥物(格列本脲)使患者的生存率更高，尤其與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。兩類新型降糖藥：α-糖苷酶抑制劑--抑制胃腸道吸收糖類和噻唑烷二酮類(TZD)。精選課件雙胍類藥物作為2型糖尿病患者的一線降糖藥幾乎每個(gè)需要服藥的2型糖尿病患者都要長(zhǎng)期服用。即使由于胰島B細(xì)胞功能受損需要使用胰島素，也需在二甲雙胍使用足夠量的基礎(chǔ)上使用，否則胰島素劑量很大也不能獲得良好的血糖控制。老齡并不是使用二甲雙胍的禁忌，但必須注意腎功能異常。故開(kāi)始使用二甲雙胍前和用藥后至少每年都要監(jiān)測(cè)血肌酐水平。精選課件治療糖尿病的最新降糖藥物是腸促胰素類似物(艾塞那肽)和抑制腸促胰素降解的藥物(西他列汀)。腸促胰素是一種胃腸道產(chǎn)生的激素--可以促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰升糖素分泌，抑制胃排空，控制食欲，減少攝食。西他列汀可以降低糖化血紅蛋白0.5％~1.0％，未出現(xiàn)體重增加。這些新藥對(duì)2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥和心血管終點(diǎn)的作用尚不明確。精選課件七、強(qiáng)化降糖是否有心血管益處精選課件強(qiáng)化血糖控制能否減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)仍需進(jìn)一步研究。DCCT研究證實(shí)嚴(yán)格血糖控制可減少1型糖尿病患者糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。然而，血糖控制對(duì)大血管并發(fā)癥的作用仍不明確。在DCCT研究中1型糖尿病心血管疾病的患病率和病死率有減少趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且，在隨訪研究證實(shí)，強(qiáng)化治療和糖化血紅蛋白水平都未影響頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度。但是，在長(zhǎng)期隨訪中(平均6.5年)強(qiáng)化血糖控制減少心血管事件的危險(xiǎn)性42％(P=0.02)，減少心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死或卒中57％(P=0.02)。精選課件UKPDS研究證實(shí)，與常規(guī)治療組相比，磺脲類/胰島素強(qiáng)化治療組在治療期間僅任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)、微血管病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；但這種干預(yù)對(duì)大血管疾病的作用不明顯，降低大血管并發(fā)癥沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用磺脲類或胰島素強(qiáng)化治療的患者與常規(guī)治療組之間心血管事件沒(méi)有差異。2008年第44屆歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)年會(huì)，牛津大學(xué)霍爾曼(Holman)等公布了UKPDS試驗(yàn)結(jié)束后10年隨訪的最新結(jié)果。試驗(yàn)結(jié)束后10年隨訪結(jié)果顯示，磺脲類/胰島素強(qiáng)化治療組除了上述2個(gè)終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同樣顯著降低外，糖尿病相關(guān)死亡(17％，P=0.01)、心肌梗死(15％，P=0.01)和全因死亡(13％，P=0.007)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。精選課件UKPDS研究證明在超重的2型糖尿病患者中，二甲雙胍強(qiáng)化治療可顯著地降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)(39％，P=0.01)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，從而使二甲雙胍成為首個(gè)有大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的具有心血管保護(hù)作用的降糖藥物。試驗(yàn)后10年隨訪結(jié)果，二甲雙胍組觀察到心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降33％(P=0.005)；任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降21％(P=0.013)、糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30％(P=0.01)、全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)27％(P=0.002)。精選課件上述結(jié)果提示，在隨訪10年間強(qiáng)化治療與常規(guī)治療組的血糖差異在早期就已消失，但強(qiáng)化治療組微血管病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)下降，心肌梗死和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降顯著。由此證明，早期強(qiáng)化降糖治療對(duì)微血管和大血管并發(fā)癥都具有長(zhǎng)期的后續(xù)效應(yīng)。退伍軍人糖尿病事件研究(VADT)是一項(xiàng)針對(duì)350名男性平均年齡60歲、2型糖尿病平均病程7.8年的患者的研究，他們被分為標(biāo)準(zhǔn)治療組和強(qiáng)化治療組。這項(xiàng)研究證實(shí)雖然在27個(gè)月隨訪時(shí)兩組糖化血紅蛋白相差4％，但強(qiáng)化治療組比標(biāo)準(zhǔn)治療組在總病死率或心血管疾病病死率上沒(méi)有差異。精選課件不同研究中強(qiáng)化降糖治療對(duì)心血管事件的不同影響，動(dòng)搖了一些臨床醫(yī)師對(duì)強(qiáng)化降糖治療的信心，也引發(fā)了糖尿病專家、學(xué)者的爭(zhēng)論。有學(xué)者認(rèn)為，VADT研究中強(qiáng)化降糖治療之所以對(duì)患者心血管預(yù)后無(wú)有利影響，最主要的原因是這些研究入選的都是糖尿病晚期患者，強(qiáng)化降糖治療太晚，以致無(wú)法遏制糖尿病進(jìn)程。精選課件

在心臟手術(shù)和PCI時(shí)嚴(yán)格控制血糖的作用已被廣泛研究，但報(bào)道的結(jié)果仍有很多爭(zhēng)議。心臟手術(shù)后高血糖是并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相似的，PCI時(shí)高血糖可能導(dǎo)致糖尿病患者的再狹窄。有些研究報(bào)道，在手術(shù)中用極化液或持續(xù)胰島素輸注治療可以改善冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)的預(yù)后，但是有些報(bào)道顯示無(wú)效。例如，近期一項(xiàng)單中心研究，對(duì)心臟手術(shù)中胰島素強(qiáng)化冶療與傳統(tǒng)血糖控制比較，兩組患者圍術(shù)期病死率間沒(méi)有差異。這些有爭(zhēng)議的報(bào)道有證據(jù)表明以胰島素為基礎(chǔ)的治療以及保持血糖正常是有益的，可以降低危重患者或行PCI治療患者的病死率(盡管程度不大)。精選課件目前仍沒(méi)有研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)年齡>65歲的患者嚴(yán)格控制