概述呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumoniaVAP）

是指原無肺部感染的患者，機械通氣（mechanicalventilation，MV）48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。是新生兒重癥監(jiān)護室（neonatalintensivecareunit，NICU）內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要類型。

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第一頁，共19頁。蘇州九龍診斷實驗室診斷病原理學(xué)診斷臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：

(1)發(fā)熱。

(2)白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。

判斷是否為肺炎

如果肺炎發(fā)生在機械通氣48h后或者停機48h內(nèi)，考慮VAP

VAP的診斷主要靠臨床、實驗室數(shù)據(jù)、影像學(xué)和病原理學(xué)。第二頁，共19頁。蘇州九龍

導(dǎo)致VAP的主要包括患兒自身因素和醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素.肺透明膜病.免疫力低（早產(chǎn)、低體重）.其他原發(fā)疾病.機械通氣時間.氣管插管和吸痰次數(shù).體位.環(huán)境.醫(yī)護人員因素

VAP感染菌以G桿菌為最多，且為條件致命病菌，以銅綠假單細(xì)胞菌、肺炎克雷白桿菌、不動桿菌、大腸桿菌為主。自身因素第三頁，共19頁。蘇州九龍

導(dǎo)致VAP的流程關(guān)系第四頁，共19頁。蘇州九龍關(guān)系

VAP發(fā)病率和胎齡、產(chǎn)兒體重、呼吸機使用時間的關(guān)系第五頁，共19頁。預(yù)防1、醫(yī)院應(yīng)將呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。

2、呼吸機使用部門應(yīng)制定呼吸機使用指征、使用過程、醫(yī)院感染相關(guān)預(yù)防與控制工作的各項規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并有相應(yīng)的管理責(zé)任制。

3、從事呼吸機相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。4、實行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測通報制度，早期識別醫(yī)院感染的趨勢，及早實行預(yù)防的有效措施。

蘇州九龍第六頁，共19頁。

護理病室管理加強醫(yī)護人員感染控制教育，每月進行感染監(jiān)控檢測。對培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，耐甲氧西林金葡萄菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的新生兒應(yīng)進行隔離。進入病房人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋，戴口罩和工作帽，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施，必須強化醫(yī)護人員洗手的依從性，在各項檢查和操作前后認(rèn)真洗手，減少手的帶菌率，防止新生兒間的交叉感染。

蘇州九龍第七頁，共19頁。病房環(huán)境應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，也可行層流凈化，室溫保持在22℃左右，相對濕度50％～60％。第八頁，共19頁。呼吸機管道的護理呼吸機管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機管路內(nèi)的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置及時傾倒冷凝水，集水瓶內(nèi)冷凝水及時做為污水清除，冷凝水應(yīng)倒在含氯500mg消毒液的有蓋容器中，消毒后傾倒。在離斷管道、變換體位時應(yīng)防止冷凝水倒流污染呼吸環(huán)路或造成患者誤吸。有研究表明，呼吸機管路7d更換1次，能有效降低VAP的發(fā)生率，降低醫(yī)療費用。正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒，呼吸機外殼、按鈕、面板，用含氯消毒液擦拭，1次/d。

蘇州九龍第九頁，共19頁。集水杯的位置√第十頁，共19頁。集水杯的位置×第十一頁，共19頁。氣管導(dǎo)管套囊的護理導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時達(dá)到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少VAP的發(fā)生并保證機械通氣時不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右，以輔助或控制呼吸時不漏氣，氣囊內(nèi)壓力一般為2.7kPa～4.0kPa。氣囊壓力過大，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至環(huán)死，充氣不足則可導(dǎo)致氣道漏氣，使口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道。

蘇州九龍第十二頁，共19頁。吸痰護理根據(jù)新生兒需要適時吸痰，減少吸痰次數(shù)，從而減少了對新生兒的機械性刺激，吸痰時嚴(yán)格無菌操作。吸痰時遵循先氣管后口腔的原則，吸引管的外徑與氣管內(nèi)徑比小于1/2，痰液位置淺時由上向下吸引，痰液位置深時從下向上邊旋轉(zhuǎn)上提邊吸引，動作輕柔。提倡一次性吸引，每次吸痰時間≤10s,吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征。蘇州九龍第十三頁，共19頁。

呼吸道濕化的護理人工氣道繞過了上呼吸道，喪失了對吸入氣體的加溫加濕功能，影響?zhàn)ひ?纖毛的清除能力，同時呼吸機的治療使氣道干燥，易形成痰痂導(dǎo)致氣道阻塞，加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。因此，臨床采用濕化罐加溫濕化，也可通過濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可將出氣體中的水分和熱量收集并保留下來，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w，使氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕艿辣旧肀３指稍?，避免冷凝水倒流造成污染，同時對細(xì)菌有一定的過濾作用，降低了管道被細(xì)菌污染的機會。蘇州九龍第十四頁，共19頁?？谇蛔o理經(jīng)口氣管插管新生口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài),容易造成口腔黏膜干燥同時口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖導(dǎo)致口腔炎癥、糜爛和潰瘍的發(fā)生，工作中更應(yīng)做好氣管插管新生兒的口腔護理，可用無菌棉簽無菌生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水(亦有報道建議用3％雙氧水、0.02％醋酸洗必泰、0.5％氯維銅碘)進行擦拭，≥3次／d(齊魯護理雜志2008年第14卷第9期)，每日可用石蠟油或食用香油涂抹口唇保護口唇粘膜。第十五頁，共19頁。體位護理平臥位，是引起VAP的高危因素，根據(jù)新生兒解剖特點，賁門發(fā)育不完全，平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量內(nèi)容物時則更易發(fā)生。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生，可將床頭抬高30度～40度。蘇州九龍第十六頁，共19頁?？s短插管時間

通氣時間越長，發(fā)生VAP的危險性越高。不同天數(shù)的細(xì)菌陽性率比較，差異有極顯著性，說明細(xì)菌陽性率隨著通氣天數(shù)的增加而增加。因此，應(yīng)積極治療原發(fā)病，盡量縮短機械通氣的時間。蘇州九龍第十七頁，共19頁。

增強免疫力加強營養(yǎng)及支持療法保證足夠的熱量，對早產(chǎn)兒及重癥感染者酌情使用丙種球蛋白、白蛋白及血漿，以提高機體抵抗能力。研究發(fā)現(xiàn)對重癥VAP（上機時間全部>1周）加用