非ST段抬高急性冠脈綜合征的抗凝治療心血管內科吳向軍精選課件急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：

是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，引起冠脈內血栓形成為基礎病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合癥。

ACS分類ST段抬高的ACS

絕大部分發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)非ST段抬高的ACS

包括無ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)精選課件ACS的臨床分型ACSST段持續(xù)抬高的ACS無非ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍STEMINSTEMI

UAcTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB≥正常上限的2倍精選課件NSTE-ACS院內死亡率/1年死亡率p<0.01p<0.01GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.精選課件STEMI與NSTEMI同樣危險

-院內死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.精選課件動脈粥樣硬化和血栓形成:具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作年齡增長}ACS精選課件動脈粥樣硬化斑塊的解剖結構LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.–T－淋巴細胞

–

巨噬細胞 泡沫細胞(組織因子+)

–“激活的”內膜平滑肌細胞

（HLD－DR+)纖維帽內膜脂質核心血管腔中層

–正常中層平滑肌細胞精選課件ACS的主要發(fā)病機理動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成炎癥細胞少量平滑肌細胞激活的巨噬細胞血栓精選課件動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成臨床事件斑塊破裂血栓形成精選課件NST-ACS防治措施解決血管腔問題

—

恢復正常管腔—RS☆

改善心肌供血☆提高生活質量外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內皮功能解決血管壁問題

—

延緩斑塊形成

—

穩(wěn)定易損斑塊

—

減少血栓形成☆

減少急性心臟事件精選課件非ST段抬高ACS的治療策略

抗血小板治療抗凝治療抗缺血治療調脂治療血運重建治療

－－－介入治療與冠脈搭橋精選課件非ST段抬高ACS的抗血栓治療策略以抗血小板治療、抗凝為主，維持心肌氧供需平衡，緩解癥狀。

抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治療為主精選課件非NSTE-ACS

的治療策略（抗栓不溶栓）溶栓藥物為纖維蛋白溶解藥，適用于STEMI，以開通完全閉塞的富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纖維蛋白性血栓，以血小板聚集為主，被成為‘白血栓’或‘灰血栓’。溶栓藥可進一步激活血小板和凝血酶，促進血栓再形成，可能促使‘白血栓’惡化為完全閉塞的‘紅血栓’，增加STEMI的危險。溶栓藥物可能并發(fā)大出血等并發(fā)癥。精選課件UA/NSTEMI抗凝血酶治療普通肝素：在口服阿匹林基礎上早期使用靜脈肝素，可以降低UA／NSTEMI患者的AMI與心肌缺血發(fā)生率。低分子量肝素：其抗因子Xa的作用為普通肝素的2~4倍，優(yōu)點為血漿半衰期長、生物利用度高、無需監(jiān)測aPTT等。直接凝血酶抑制劑：bivalirudin（比伐盧定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。選擇性Хa因子抑制劑：fondaparinux（磺達肝癸鈉）－－－戊聚糖化合物凝血酶是使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關鍵環(huán)節(jié)，故抑制凝血酶很重要。精選課件凝血系統(tǒng)的激活LMWHUFHKey內源性凝血途徑外源性凝血途徑受損組織釋放組織因子TF+VIICa2+

Xa

V,Ca2+PF3凝血酶原(II)

凝血酶(IIa) 纖維蛋白原 纖維蛋白

血栓共同通路表面損傷XIIXIIXVIIICa2+PF3XX精選課件普通肝素的局限性由于與血漿蛋白的結合和通過網狀內皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差(除大劑量)不能抑制結合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應差有天然抑制劑(PF4)需aPTT監(jiān)測療效反跳，停藥后缺血事件增加易出現(xiàn)血小板減少癥精選課件低分子肝素與普通肝素低分子肝素2:1-4:1長固定高無需低小抗Xa:IIa活性比值血漿半衰期清除率生物利用度需aPTT監(jiān)測對PF4的敏感性對血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998精選課件不同低分子肝素的抗Xa/IIa比值差別1.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4

Anti-Xa Anti-Iia 比率

(IU/mg干質) (IU/mg干質)Enoxaparin1 依諾肝素 102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Reviparin2 瑞肝素

127 36 3.5Dalteparin1 達肝素

167.2 64.2 2.4Certoparin1 舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1 亭扎肝素

99.6 53.7 1.9UFH3

普通肝素

193 193 1.0

精選課件指南更新的內容和依據(jù)之一

----抗凝治療選擇更明確2013ACC/AHA指南抗凝治療推薦在低分子肝素類中，明確指出使用依諾肝素；依諾肝素是唯一被推薦使用的LMWH(IA)；指南更新依據(jù)多項依諾肝素研究充分肯定了磺達肝癸鈉（保守治療有出血風險者，優(yōu)先選用I-B）采用保守治療者，與UFH相比，優(yōu)先用依諾肝素或磺達肝癸鈉，除非在24內行CABG（IIa–B）。介入治療精選課件ACC/AHA2013UA/NSTEMI指南更新

抗凝治療保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA磺達肝癸鈉IBIB比伐盧定IB指南中依諾肝素成為LMWH的惟一推薦且治療推薦為Ia級，明確指出對于低?；颊叩目鼓委煹耐扑]更傾向于依諾肝素（Ia）或磺達肝癸鈉（Ib）而非UFH。精選課件ESC2013

NSTE-ACS指南抗凝治療推薦（1）所有患者均應在抗血小板治療基礎上接受抗凝治療（I-A）推薦的抗凝藥物：UFH、LMWH、磺達肝癸鈉和比伐盧定，具體選用根據(jù)最初的治療策略(緊急介入，早期介入，或保守治療)(I-B)

緊急介入治療策略時，推薦立即給以UFH(I-C），依諾肝

素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)精選課件ESC2013

NSTE-ACS指南抗凝治療推薦（2）在非緊急情況下，采用早期介入或保守治療尚未確定時：推薦應用磺達肝癸鈉，因其療效/安全比更為優(yōu)越(I-A)；依諾肝素因其療效/安全比不如磺達肝癸鈉，只推薦其用于出血風險較低者(IIa-B)；UFH和其他LMWH的療效/安全性與磺達肝癸鈉相比尚不確定，故不推薦在磺達肝癸鈉前使用(IIa-B)。在PCI術中，應繼續(xù)應用起始使用的抗凝藥物，無論是UFH（I-C）、依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)；若是磺達肝癸鈉，應追加UFH?？鼓委熢诮槿胫委熀?4h停止；保守治療中磺達肝癸鈉、依諾肝素或其他LMWH可維持到出院時(I-B)。精選課件2013ESCandACC/AHAUA/NSTEMI

治療指南保守策略中的抗凝治療ESCACC/AHA普通肝素ICIA依諾肝素IIa-BIA戊聚糖鈉

IAIB低分子肝素的推薦僅列出依諾肝素.精選課件ESSENCE研究：依諾肝素的安全性與普通肝素相當，不增加大出血風險，輕度出血主要由于注射部位瘀斑引起。出血

大出血

107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血

110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) NS

出血性

1(0.1%) 0 NS

非出血性

6(0.4%) 7(0.4%) NSTIA 8(0.5%) 1(0.1%) NS血小板減少 56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

UFHEnoxaparin Pvalue (n=1529) (n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed2013;337:447-52UFH,unfractionatedheparinNS,non-significant精選課件指南更新的內容和依據(jù)之三

----抗凝藥物不宜交叉ACC/AHA指南對于抗凝交叉的建議從PCI前到整個PCI治療過程中應維持一致的抗凝用藥ESCGuidelines2013的建議在PCI術中，應繼續(xù)應用起始使用的抗凝藥物，無論是UFH（I-C）、依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)；

指南更新依據(jù)：SYNERGY研究精選課件SYNERGY研究表明：

高危病人持續(xù)使用依諾肝素的預后良好一開始就使用依諾肝素的病人有著好的預后持續(xù)使用依諾肝素的病人有著好的預后不交替使用抗凝藥物(包括在導管室)的病人有著好的預后交替使用抗凝藥物增加出血精選課件抗凝藥物使用劑量推薦抗凝藥物初始藥物治療

PCI期間接受初始藥物治療患者未接受初始藥物治療患者依諾肝素可給予30mg負荷劑量靜脈注射維持劑量：每12小時1mg/kg

如肌酐清除率小于30ml/min,

24小時給藥量為1mg/kg,并可延長給藥間隔。最后一次給藥不足8小時：無須再次給藥最后一次給藥超過8小時0.3mg/kg，靜脈注射0.5-0.75mg/kg，靜脈注射普通肝素負荷劑量60U/kg（最大量4000U）靜脈推注計劃靜脈注射GPIIb/IIIa的患者：目標ACT200s

不靜脈給GPIIb/IIIa的患者：目標ACT250~300（HemoTec）；300~350s（Hemochron檢測）計劃靜脈注射GPIIb/IIIa的患者：60~70U/kg

不靜脈給GPIIb/IIIa的患者：100~140U/kg磺達肝癸鈉每日2.5mg皮下給藥，肌酐清除率小于30ml/min禁用50-60U/kgUFH靜脈注射（按OASIS-5研究推薦）50-60U/kgUFH靜脈注射（按OASIS-5研究推薦）比伐盧定按0.1mg/kg劑量靜脈注射，0.25mg/kg/h靜脈給藥0.5mg/kg靜脈注射，按1.75mg/kg/h增量給藥0.75mg/kg靜脈注射，按1.75mg/kg/h增量給藥精選課件STEMI作為再灌注治療的輔助抗凝治療

2013年ACC/AHASTEMI指南①普通肝素