腫瘤生物標(biāo)志物能解答的問題Isitlikelytodevelopthiscancer？Whattypeofcancerisit？Isthistheoptimaldrugformycancer？What‘stheoptimaldoseformybody？Willthecancerreturn？PrognosticDiagnosticPredictivePharmacodynamicsRecurrence第一頁，共81頁。乳腺癌個體化治療中的常見生物標(biāo)志物檢測1.NEnglJMed.2004Dec30;351(27):2817-26;2.NatMed.2011Mar;17(3):304-12;NatureMedicinePages:304–312Yearpublished:(2011)DOI:NatureMedicinePages:304–312Yearpublished:(2011)DOI:DNARNAProteinHER2ISHBRCA1/BRCAR2Mutations21-geneSignature(OncotypeDx)1ERPgRHER2Ki-67Ahypotheticalsituationispresentedinwhichcancertherapyisadaptedtocountertheemergenceofdrugresistance.2第二頁，共81頁。WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類

三、胃腫瘤上皮性腫瘤癌腺癌……………………8140/3乳頭狀腺癌…………8260/3管狀腺癌……………8211/3黏液腺癌……………8480/3低粘附性癌(包括印戒細(xì)胞癌和其他亞型)……8490/3混合性腺癌…………8255/3腺鱗癌…………………8560/3伴有淋巴間質(zhì)的癌(髓樣癌)………8512/3肝樣腺癌………………8576/3鱗狀細(xì)胞癌……………8070/3未分化癌………………8020/3第三頁，共81頁。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)NETG1(類癌)……8240/3NETG2…………8249/3神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)…………………8246/3大細(xì)胞NEC………8013/3小細(xì)胞NEC………8041/3混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌………………8244/3EC細(xì)胞，5-羥色胺生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤……………8241/3胃泌素生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(胃泌素瘤)…………8153/3第四頁，共81頁。分類目錄中惡性上皮性腫瘤(癌)項下有如下變動：分為腺癌、腺鱗癌、癌伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)(髓樣癌)、肝樣腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌6大亞型。腺癌不再強(qiáng)調(diào)分為腸型和彌漫型，僅在其它分型小節(jié)中提及Lauren分型，而把乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌(包括印戒細(xì)胞癌和其它類型)和混合性腺癌列為腺癌下的5個變型。第五頁，共81頁。2000年版分類中的印戒細(xì)胞癌，新版分類中改為低黏附性癌，即指呈孤立分布或小簇狀分布的低分化癌，包括原來的印戒細(xì)胞癌、類似于組織細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的癌、具有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)的癌以及具有不規(guī)則奇異性核的癌，上述幾種成分可相互混合，也可幾乎不出現(xiàn)印戒樣細(xì)胞，同時又新增了絨癌、癌肉瘤、壁細(xì)胞癌、惡性橫紋肌樣腫瘤、黏液表皮樣癌、潘氏細(xì)胞癌、內(nèi)胚竇瘤、胚胎性癌以及嗜酸細(xì)胞腺癌等一些罕見的組織學(xué)類型第六頁，共81頁。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在新分類中此腫瘤被單獨列出，分為5個類型，其中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)又分為1級(NETG1即類癌)和2級(NETG2)，神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)又分為大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺癌—神經(jīng)內(nèi)分泌癌和產(chǎn)生特異激素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(EC細(xì)胞生成5-HT的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，生成胃泌素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胃泌素瘤)第七頁，共81頁。內(nèi)容胃癌診斷相關(guān)標(biāo)記物靶向治療及化療療效預(yù)測相關(guān)標(biāo)記物胃癌預(yù)后及精細(xì)化病理報告相關(guān)標(biāo)記物第八頁，共81頁。一.胃癌診斷相關(guān)標(biāo)記物9第九頁，共81頁。

1、少見類型胃癌鑒別診斷

及其相關(guān)標(biāo)記物第十頁，共81頁。第十一頁，共81頁。第十二頁，共81頁。第十三頁，共81頁。上皮細(xì)胞EBER+第十四頁，共81頁。您的診斷？第十五頁，共81頁。1.1胃癌伴淋巴樣間質(zhì)

gastriccarcinomaswithlymphoidstroma，GCLs比例：8%。別名：淋巴上皮瘤樣癌，髓樣癌。>80%與EBV感染有關(guān)，男性患者*、近端胃或殘胃多見。其余與MSI有關(guān)（遠(yuǎn)端胃癌、老年患者多見）。腫瘤細(xì)胞示推擠性邊緣，多呈不規(guī)則片狀分布，合胞體狀和多角形細(xì)胞伴大量淋巴細(xì)胞浸潤，有時可見淋巴濾泡，偶見肉芽腫和破骨樣巨細(xì)胞。淋巴細(xì)胞以CD8+的T細(xì)胞為主，進(jìn)展期可出現(xiàn)較多B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞*。該亞型胃癌預(yù)后比普通腺癌較好*，復(fù)發(fā)率低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，5年存活率77%。*JSurgOncol.

2013Apr;107(5):523-8.**PatholInt.

2010Aug;60(8):551-8.第十六頁，共81頁。建議鑒別診斷標(biāo)記物：

EBERCKpan，CEA，EMA，CD3,CD4,CD8,CD2017第十七頁，共81頁。第十八頁，共81頁。第十九頁，共81頁。IHC:Heppar-1第二十頁，共81頁。IHC：AFP第二十一頁，共81頁。IHC：CK19，CDX-2，GPC3，GS第二十二頁，共81頁。您的診斷？第二十三頁，共81頁。1.2肝樣腺癌

hepatoidadenocarcinoma(HAC)

比例：1.3%-15%，中國6.63%（317/4779）*。形態(tài)學(xué)：腫瘤由兩種成分（肝樣分化區(qū)＋普通腺癌區(qū)）組成，之間可見移行，肝樣分化區(qū)癌細(xì)大、多角形，胞質(zhì)豐富嗜酸，核大而不規(guī)則，居中，核仁明顯，間質(zhì)富于血竇，類似HCC肝樣分化區(qū)癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)或胞外可見膽汁或PAS/PAS-D染色陽性嗜伊紅玻璃樣小球目前多數(shù)觀點認(rèn)為，并非所有HAC中的AFP均為陽性，診斷HAC必須見到類似HCC組織學(xué)特征的肝樣分化區(qū)。對于那些AFP陽性、組織學(xué)無肝樣分化區(qū)的胃癌歸為產(chǎn)生AFP的胃癌主要與HCC鑒別。WorldJSurgOncol.

2013Oct1;11:246.第二十四頁，共81頁。建議鑒別診斷免疫標(biāo)記物第二十五頁，共81頁。第二十六頁，共81頁。IHC:CK5/6第二十七頁，共81頁。IHC:P63第二十八頁，共81頁。您的診斷？第二十九頁，共81頁。1.3腺鱗癌

Adenosquamouscarcinoma占所有胃癌的比例：0.5%。每種成分要求比例>25%；該類型癌常與深部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和患者較差預(yù)后有關(guān)。建議免疫標(biāo)記物：CK5/6（或加做34βE12、P63、P40）和CK8/18，CK7等。第三十頁，共81頁。第三十一頁，共81頁。IHC:Syn第三十二頁，共81頁。第三十三頁，共81頁。IHC：CgA第三十四頁，共81頁。IHC：CD56第三十五頁，共81頁。IHC:Ki-67第三十六頁，共81頁。您的診斷？第三十七頁，共81頁。1.5神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大或小細(xì)胞）

LARGE/SMALLCELLCARCINOMA少見。診斷時常為進(jìn)展期，預(yù)后非常差，常在1年內(nèi)死亡。形態(tài)學(xué)非常類似肺大或小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。建議免疫標(biāo)記物：Syn，CgA，CD56，Ki-67，TTF-1，Ckpan，LCA。第三十八頁，共81頁。1.6癌肉瘤

carcinosarcoma少見，預(yù)后差。多表現(xiàn)為大息肉樣腫物。比例不一的腺癌樣和肉瘤樣成份，肉瘤樣成份如骨肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤等。有時也可見腺鱗癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成份。建議免疫標(biāo)記物：Ckpan（上皮），CK8/18（上皮），CDX-2（上皮），Vimentin（間葉+），S100（軟骨樣分化），Des（肌源性分化），SMA（平滑肌分化），Myogenin和MyoD1（橫紋肌分化）等。第三十九頁，共81頁。2轉(zhuǎn)移癌不常見，病變多表現(xiàn)為大潰瘍（39%，類似原發(fā)癌）、黏膜下腫塊（51%）或無癥狀，胃鏡下多為孤立性病變，常累及近端胃和胃體。最常見起始部位肺（CK7+,CK20-,TTF-1+/-,NapsinA+/-）乳腺（GCDFP-15+、MammaglobinMammaglobin+，ER+,PR+,CK7+,DAS-1+,CDX2-,MUC2-,MUC5AC-,MUC6-）轉(zhuǎn)移性黑色素瘤（CK-,S-100+,HMB45+,MelanA+）第四十頁，共81頁。二.胃癌治療相關(guān)免疫標(biāo)記物411.靶向治療相關(guān)：HER2，c-met,EGFR(HER1)2.化療療效相關(guān)：第四十一頁，共81頁。1.1HER2與胃癌

HER2蛋白是一種跨膜酪氨酸激酶受體，屬于EGFR家族尚未發(fā)現(xiàn)與HER2直接結(jié)合的配體，HER2通過與其他EGRF受體結(jié)合成異二聚體發(fā)揮作用HER2表達(dá)與部分重要的臨床病理特征相關(guān)腫瘤侵犯深度、受累淋巴結(jié)、腸型胃癌和腫瘤分期HER2是靶向治療的預(yù)測因素，即HER2陽性的患者才適應(yīng)靶向治療IHC檢測HER2陽性率為6.8%~34.0%；FISH陽性率為7.1%~42.6%；而顯色原位雜交（CISH）陽性率為12.2%~24.0%第四十二頁，共81頁。各地區(qū)HER2陽性率比較LourdesGomez,etal,2012ASCO,GeneralPosterSession,#4089HER-EAGLEStudyinChina,November2013|Volume8|Issue11|e80290Bangetal;Abstract4556,ASCO2009第四十三頁，共81頁。標(biāo)本類型與HER2陽性率第四十四頁，共81頁。腫瘤部位與HER2陽性率第四十五頁，共81頁。Lauren分型與HER2陽性率%腸型胃癌的HER2陽性率較彌漫型和混合型高第四十六頁，共81頁。ToGA試驗證實人源化抗人類表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactor

receptor-2,HER2)單克隆抗體曲妥珠單抗能夠有效延長HER2陽性胃癌、胃食管連接部腺癌患者的生存期，并將曲妥珠單抗聯(lián)合化療作為胃癌、胃食管連接部腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。因此，

精準(zhǔn)的篩選HER2陽性的胃癌患者至關(guān)重要。（ToGA試驗是一項國際多中心隨機(jī)對照Ⅲ期臨床研究）第四十七頁，共81頁。《比較曲妥珠單抗聯(lián)合化療與單純化療在HER2陽性晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌患者中的應(yīng)用（ToGA）：一項Ⅲ期、開放式、隨機(jī)對照研究》Lancet2010;367:687-97(影響因子：38.28）ToGA試驗是第一個使晚期胃癌患者生活質(zhì)量提高，且生存期超過1年的臨床試驗，體現(xiàn)了個體化治療的優(yōu)勢，在胃癌靶向治療中具有里程碑意義第四十八頁，共81頁。何時進(jìn)行胃癌的HER2檢測？所有的胃或胃食管結(jié)合部癌患者初次診斷都應(yīng)明確腫瘤的HER2狀態(tài)第四十九頁，共81頁。HER2陽性定義：HER2陽性腫瘤是IHC3+或IHC2+/FISH+(HER2:CEP17比≥2)根據(jù)腫瘤染色面積與細(xì)胞膜染色強(qiáng)度，IHC的評分體系為0-3+分IHC0IHC1+IHC2+IHC3+腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞正常細(xì)胞染色體的著絲粒探針HER2基因通過IHC評估的HER2蛋白通過FISH檢測的HER2基因擴(kuò)增HercepTest?PI.3rded.第五十頁，共81頁。HER2蛋白表達(dá)和基因擴(kuò)增不一致第五十一頁，共81頁。52第五十二頁，共81頁。53第五十三頁，共81頁。診斷印戒細(xì)胞癌（Lauren分型：彌漫型；WHO2010：poorlycohesivetype,)Her2Status:contradictoryIHCfocal3+(ca.1%)negativeSISHRatio10.5(ca.200Cells)positive第五十四頁，共81頁。原因有以下幾點:(1)組織固定處理、抗體批次不同及觀察者之間的判讀差異(2)胃癌HER2表達(dá)的高度異質(zhì)性（5%-30%），選擇組織切片不同、觀察的腫瘤區(qū)域不同(3)17號染色體多倍體(4)HER2點突變，這種病例少見第五十五頁，共81頁。0FISH/SISH*+–Eligiblefortrastuzumab+1+3IHCPatienttumoursample+2*cutoffforFISH,SISH=HER2:CEP17ratio≥2retest推薦的胃癌HER2檢測流程56第五十六頁，共81頁。1.2cMET過表達(dá)與胃癌MET：原癌基因，位于7q31編碼一種跨膜酪氨酸激酶受體，與肝細(xì)胞生長因子(HGF)具有高親和力MET自磷酸化可激活多個信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)，導(dǎo)致癌細(xì)胞增殖、血管新生、侵襲和轉(zhuǎn)移胃癌中MET過表達(dá)率：18%-68%METMET陽性腫瘤常伴有漿膜侵犯和其他不利的特征cMET過表達(dá)與晚期疾病和預(yù)后不良顯著相關(guān)PietrantonioF,etal.AnticancerRes2013;33:1257-66.第五十七頁，共81頁。MET擴(kuò)增與胃癌術(shù)后生存不佳相關(guān)482例行根治性手術(shù)的胃癌患者的組織標(biāo)本MET擴(kuò)增*的患者比例：21.2%術(shù)后生存不佳與MET擴(kuò)增相關(guān)*拷貝數(shù)>4.0LeeJ,etal.OncolRep2011;25:1517-24.OS

040801201600.00.81.0P=.0134時間(月)040801201600.00.81.0P=.0409時間(月)MET基因(-)/c-MET活化(-)MET基因(+)/c-MET活化(+)MET擴(kuò)增(-)MET擴(kuò)增(+)50.0%59.1%OS

53.8%75.9%第五十八頁，共81頁。MET擴(kuò)增和cMET蛋白活化可預(yù)測：

胃癌患者生存不佳多變量分析顯示，MET擴(kuò)增和cMET蛋白活化可預(yù)測胃癌患者生存不佳LeeJ,etal.OncolRep2011;25:1517-24.第五十九頁，共81頁。C-met60第六十頁，共81頁。MET/HGF抑制劑臨床研究進(jìn)展第六十一頁，共81頁。二.胃癌治療相關(guān)免疫標(biāo)記物621.靶向治療相關(guān)：

2.化療療效相關(guān)：TS，TP，ERCC1，β-tubulinIII第六十二頁，共81頁。目前胃癌常用化療藥物氟脲嘧啶類：5-FU,capecitabine,S-1紫杉醇類：紫杉醇、多西紫杉醇鉑類：DDP、OXA（oxaliplatin）拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑：Irinotecan(CPT-11)蒽環(huán)類：EPI第六十三頁，共81頁。氟脲嘧啶類與TS胸苷酸合成酶(thymidylatesynthase,TS)TS是5-FU發(fā)揮細(xì)胞毒作用的主要靶酶,5-FU的代謝產(chǎn)物dUMP與TS結(jié)合形成復(fù)合物,干擾dUMP與TS結(jié)合,由此抑制胸腺嘧啶合成,造成細(xì)胞周期阻滯,并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡.第六十四頁，共81頁。胸苷酸合成酶（TS）表達(dá)與Lauren分型有一定相關(guān)性。

IchikawaW等報道TS在腸型胃癌表達(dá)高于彌漫型胃癌，而TS高表達(dá)與以5-FU為主化療敏感性下降有關(guān)，TS低表達(dá)患者的5年生存率和對含5-FU化療方案的效果要優(yōu)于TS高表達(dá)者.IchikawaWetal.IntJCancer.2006第六十五頁，共81頁。66TS第六十六頁，共81頁。鉑類與ERCC1ERCC1（核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1）是第一個被發(fā)現(xiàn)的人類DNA損傷修復(fù)基因，位于19號染色體長臂，其編碼產(chǎn)物是高度保守的單鏈DNA核酸內(nèi)切酶，參與DNA鏈的切割和損傷識別。第六十七頁，共81頁。已證實ERCC1參與鉑類化療耐藥發(fā)生，其表達(dá)水平與多種腫瘤鉑類化療療效和生存期呈負(fù)相關(guān)，即表達(dá)水平低的患者對鉑類藥物敏感，反之表達(dá)水平高的患者表現(xiàn)耐藥。一項2期臨床試驗結(jié)果表明免疫組化聯(lián)合檢測ERCC1預(yù)測鉑類耐藥的準(zhǔn)確度達(dá)82.5%Hirakawaetal.CancerChemotherPharmacol.2013第六十八頁，共81頁。69ERCC1第六十九頁，共81頁。紫杉類與β-微管蛋白III紫杉醇類藥物能促進(jìn)微管的聚合，抑制微管解聚，使細(xì)胞的有絲分裂停止，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡Panda等對表達(dá)不同β微管蛋白亞型的細(xì)胞進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)β-tubulinIII高表達(dá)的細(xì)胞，其微管蛋白的動力學(xué)活性最高，以至于在紫杉醇作用的情況下，微管蛋白仍有足夠的動力完成細(xì)胞的有絲分裂，從而在β-tubulinIII高表達(dá)的細(xì)胞中表現(xiàn)出對紫杉醇的耐受。Pandaetal.JMedChem.2011第七十頁，共81頁。Urano等研究表明，β-tubulinIII在36.4%

的胃癌患者中表達(dá)陽性，并且β-tubulinIII表達(dá)水平與紫杉醇療效及患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。TP高表達(dá)和β-tubulinIII低表達(dá)的胃癌患者對卡培他濱聯(lián)合紫杉醇療效明顯提高，可以達(dá)到80%以上，OS也明顯延長。Uranoetal.IntJOncol.2006LuM,GaoJ,WangXC,ShenL.ChinJCancerRes.2011第七十一頁，共81頁。72β-tubulin第七十二頁，共81頁。三.預(yù)后相關(guān)標(biāo)記物及其他73第七十三頁，共81頁。1.精細(xì)化病理報告所需診斷標(biāo)記物明確浸潤深度或懷疑切端/吻合圈+：CKpan疑有脈管癌栓：CD31和D2-40疑有神經(jīng)侵犯：S100、CD56、NF等疑有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移：CKpan注：尤其是當(dāng)組織學(xué)類型為低黏附性癌時。第七十四頁，共81頁。2、預(yù)后相關(guān)細(xì)胞周期調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白：P53/P21/P27細(xì)胞增殖：Ki-67，P