病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評比點(diǎn)評

安陽地區(qū)醫(yī)院2010.7.13精選課件病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值精選課件病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的精選課件病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

精選課件病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)精選課件病歷的法律價(jià)值對病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識精選課件病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對第三者的證據(jù)精選課件病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問題會變得越來越重要精選課件病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。精選課件變革時(shí)代對病歷書寫的影響精選課件（一）管理變革醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考核的關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化精選課件（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》對病歷提出新要求精選課件（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實(shí)技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定精選課件新法律時(shí)代病歷重要性凸顯精選課件侵權(quán)責(zé)任法確定“過錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定精選課件特殊情況下的過錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。精選課件注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過錯(cuò)”的情形推定過錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)其中每一條都會成為將來醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)精選課件關(guān)于打印病歷的警示打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！打印病歷要手寫簽名“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（33）精選課件真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問題精選課件病歷書寫引發(fā)的法律問題精選課件1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造

案例1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。

精選課件后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償2~3萬元）精選課件警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大精選課件2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，某醫(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。 【問】小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？精選課件后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大精選課件警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對病歷的不嚴(yán)肅對待付出沉痛代價(jià)精選課件3、病歷的隨意“整理”

案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對？ 【問】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——還是災(zāi)難性的法律文書精選課件后果被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力精選課件警示一切源于對病歷法律意義的無知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書優(yōu)秀病歷要重新定義——優(yōu)秀病歷不是修改出來的精選課件4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”

案例4：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。 提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運(yùn)精選課件后果病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點(diǎn)一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會誤解對醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失精選課件警示細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對手的角度思考問題精選課件5、病歷內(nèi)容的自相矛盾

案例5：在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施。患方律師質(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。

精選課件后果自相矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動精選課件警示病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對記錄事項(xiàng)醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn)精選課件《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示精選課件一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”精選課件一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長間隔由5天改為3天 （遲延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）精選課件新增內(nèi)容要求對《急診留觀記錄》做出明確要求（15）

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。

《病危（重）通知書》成為必須要求（16，27）增加《有創(chuàng)診療操作記錄》（22-9）精選課件新增內(nèi)容要求增加《手術(shù)安全核查記錄》（22-16）在《疑難病歷討論記錄》、《術(shù)前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（22-4，12，22）精選課件減少的內(nèi)容要求護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄沒有出現(xiàn)在要求中 馬部長：“把護(hù)士的時(shí)間還給病人” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率精選課件如何寫好病歷？

（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）精選課件1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值精選課件2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語精選課件3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)精選課件4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 精選課件如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）精選課件前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）精選課件1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）精選課件需上級醫(yī)師簽名的項(xiàng)目1.入院記錄2.上級醫(yī)師查房3.穿刺操作記錄4.交接班記錄5.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄6.階段小結(jié)7.術(shù)前小結(jié)8.術(shù)后記錄9.搶救記錄和死亡情況記錄10.出院記錄和死亡記錄精選課件2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了精選課件全國病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報(bào)；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。精選課件全國病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。

精選課件病歷書寫中常見的問題精選課件存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。精選課件病歷首頁1.填寫空項(xiàng)多：出生年月、現(xiàn)住址、確診日期、病理診斷、損傷中毒的外部因素、搶救

次、成功

次有病理報(bào)告，病理診斷卻填無2.地址不詳細(xì)3.出院診斷不確切：腰椎病、呼吸衰竭、腦梗塞、復(fù)合外傷精選課件入院記錄1.主訴：不精煉：不準(zhǔn)確：如腹痛一月、嘔吐一月忽略癥狀，用病名描述:如”發(fā)現(xiàn)高血壓病1年”精選課件入院記錄2.現(xiàn)病史：對主要癥狀體征描述不到位：如腹痛、嘔吐、咯血、腫物、發(fā)熱等伴隨疾病描述不規(guī)范：或混在現(xiàn)病史中一段描述，或?qū)懭爰韧罚徽_。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

精選課件發(fā)病以來一般情況內(nèi)容不完善發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

精選課件入院記錄再入院病歷：認(rèn)為只要在我院再次入院即為再入院

再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。精選課件入院記錄3.既往史：現(xiàn)病史已記載的仍需治療的其他伴隨疾病，不必再既往史中重復(fù)4.婚育史：仍有人在寫婚姻史、月經(jīng)及生育史

新規(guī)范要求，男患者只寫婚育史，女患者寫婚育史、月經(jīng)史子女?dāng)?shù)只寫在婚育史中，不再寫入家族史精選課件入院記錄5.體格檢查順序混亂：嚴(yán)格按順序記述，不可頭一句，腳一句描述錯(cuò)誤：如心前區(qū)未未聞及病理性雜音針對性差：應(yīng)有針對性具體記述與病史自相矛盾：有手術(shù)史卻無手術(shù)切口瘢痕，有肺葉切除史，卻雙肺語顫正常，聽診呼吸音清精選課件入院記錄6.?？魄闆r7.初步診斷：不全面、不完整遺漏既往已治愈疾病，一般不再列入診斷8.簽名：不及時(shí)字體潦草，要求正楷、清晰、可認(rèn)不符合三級查房制度如：主治醫(yī)師副主任醫(yī)師精選課件病程記錄1.首次病程記錄有的首程是主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的簡單拼接，內(nèi)容繁瑣而且不符合要求

首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

精選課件診斷依據(jù)過于簡單輕易放棄鑒別診斷

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。精選課件2.日常病程記錄格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確、不規(guī)范：濫用“可”，濫用縮寫，如慢扁