輸血不良反應(yīng)田兆嵩

輸血不良反應(yīng)一、概念在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。

原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。二、分類即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。按時間遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時后，甚至十幾天。免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。按免疫學非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素無關(guān)。三、發(fā)生率無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。

表2403次輸血反應(yīng)分析*

——————————————————————————————反應(yīng)類型反應(yīng)率（%）——————————————————————————————發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）心負荷過重0.7（3/403）

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*美國芝加哥醫(yī)療中心報告

表3各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

——————————————————————————————成分反應(yīng)率（%）——————————————————————————————全血1.06白細胞6.49濃縮紅細胞0.88洗滌或冰凍紅細胞0.47血小板0.40血漿0.44——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告

非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)一、病因1．致熱原：極其少見；2．細菌污染：極其少見；3．免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。白細胞多次輸入HLA不相合的血小板白細胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。

注意與輕癥溶血反應(yīng)和細菌污染血反應(yīng)鑒別。循環(huán)負荷過重短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。二、治療立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨榮堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶。過敏反應(yīng)一、病因

(一)1gA抗體和1gA同種異型抗體：1、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA———————→過敏性休克。2、IgA正常者：多次輸血→1gA同種異型抗體→嚴重過敏反應(yīng)。

(二)過敏體質(zhì)：患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應(yīng)。

(三)被動獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。遲發(fā)性溶血反應(yīng)一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應(yīng)”→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh－E、Kidd、Duffy等血型不合較多見。二、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃癥（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。三、預(yù)防1．詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血；3．短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗。輸血相關(guān)性急性肺損傷一、病因

獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補體→中性粒細胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。肺微血管栓塞一、病因血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標準輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。┒Y狀在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。

輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過的婦女；輸血后5～10天發(fā)病；一、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復合物，此復合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。TA-GVHD發(fā)生機理

A2A2

B8B8——————————

供者（HLA-A2、B8）A2A3A6A4B8B14B3B7—————————————受者1受者2

二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。二、需要輻照的血液全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應(yīng)證嚴重免疫損害受血者、造血干細胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。

輸血與免疫抑制1973年Opelz等首先報道：輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。多數(shù)研究表明：

反復多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）提高移植器官存活率促使腫瘤復發(fā)術(shù)后感染

IL-2：主要由TH產(chǎn)生，功能：①參與B細胞的激活和增殖②Tc的產(chǎn)生③增強NK細胞的活性PGE2：功能：①減少巨噬細胞Ⅱ類抗原的表達和抗原提呈功能；②抑制IL-2的產(chǎn)生；③降低靶細胞對IL-2的應(yīng)答。

輸血后

淋巴細胞單核細胞IL-2↓PGE2↑B細胞激活和增殖障礙IL-2↓抗體↓，NK細胞活性↓靶細胞對其應(yīng)答

免疫抑制

減少排斥反應(yīng)腫瘤復發(fā)率提高移植物的存活率術(shù)后感染率提高

⑵特異性免疫抑制①輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生：這種抗體可通過激活抑制性細胞或封閉淋巴細胞上的抗原特異性受體，從而影響機體的免疫功能。

②抗獨特型抗體介導：

輸血后機體可能產(chǎn)生抗獨特型抗體，此類抗體可與T細胞受體結(jié)合，阻斷T細胞對移植物抗原的識別；又可激活TS細胞，從而抑制TH與TC細胞的增殖反應(yīng)。

還有一些學者認為：

輸血使機體單核-巨噬細胞系統(tǒng)的功能負荷過重，鐵鹽可導致大部分免疫功能改變。

一次輸血：一過性。多次反復：累積作用，長期持續(xù)存在。

輸血對血液腫瘤免疫功能的影響過去報道較少。Freigerg等對兒童急性淋巴細胞白血病研究中發(fā)現(xiàn)：輸血量與治療失敗率、長期無病生存率密切相關(guān)；

輸血量>7U者，無病生存率明顯降低。另一資料報道：輸血降低腫瘤病人的存活率。輸血量的中位數(shù)為2U，其中很多病人只接受了1U的血液。

國內(nèi)一項實驗也研究了輸血對結(jié)腸癌病人術(shù)后免疫功能的影響，結(jié)果顯示輸血對T淋巴細胞免疫系統(tǒng)和紅細胞免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用，提示輸血可能增加病人術(shù)后腫瘤的復發(fā)。Tartter等用多因素方差分析方法分析了直腸癌病人的輸血和術(shù)后感染率的關(guān)系,結(jié)果兩者顯著正相關(guān),并呈量效關(guān)系.一些實驗也證實：少量輸血無提高腫瘤復發(fā)的危險；但輸血量較大，則腫瘤復發(fā)和感染↑。這些結(jié)果提示：不必完全回避輸血，只需限制輸血次數(shù)和總輸血量。一項研究表明：輸1U全血增加腫瘤復發(fā)危險和輸4U（或更多濃縮紅細胞）的危險相當。輸全血可增加免疫抑制的危險，應(yīng)積極開展成分輸血。

有條件的情況下應(yīng)開展自身輸血。

細菌污染性輸血反應(yīng)污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細菌在2～6℃生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長，特別危險。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。一、病因㈠保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；㈡采血或成分制備中無菌操作不嚴格；㈢獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；㈣血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；㈤血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。二、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。三、診斷㈠取血袋剩余血直接涂片和找細菌（陰性不能排除）；㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃），二者細菌一致可確診。發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細菌污染血反應(yīng)）1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、指導血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序。臨床上常常忽略的是：1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測；2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。（二）血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當立即分析：1、復核用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄；2、復核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應(yīng)后采集的樣本）；3、復核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型；4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定；6、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標本和剩余血涂片檢查和細菌培養(yǎng)（分別在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。

檢測輸血反應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備并無特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標準，包括ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細胞（可用3～5個O型人紅細胞混合代替），抗體鑒定譜細胞（panelcells)。*ABO定型要采用抗-AB血清，要同時作反定型。

IgG凝集紅細胞示意圖