四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心病毒性肝炎血清學(xué)檢測結(jié)果的判斷及臨床意義穆仁懋精選課件肝炎的病因中毒性——酒精、藥物、化學(xué)、生物免疫性——自身免疫性肝病感染性——寄生蟲、原蟲、細(xì)菌、病毒1.自身免疫性肝炎2.原發(fā)性膽汁性肝硬化3.硬化性膽管炎精選課件巨細(xì)胞病毒(CMV)EB病毒(EBV)皰疹病毒(SHV)病毒性肝炎肝炎病毒(HV)精選課件肝炎病毒的類型甲肝戊肝丁肝丙肝乙肝急性肝炎重癥肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝纖維化精選課件病毒分離培養(yǎng)血清學(xué)檢測抗原、抗體病毒性肝炎的診斷精選課件直接從糞便查甲肝病毒顆粒（免疫吸附電鏡檢查）甲肝抗體—IgM（抗—HAVIgM）甲肝抗體—IgG（抗—HAVIgG）急性甲型肝炎病毒感染及甲肝的診斷精選課件HAV直徑27nm，腸道病毒屬單股線狀，只有一種血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)精選課件臨床用ELISA檢測血清抗-HVAIgM，于發(fā)病數(shù)日即可檢出，黃疸期達高峰，持續(xù)2-4月，檢測抗-HAVIgM作為早期診斷甲型肝炎的特異性指標(biāo)精選課件血清抗-HAVIgG出現(xiàn)于病程恢復(fù)期，較持久，甚至終身陽性，是獲得免疫力的標(biāo)志，一般用于流調(diào)。精選課件急性戊肝病毒感染及戊肝的診斷HEV呈球狀，基因組為單股正鏈RNA，用ELISA檢測戊肝患者血清抗-HEV，抗-HEVIgM和抗-HEVIgG在血清中基本上同步出現(xiàn)，抗抗-HEVIgM消失較早，抗-HEVIgG于9-12月后達低水平。精選課件丙肝病毒感染及丙肝的診斷抗HCV(無法確定現(xiàn)癥感染)HCV-RNA(定性、定量）精選課件HCV在受感染者的血清及肝組織內(nèi)數(shù)量少，用電鏡是看不到，HCV為黃病毒科丙型肝炎病毒屬，HCV直徑30-60nm球形顆粒，基因組為單股正鏈RNA精選課件HCV在血中濃度低，檢測不出HCVAg，檢測抗-HCV，無法確定現(xiàn)癥感染，且常出現(xiàn)假陽性，抗HCV為非保護性抗體精選課件PCR法檢測HCVRNA在血中檢出HCVRNA，表明血液中有HCV存在，是有傳染性的直接證據(jù)。HCV感染后4-8周，血中才能檢出抗HCV，HCV感染后1-2周即可從血中檢出HCVRNA精選課件丁肝病毒感染及丁肝的診斷HBsAg（重疊感染或合并感染）HD-Agor抗HDHDV-RNA精選課件HDV是一種缺陷RNA病毒，必須有HBV或其他嗜肝DNA病毒（WHV）的輔助才能復(fù)制表達抗原及引起肝損傷。HDV為桿狀病毒屬單股負(fù)鏈環(huán)狀RNA精選課件HDV可與HBV同時感染人體（合并感染），也可在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染。當(dāng)HBV感染結(jié)束時，HDV感染也隨之結(jié)束。精選課件用RIA或ELSA法可檢出血清中抗-HD，急性感染時抗-HDIgM首先出現(xiàn)，起病后30-40天才消失，繼而出現(xiàn)抗-HDIgG精選課件在慢性HDV感染時，可在血清中檢出高滴度抗-HD，當(dāng)HDV處于復(fù)制狀態(tài)時，可在肝細(xì)胞，血液及體液中檢出HDVRNA精選課件流行狀況乙型肝炎在美國100~125萬慢性患者大部分新感染者為20-39歲大約50%有急性癥狀大約5,000由于慢性肝炎死亡在中國HBsAg攜帶達10%（高發(fā)地區(qū)13%）2800萬乙肝患者每年新發(fā)病人23/10萬感染率50~80%,南方高于北方全球3.5億帶菌者,幾乎一半在中國HBV感染的地域分布**Note:ThemapofHBsAgprevalencegeneralizesavailabledata,patternsmayvarywithincountries.精選課件乙型肝炎的危害性WHO估計

2000年全球慢性HBV感染達4000萬 全球因乙肝死亡數(shù)100萬/年慢性HBV感染是引起肝硬化和肝細(xì)胞癌的最主要原因肝癌(HCC)在HBV感染者的發(fā)病率是正常人群的1000倍(江蘇啟東,廣西龍安)30~40%肝硬化病人的尸檢是HCC,而90%HCC的發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上我國每年有數(shù)百萬人死于肝硬化和HCC精選課件乙型肝炎病毒屬嗜肝病毒科，雙鏈DNA病毒，HBV感染者血清中存在三種形式的顆粒，①大球形顆粒，又名Dane顆粒，為完整的HBV顆粒，直徑42nm；②小球形顆粒，直徑22nm；③核狀顆粒，直徑22nm。乙肝病毒感染精選課件HBV基因結(jié)構(gòu)由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成，兩條鏈長度不等，長鏈（正鏈）、負(fù)鏈（短鏈）HBV基因組中有4個開放讀框（ORF）均位于長鏈。分別為S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)精選課件S基因區(qū)編碼前S1蛋白（preS1），前S2蛋白（preS2）及HBsAg精選課件C基因區(qū)，由前C基因和C基因組成，前C基因開始編碼的蛋白為HBeAg，前C基因核苷酸變異時，不能合成HBeAg，形成HBeAg陰性的前C區(qū)變異株。C基因開始編碼的蛋白為HBcAg，血中檢測不出游離的HBcAg精選課件P基因區(qū)是最長的ORF，編碼多種功能蛋白，包括HBVDNA多聚酶，逆轉(zhuǎn)錄酶，RNA酶H等精選課件X基因區(qū)，編碼X蛋白HBxAg。血清HBxAg也是HBV復(fù)制和傳染性標(biāo)志，可能激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)的原癌基因，促使肝細(xì)胞癌變精選課件HBV基因組易突變，S基因突變可引HBsAg亞型改變及HBsAg陰性，前C區(qū)突變可致HBeAg陰性，抗-Hbe陽性，C區(qū)突變致抗HBc陰性，P區(qū)突變可致HBV復(fù)制停止精選課件抗體Anti-HBcAnti-HBc-IgMAnti-HBeAnti-HBs肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)BilirubinAlbuminProthrombintime病毒標(biāo)志HBVDNAHBeAgHBsAg肝臟損害指標(biāo)ALTASTHepatitisB–

常用診斷指標(biāo)精選課件慢性乙肝攜帶者無血清學(xué)轉(zhuǎn)變圖精選課件慢性乙肝攜帶者后期出現(xiàn)血清學(xué)圖精選課件急性乙肝痊愈的血清指標(biāo)變化圖HBsAg第一個出現(xiàn)（1~3月）1~2月后，HBc-IgM出現(xiàn)，AST/ALT升高，黃疸出現(xiàn)，HBsAg和HBc-IgM并存隨病毒消除，HBsAb出現(xiàn)在少部分病人中，出現(xiàn)“CoreWindow”，只有HBc-IgM恢復(fù)期，HBsAb和HBcAb會長期存在精選課件乙肝病毒感染及乙肝的血清學(xué)診斷HBVmHBV-DNA的定性或定量精選課件HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb+大三陽雙抗原陽性HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb-病毒復(fù)制，具有傳染性精選課件HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+小三陽小二陽HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+一般說，病毒停止復(fù)制，不再具傳染性，但如為復(fù)制，查HBV-DNA定精選課件HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb-HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb+HBcAb+接種乙肝疫苗成功，或乙肝病毒感染恢復(fù)期，對乙肝已有免疫力。精選課件HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+既往感染單獨抗HBc陽性不是傳染性的指標(biāo)。HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+精選課件HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb-未感染乙肝，但為易感者。精選課件前S蛋白1.前S1病毒蛋白出現(xiàn)在急性HBV感染的最早期2.前S1病毒蛋白持續(xù)存在者將發(fā)展至慢性肝炎3.前S1病毒蛋白與HBVDNA，HBeAg高度相關(guān)4.在抗-Hbe陽性的HBV感染者中，檢出前S1蛋白，表明病毒的復(fù)制精選課件區(qū)分好：乙肝患者乙肝病毒攜帶者（無癥狀、肝功正常）精選課件乙肝病人病情發(fā)展的過程急性感染肝纖維化肝硬化慢性感染慢性肝炎反復(fù)炎癥活躍攜帶者患者重肝恢復(fù)失代償期原發(fā)性肝細(xì)胞癌精選課件乙肝兩對半定量檢測的臨床意義定量檢測的定義乙肝兩對半定量檢測是對兩對半的各項內(nèi)容進行定量和半定量測定，而有別于定性檢測的陽性或陰性報告

精選課件乙肝定量檢測的Cutoff值HBsAg(定量)>0.05HBsAb(定量)>10.0HBeAg(半定量)>1.0HBeAb(半定量)<1.01HBcAb(半定量)>1.0精選課件定量檢測的優(yōu)勢能動態(tài)檢測其變化，特別是療效，其靈敏度可達0.1ng/ml。（ELISA為2ng/ml）可檢出低濃度的感染者協(xié)助判定定性矛盾結(jié)果精選課件案例分析大三陽”與“小三陽”的問題郭××男30歲

一直為“小三陽”，突然查出“大三陽”即作HBVm定量復(fù)查：

HBsAg>250HBsAb0.51

HBeAg0.341HBeAb0.01

HBcAb15.31

精選課件案例分析肖××男32歲一直為“小二陽”，HBV-DNA定量106，用賀普丁治療后仍為“小二陽”，HBV-DNA定量＜103。因停藥問題查HBVm定量：

HBsAg>250HBsAb0.82

HBeAg0.698HBeAb0.72

HBcAb13.57精選課件案例分析王××男17歲一直為“大三陽”，用α-干擾素(600萬μimpd×6月),停藥7月,一直查僅HBeAb+HBcAb+。復(fù)查HBVm定量：

HBsAg0.06HBsAb1.52

HBeAg0.523HBeAb0.25

HBcAb12.8精選課件案例分析李××男33

一直為“大三陽”，用護肝藥后肝功正常，但查時有“小二陽”。復(fù)查HBVm定量

HBsAg>250HBsAb0

HBeAg3.132HBeAb0.85

HBcAb14.94精選課件案例分析

HBsAg和HBsAb同時陽性的問題：王××男40歲

HBsAg及HBsAb均為陽性，且多次變化很大。

HBVm定量結(jié)果：

HBsAg0.89HBsAb28.29

HBeAg29.89HBeAb2.53