心力衰竭查房第1頁(yè)/共36頁(yè)心內(nèi)科11月份個(gè)案查房

一例慢性全心衰患者第2頁(yè)/共36頁(yè)患者資料姓名：朱久彥性別:男年齡：65歲入院日期：2014-08-27入院方式:平車(chē)主訴：活動(dòng)后氣喘十余年，加重半天診斷:瓣膜性心臟病、心律失常、心功能Ⅳ級(jí)、肺部感染第3頁(yè)/共36頁(yè)現(xiàn)病史患者十余年前因活動(dòng)后氣喘于2007年行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后癥狀減輕，近一周來(lái)活動(dòng)后氣喘再次加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，持續(xù)不能緩解，至我院急診就診，擬“心功能Ⅳ級(jí)”收入院。病程中患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)咯血，無(wú)肢體活動(dòng)障礙?；颊呷栽V氣喘明顯，進(jìn)食一般，尿量少。第4頁(yè)/共36頁(yè)簡(jiǎn)要病史既往史：患者既往有風(fēng)濕性心臟病史，瓣膜置換術(shù)后，平素體質(zhì)一般。否認(rèn)既往高血壓病、糖尿病、氣管炎、腦出血、消化道潰瘍等病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒史。個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于本地，無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好。已婚，配偶體健。家族史：無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無(wú)血友病等遺傳性疾病。家族中無(wú)類(lèi)似患者。

第5頁(yè)/共36頁(yè)體格檢查

查體：T：36.2℃，P：86次/分，R：25次/分，Bp127/87mmHg，SP02100%，神清，端坐位，兩肺呼吸音粗，兩肺均聞及較多哮鳴音及濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率100次/分，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心前區(qū)聞及中度舒張期雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)明顯水腫。第6頁(yè)/共36頁(yè)輔助檢查生化檢查（08-27）：鉀:4.34mmol/L、鈉:142.5mmol/L、氯:105.6mmol/L肌鈣蛋白0.03ng/ml，BNP6700pg/ml心電圖（08-27入院）：房顫，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，室早。心臟彩超（2013-07-18本院）：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣功能未見(jiàn)異常,二尖瓣中度關(guān)閉不全伴輕度狹窄，LVEF26-30%，左房61mm，左室86mm，全心增大。

第7頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)08月27日-09月02日患者入住ccu病房，予減輕心臟前后負(fù)荷、抗凝等治療，完善相關(guān)檢查。09月02日患者癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。予心電、血壓監(jiān)測(cè)，吸氧，記24h出入量，繼續(xù)予減輕心臟負(fù)荷、抗凝、抗感染等治療。第8頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)09月04日患者訴腹脹，食欲差，仍時(shí)有胸悶氣喘不適，予速尿靜推后好轉(zhuǎn)，時(shí)有咳嗽，痰不易咳出，尿量大于入量。查體：Bp107/76mmHg，兩肺聽(tīng)診未聞及明顯濕羅音，心率52次/分，心律絕對(duì)不齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)予利尿劑加量，加用抑酸保胃藥物改善癥狀，給予氨溴索糖漿化痰治療。第9頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)09月10日患者咳嗽較前加重，咳白痰，痰粘，無(wú)發(fā)熱，胸悶、氣喘加重，食欲差，時(shí)有上腹部不適，夜眠高枕，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。入量990ml，尿量1150ml。查體：Bp108/70mmHg，心率86次/分。建議考慮行CRT-D或CRT治療，給予左西孟旦改善心功能治療。查電解質(zhì):鉀:4.38mmol/L、鈉:136.1mmol/L、氯:96.5mmol/L第10頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)09月11日患者訴今日感胸悶較前有所好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，咳嗽減輕，進(jìn)食一般，上腹部不適較前好轉(zhuǎn)，夜眠高枕，昨日24小時(shí)入量1510ml，尿量2150ml。停用左西孟旦，繼續(xù)加強(qiáng)利尿治療。第11頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)09月16日10:00患者在DSA室行心臟CRT起搏器植入術(shù)，術(shù)后安返病房。11:30患者出現(xiàn)氣喘逐漸加重，咳粉紅色血痰，伴大汗，聽(tīng)診雙肺聞及彌漫濕羅音，心電監(jiān)護(hù)示：心率80-100次/分，BP120/70mmHg左右，R32次/分，SpO291%?？紤]心衰加重，予坐位、面罩吸氧、硝普鈉擴(kuò)血管、嗎啡、西地蘭、速尿、氫化可的松靜推，氣喘有所好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入CCU病房進(jìn)一步治療。第12頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)09月20日患者由ccu病房轉(zhuǎn)出，患者訴時(shí)有咳嗽，咳少量白痰，無(wú)明顯胸悶氣喘，切口敷料包扎好，24小時(shí)入量為1200ml，尿量為1100ml。查體：Bp104/62mmHg，神清，心率65次/分（起搏心律），律齊，仍予心電、血壓監(jiān)測(cè)，予硝普鈉+多巴胺聯(lián)合泵入，擴(kuò)冠、減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能治療。第13頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)09月23日患者床邊活動(dòng)無(wú)明顯胸悶氣喘，基本無(wú)咳嗽咳痰，夜間高枕臥位，夜間無(wú)呼吸困難發(fā)作，Bp106/74mmHg，神清，兩肺呼吸音粗，心率65次/分（起搏心律），律齊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查電解質(zhì)：:鉀:3.30mmol/L↓、血清磷:0.90mmol/L，血鉀偏低，予KCI口服液口服補(bǔ)鉀治療。第14頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)10月03日患者仍反復(fù)出現(xiàn)心衰發(fā)作，胸悶氣喘，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心率偏快，給予速尿、嗎啡、西地蘭靜推后見(jiàn)好轉(zhuǎn)?；颊咝墓δ軜O差，予加用小劑量美托洛爾控制心室率、改善患者預(yù)后，予地高辛加量改善患者癥狀。其余治療不變。復(fù)查電解質(zhì)鉀:4.10mmol/L、鈉:135.8mmol/L、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定:凝血酶原時(shí)間:27.0秒↑、INR:2.39↑。第15頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)10月17日患者未訴胸悶氣喘不適，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)痰中帶血，進(jìn)食可，24小時(shí)尿量1630ml，入量1352ml。經(jīng)加強(qiáng)利尿、擴(kuò)冠、改善心功能等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，予停硝普鈉、多巴胺泵入，繼續(xù)給予靜脈利尿。復(fù)查心臟彩超：左室球形增大，左房59mm左室91mm，LVEF17%，患者心室重構(gòu)明顯。第16頁(yè)/共36頁(yè)治療經(jīng)過(guò)10月24日患者無(wú)胸悶胸痛，無(wú)氣喘咳嗽等，尿量大于入量。查體：Bp100/60mmHg，神清，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及明顯干濕性羅音，心率60次/分（起搏心律），律齊，腹平坦，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。病情平穩(wěn)，予今日出院。第17頁(yè)/共36頁(yè)護(hù)理診斷氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、肺部感染有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)電解質(zhì)紊亂低鉀血癥與長(zhǎng)期大量使用利尿劑有關(guān)體液過(guò)多與右心衰致體循環(huán)淤血及水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與心衰致胃腸道淤血、食欲下降有關(guān)。舒適度的改變與疾病引起的氣喘、胸悶及活動(dòng)受限有關(guān)焦慮與心衰反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、出血、急性左心衰竭、惡性心律失常、栓塞、皮膚完整性受損，便秘、第18頁(yè)/共36頁(yè)護(hù)理診斷氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、肺部感染有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)電解質(zhì)紊亂低鉀血癥與長(zhǎng)期大量使用利尿劑有關(guān)體液過(guò)多與右心衰致體循環(huán)淤血及水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與心衰致胃腸道淤血、食欲下降有關(guān)。舒適度的改變與疾病引起的氣喘、胸悶及活動(dòng)受限有關(guān)焦慮與心衰反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、出血、急性左心衰竭、惡性心律失常、栓塞、皮膚完整性受損，便秘第19頁(yè)/共36頁(yè)氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者氣喘、咳嗽減輕或消失護(hù)理措施：指導(dǎo)患者半臥床休息，減少活動(dòng)量，減輕心臟負(fù)荷，衣著寬松，蓋被柔軟，減輕憋悶感。遵醫(yī)囑給予化痰抗感染藥物，予氧氣吸入，流量2-4L/min，給予用氧護(hù)理及安全指導(dǎo)嚴(yán)格控制輸液速度和總量，限制患者總?cè)肓?，量出為入心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕心臟負(fù)荷。病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者氣喘、咳嗽情況是否減輕或加重，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。第20頁(yè)/共36頁(yè)評(píng)價(jià)08-27至09-10患者咳嗽氣喘加重，予加強(qiáng)利尿、抗感染治療09-20患者咳嗽減輕，無(wú)明顯氣喘10-03患者心衰加重，反復(fù)出現(xiàn)氣喘，與加用美托洛爾地高辛治療10-17患者無(wú)氣喘，咳嗽、咳痰。第21頁(yè)/共36頁(yè)活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增加，活動(dòng)時(shí)無(wú)氣喘、胸悶發(fā)作。護(hù)理措施：評(píng)估患者心功能分級(jí)及活動(dòng)耐力情況。制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃，遵循臥床休息→床邊活動(dòng)病室內(nèi)活動(dòng)→病室外活動(dòng)。監(jiān)測(cè)活動(dòng)過(guò)程中反應(yīng)、出現(xiàn)明顯不適時(shí)，立即停止活動(dòng)，就地休息，若休息后癥狀不緩解應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理，臥床期間指導(dǎo)患者床上活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓及壓瘡發(fā)生。第22頁(yè)/共36頁(yè)評(píng)價(jià)08-27患者臥床休息，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)09-23患者床邊活動(dòng)后無(wú)明顯胸悶氣喘10-03患者心衰加重，臥床休息10-20患者無(wú)胸悶氣喘，可進(jìn)行床邊活動(dòng)，無(wú)不適主訴。第23頁(yè)/共36頁(yè)電解質(zhì)紊亂低鉀血癥與長(zhǎng)期大量使用利尿劑有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者低鉀血癥得到改善或消失。護(hù)理措施指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鉀類(lèi)食物，如香蕉，柑橘，深色蔬菜等。必要時(shí)遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀治療，口服補(bǔ)鉀宜在飯后或與水劑、果汁同飲，以減輕胃腸道反應(yīng)患者長(zhǎng)期大劑量使用利尿劑，易致低血鉀需密切觀察患者有無(wú)低鉀血癥表現(xiàn)。定期監(jiān)測(cè)血鉀濃度，以防低血鉀誘發(fā)心律失常或洋地黃中毒。第24頁(yè)/共36頁(yè)評(píng)價(jià)09-10鉀:4.38mmol/L09-23鉀:3.3mmol/L，與kcl溶液口服補(bǔ)鉀治療10-03鉀:4.1mmol/L第25頁(yè)/共36頁(yè)體液過(guò)多與右心衰致體循環(huán)淤血及水鈉潴留有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能執(zhí)行低鹽飲食，患者體循環(huán)淤血癥狀減輕，無(wú)水腫發(fā)生護(hù)理措施：準(zhǔn)確記錄24h出入量，限制飲水量，飲水量一般不超過(guò)600-800ml/d?？刂戚斠毫考八俣确乐拱l(fā)生急性肺水腫。限制鹽及鈉的攝入，食鹽攝入量在5g以下為宜，限制含鈉量高食物如腌或熏制食品。遵醫(yī)囑及時(shí)給予利尿劑，觀察用藥后療效及副作用，。觀察患者有無(wú)水腫發(fā)生，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡。評(píng)價(jià)患者住院期間能執(zhí)行低鹽飲食，控制入量未發(fā)生水腫，體循環(huán)淤血癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)。第26頁(yè)/共36頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與心衰致胃腸道淤血、食欲下降有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者食欲好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量增加，未發(fā)生低蛋白血癥。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑積極使用利尿劑以減輕胃腸道淤血癥狀，減輕腹脹。使用保胃藥物，減少胃酸分泌，減輕患者胃腸道不適。根據(jù)患者口味喜好調(diào)整飲食，給予低熱量高蛋白食物，指導(dǎo)患者少量多餐。給予患者心理護(hù)理，創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境第27頁(yè)/共36頁(yè)評(píng)價(jià)09-10患者腹脹，食欲差09-20患者腹脹減輕，進(jìn)食一般10-17患者無(wú)腹脹，進(jìn)食可第28頁(yè)/共36頁(yè)舒適度的改變與疾病引起的氣喘、胸悶及活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者主訴不適減輕或消失護(hù)理措施遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，緩解疾病癥狀幫助患者采取舒適臥位，以緩解不適鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，并表示理解，給予鼓勵(lì)性語(yǔ)言，增加病人戰(zhàn)勝疾病信心。協(xié)助患者進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理，將常用物品至于患者易拿取處，及時(shí)應(yīng)鈴。評(píng)價(jià)：10-03患者心衰反復(fù)，仍有氣喘胸悶不適

10-17患者病情平穩(wěn)，無(wú)胸悶氣喘不適，予停心電監(jiān)護(hù)，輸液泵，患者舒適度增加。第29頁(yè)/共36頁(yè)焦慮與心衰反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕或消失護(hù)理措施耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴(lài)：⑴鼓勵(lì)病人表達(dá)感受⑵及時(shí)緩解病人不適。⑶消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。評(píng)價(jià)10-03患者心衰反復(fù)，患者擔(dān)心疾病預(yù)后

10-17患者病情平穩(wěn)，焦慮減輕。第30頁(yè)/共36頁(yè)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、急性左心衰竭、惡性心律失常、出血、栓塞、便秘、皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生上述并發(fā)癥或發(fā)生后能得到及時(shí)處理。護(hù)理措施監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，忌與加強(qiáng)洋地黃類(lèi)作用的藥物合用，地高辛給藥前數(shù)脈率，P>60次/min時(shí)正常給藥，給予西地蘭靜推時(shí)，時(shí)間大于10分鐘，同時(shí)觀察患者用藥反應(yīng)，出現(xiàn)中毒反應(yīng)時(shí)，積極配合醫(yī)生處理。控制輸液總量及速度，避免大量飲水，以免誘發(fā)急性左心衰。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況、觀察心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常發(fā)生，備好搶救物品配合醫(yī)生搶救。第31頁(yè)/共36頁(yè)4、監(jiān)測(cè)華法林血藥濃度，定期監(jiān)測(cè)INR，觀察患者有無(wú)出血傾向，