心功不全伴多臟器血栓一例第1頁/共32頁心功不全伴

多臟器血栓一例第2頁/共32頁患者一般情況

劉某．女．４６歲．進(jìn)行性乏力伴呼吸困難心悸半年，加重一個月．發(fā)現(xiàn)右頸部腫物一周．一個月前就診某三甲醫(yī)院，疑診冠心病心功不全室性早搏．行冠脈造影及右心導(dǎo)管檢查，陰性．改善心功及可達(dá)龍抗早搏治療。私企財務(wù)員、無家族疾病史第3頁/共32頁患者一般情況

入院查體：血壓９０／６０mmＨg，右頸部鎖骨上窩觸及指尖大腫物壓痛（-）心界輕大．心音低鈍、早搏兩肺底濕羅音肝頸回流征（＋）雙下肢無浮腫第4頁/共32頁第5頁/共32頁化驗檢查1、血尿常規(guī)正常2、凝血相正常3、生化指標(biāo)第6頁/共32頁胸片所見第7頁/共32頁臨床診斷

冠心病急性前間壁心梗心臟擴大心功不全心律失常頻發(fā)室早

第8頁/共32頁心臟超聲所見1、右房右室增大左室輕大2、右房、右室、左室內(nèi)見多個附壁血栓3、EF43%4、少量心包積液第9頁/共32頁心臟超聲所見第10頁/共32頁診斷問題1、患者曾在院外造影未見冠脈病變2、心腔內(nèi)的血栓是心梗后的附壁血栓嗎？3、患者右房、右室大能用心梗解釋嗎？3、頸部腫物是什么性質(zhì)的？和心臟病有關(guān)系嗎?第11頁/共32頁肺部的檢查

1、肺CT提示心影增大

2、肺血管CT正常

第12頁/共32頁頸部腫物超聲

1、右頸部低回聲包塊

2、甲狀腺大小及血流正常第13頁/共32頁右頸部腫物活檢1、大體所見腫脹的鎖骨下靜脈，切開靜脈見大量血栓2、第14頁/共32頁臨床治療1、強心、利尿、減輕心臟負(fù)荷2、抗神經(jīng)、內(nèi)分泌治療3、抗凝治療第15頁/共32頁病情進(jìn)展

患者入院第三天出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，持續(xù)十幾個小時后恢復(fù)。頭部核磁（1）新發(fā)小梗塞灶（2）腦膜部瘤第16頁/共32頁病例特點1、中年女性心功不全心臟擴大室早2、多臟器血栓深靜脈靜脈心腔附壁血栓

3、腦卒中第17頁/共32頁多發(fā)血栓原因1、自身免疫病2、腫瘤3、血液系統(tǒng)疾病4、心衰第18頁/共32頁免疫指標(biāo)1、抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA)陰性2、抗心肌磷脂抗體第19頁/共32頁免疫指標(biāo)3、C—反應(yīng)蛋白（+）4、免疫系列（-）5、腫瘤系列（-）第20頁/共32頁甲狀腺功能第21頁/共32頁補充臨床診斷

抗磷脂綜合征（APS）一、伴發(fā)心臟損害

1、冠心病冠狀動脈(冠狀動脈栓塞)2、心腔附壁血栓二、伴發(fā)深靜脈血栓形成三、伴發(fā)腦卒中甲狀腺功能低下腦膜瘤

第22頁/共32頁治療一、繼續(xù)改善心功治療二、華法林抗凝治療三、甲狀腺素替代治療四、皮質(zhì)類固醇及靜脈應(yīng)用免疫球蛋白治療

病情好轉(zhuǎn)兩周后出院第23頁/共32頁抗磷脂綜合征（APS）

抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome,APS)是由抗磷脂抗體引起的一組臨床征象的總稱，是以血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少等臨床癥狀和APA陽性為特征的一種非器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)多樣，主要是血栓形成、栓塞及栓塞后缺血到器官功能損失。第24頁/共32頁APS心血管表現(xiàn)1、高血壓和擴張型心肌病2、心臟瓣膜病變3、冠狀動脈病變4、心腔內(nèi)血栓形成5、肺動脈高壓

第25頁/共32頁APS診斷標(biāo)準(zhǔn)Sapporo標(biāo)準(zhǔn)（1999年日本札幌）至少符合一項臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項實驗室標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1、血管栓塞：客觀證實的一處或以上的動脈、靜脈或小血管血栓，可累及任和器官或組織：2、病態(tài)妊娠實驗室標(biāo)準(zhǔn)

1、中-高滴度IgG、IgM兩次以上陽性、相隔6周：2、血漿LA陽性，至少2次間隔6周第26頁/共32頁APS診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂的Sapporo

(2004年悉尼2006年公布）1、強調(diào)了抗體持續(xù)陽性重要，建議將間隔改為12周2、將抗β2GP-1抗體列為獨立診斷指標(biāo)第27頁/共32頁APS的治療一、預(yù)防血栓形成

1、抗體陽性無血栓史小劑量阿司匹林

75—325mgdpo2、既往有血栓史終生使用華法林抗凝第28頁/共32頁APS的治療

二、血栓的治療

1、急性血栓的處理肝素加華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝其他：溶栓支架取栓

2、慢性期血栓復(fù)發(fā)增加抗凝強度:

華法林（INR2.5-3.53—4)

低分子肝素阿司匹林

第29頁/共32頁留下的思考一

右心大能否用APS解釋甲減能否是甲狀腺動脈