髕骨骨折FractureofthePatella.解剖概要體內(nèi)最大的籽骨，股四頭肌深膝作用的主要支點(diǎn)。形狀扁平，近似卵圓形，股四頭肌與髕韌帶軸線的夾角稱Q角，正常不超過(guò)14°與股骨髁上部位形成髕股關(guān)節(jié)起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)的作用。股四頭肌腱沿髕骨的前方向下形成髕韌帶，止于脛骨結(jié)節(jié)上其兩側(cè)為髕旁腱膜，是膝關(guān)節(jié)重要支持帶。髕骨結(jié)合股四頭肌腱，髕韌帶和兩旁的髕旁腱膜構(gòu)成一組完整的伸膝裝置，加強(qiáng)行走和跑跳作用。.髕骨的作用為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)會(huì)影響到髕股關(guān)節(jié)和伸膝功能髕骨的主要作用：1、使髕韌帶和股四頭肌連接處遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸心，提高股四頭肌的有效力臂;2、減少股四頭肌與股骨髁的摩擦;3、維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；4、保護(hù)股骨髁免受損傷。..

臨床表現(xiàn)診斷相對(duì)容易，病人有外傷史，髕前腫脹明顯，可有皮膚損傷，關(guān)節(jié)積液征，伸膝功能障礙，膝關(guān)節(jié)呈半屈狀態(tài)，可觸及骨擦感。X線檢查應(yīng)采取側(cè)位、內(nèi)外旋45°斜位，如懷疑縱形骨折，應(yīng)加拍髕骨切線位，MRI可發(fā)現(xiàn)骨挫傷、韌帶損傷。.

分類1、橫行骨折間接暴力損傷，股四頭肌突然猛烈收縮所致。2、粉碎骨折星狀骨折和高度粉碎骨折3、縱形骨折多發(fā)生在髕骨外側(cè)4、撕脫骨折多發(fā)生在髕骨下極，不累及關(guān)節(jié)面。.治療原則盡可能保留髕骨，做到解剖復(fù)位，保持關(guān)節(jié)面平整，修復(fù)股四頭肌腱的擴(kuò)張部，在穩(wěn)定固定的前提下早期活動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。.治療方法1、無(wú)移位的骨折，可用石膏外固定及對(duì)癥治療。2、移位的骨折，手術(shù)復(fù)位用鋼絲內(nèi)固定。3、粉碎性骨折無(wú)法手術(shù)復(fù)位者，行髕骨切除或部分切除術(shù)。.

治療

方法

非手術(shù)方法：無(wú)移位骨折。冷敷，加壓包扎。膝關(guān)節(jié)伸直位石膏托固定4－6周。6周后主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。若關(guān)節(jié)內(nèi)積血，抽出積血，加壓包扎。.橫骨折分離0.3cm之內(nèi)按無(wú)移位骨折治療。超過(guò)0.3cm可切開復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)修補(bǔ)四頭肌擴(kuò)張部分。.

粉碎骨折移位不嚴(yán)重，后關(guān)節(jié)面基本完整：髕骨環(huán)扎術(shù)。移位嚴(yán)重，年齡過(guò)大，可作髕骨切除術(shù)，修補(bǔ)股四頭肌擴(kuò)張部分和關(guān)節(jié)囊，重疊縫合伸膝裝置防止軟組織松弛。術(shù)后石膏固定3－4周，然后行功能鍛練。.手術(shù)指癥及方法1手術(shù)治療（存在手術(shù)指癥：1骨折端移位超過(guò)3MM。2骨折端累及關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過(guò)2MM）2手術(shù)方法：.手術(shù)方法1張力帶內(nèi)固定2髕骨爪內(nèi)固定術(shù)3髕骨部分切除4髕骨全切.手術(shù)切口入路1膝前橫行切口2膝前橫弧形切3膝前縱形切口.病例龔某男性50歲摔傷致左膝部腫痛活動(dòng)障礙1小時(shí)余。。。入院查體：左膝部腫脹明顯，局部皮膚淤青，壓痛（+）浮髕實(shí)驗(yàn)（+）活動(dòng)障礙。遠(yuǎn)端血供，感覺，活動(dòng)可。輔助檢查：如下....膝前正中縱形切口對(duì)切口的選擇，考慮的首要因素是顯露。因?yàn)轶x骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)目標(biāo)是解剖復(fù)位，回復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整。所以手術(shù)切口首先要滿足顯露充分，方便操作的要求。.前正中切口的膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)基礎(chǔ)髕骨的血管神經(jīng)走行主要為縱形，橫弧形易更多的損傷這些結(jié)構(gòu)。膝降動(dòng)脈在膝前并在髕骨周圍形成網(wǎng)，橫切口容易損傷該血管網(wǎng)導(dǎo)致髕骨缺血壞死，而前正中切口可避免損傷膝降動(dòng)脈的髕下支及隱神經(jīng)，減少并發(fā)癥。隱神經(jīng)髕下支在膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面外下方，分為上下兩支橫跨髕韌帶向外行走，分布到膝關(guān)節(jié)外側(cè)，且走行較為固定，并有膝降動(dòng)脈髕下支緊密伴行，隱神經(jīng)髕下支從內(nèi)測(cè)穿到脛骨的前外側(cè)面支配髕骨遠(yuǎn)端的感覺，沿皮下組織行走，若橫行切口時(shí)易損傷該神經(jīng)。橫切口術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)切口外側(cè)麻木。這與隱神經(jīng)髕下支受損有關(guān)。膝前內(nèi)測(cè)切口或髕前下方橫弧形切口，“U”形切口比膝前中線切口易損傷此神經(jīng).術(shù)后鍛煉優(yōu)勢(shì)直切口順下肢肌纖維行走，張力小，對(duì)屈膝鍛煉影響不大。橫切口玉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，伸屈明顯牽拉切口縫線，不利于切口愈合及膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。.髕骨骨折術(shù)后并發(fā)癥

髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則為最大限度地恢復(fù)其原關(guān)節(jié)面的平整，較強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。為預(yù)防發(fā)生髕骨骨折術(shù)后并發(fā)癥。應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。.11關(guān)節(jié)血腫關(guān)節(jié)內(nèi)積血是髕骨骨折術(shù)后較為常見的早期并發(fā)癥之一，主要是手術(shù)止血不夠徹底、引流不夠通暢造成。血腫常因引起疼痛而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。手術(shù)縫合傷口前應(yīng)止血徹底，必要時(shí)傷口放置引流可以有效防止血腫的發(fā)生。.22感染

髕骨骨折術(shù)后感染較為少見，多見于開放性骨折。感染一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，容易導(dǎo)致骨折遷延不愈，甚至發(fā)生骨髓炎。預(yù)防應(yīng)用抗生素、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、開放性骨折仔細(xì)清創(chuàng)等可以有效預(yù)防感染。臨床懷疑術(shù)后感染應(yīng)及時(shí)穿刺抽液檢查。一旦感染，應(yīng)大劑量應(yīng)用有效抗生素，必要時(shí)切開清洗、放置引流，同時(shí)注意保持骨折的內(nèi)固定。.33疼痛

克氏針針尖或針尾頂刺皮膚均會(huì)引起皮膚疼痛，在功能鍛煉尤其是屈膝超過(guò)90°時(shí)更為明顯。主要原因有克氏針針尾彎鉤過(guò)大、克氏針出現(xiàn)松動(dòng)、遠(yuǎn)端針尖保留過(guò)長(zhǎng)等。術(shù)中保證克氏針兩端保留長(zhǎng)度適宜，既不要過(guò)長(zhǎng)頂刺皮膚，又不應(yīng)過(guò)短導(dǎo)致鋼絲滑脫。.44內(nèi)固定鋼絲斷裂術(shù)后日?；顒?dòng)不當(dāng)引起。髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)以主動(dòng)功能鍛煉為主，被動(dòng)為輔

，注意動(dòng)作協(xié)調(diào)、循序漸進(jìn)，活動(dòng)量由少到多，活動(dòng)范圍由小到大，切忌采取任何粗暴的被動(dòng)活動(dòng)。

.55鋼針滑脫

鋼針過(guò)細(xì)、過(guò)度功能鍛煉都會(huì)導(dǎo)致鋼針滑移甚至刺破皮膚。在鋼針上端不折彎的情況下，若過(guò)度功能鍛煉，則會(huì)造成鋼針滑移、刺破皮膚的并發(fā)癥。另外，鋼絲張力帶在鋼絲與克氏針中有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)電解反應(yīng)，也會(huì)造成斷裂與松動(dòng)，甚至骨折不愈合。故主張手術(shù)時(shí)一定將克氏針上端折彎并向后扭轉(zhuǎn)90°敲入骨內(nèi)，并注意鋼絲環(huán)繞扎緊.6

6膝關(guān)節(jié)功能障礙髕骨骨折的功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響很大，長(zhǎng)腿石膏夾板固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，限制了肢體的功能練習(xí)，肢體長(zhǎng)時(shí)間的靜止固定，是髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致功能障礙的主要原因。股四頭肌鍛煉是骨折治療術(shù)后功能康復(fù)過(guò)程中的重要措施。醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)并指導(dǎo)患者傷后早期疼痛稍減后即開始練習(xí)股四頭肌主動(dòng)收縮，以防關(guān)節(jié)纖維性粘連和周圍肌肉攣縮影響膝關(guān)節(jié)功能。.77創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是髕骨骨折最為常見的并發(fā)癥。創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨的損傷、殘留的“臺(tái)階”樣錯(cuò)位畸形使髕股關(guān)節(jié)負(fù)重紊亂，關(guān)節(jié)軟骨退變，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前正確掌握手術(shù)指征、復(fù)位以前仔細(xì)檢查股骨遠(yuǎn)端和髕骨關(guān)節(jié)面以明確關(guān)節(jié)軟骨是否受損、術(shù)中盡量使骨折達(dá)到良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，注意合并傷的處理及術(shù)后積極功能鍛煉，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。.術(shù)后鍛煉1傷后早期疼痛稍減輕后，即應(yīng)開始練習(xí)肢四頭肌等