常見致病菌及其藥物敏感性第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

內容概要

*正常菌群與細菌性感染*臨床常見病原菌分類*常見病原菌的藥敏試驗第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、正常菌群及細菌性感染第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（一）正常菌群

定義：正常菌群(normalflora)，也稱正常微生物群：正常情況下存在于體表及與外界相通的腔道中的微生物群。無害，甚至有利。第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

自然界中，土壤、空氣、水及各種物體廣泛存在著大量的，多種多樣的微生物。人及動植物的體表及其外界相通的腔道中也存在不同種類和數量的微生物，當人體免疫功能正常時，這些微生物對宿主無害，有些對人還有利，是為正常微生物群，通稱正常菌群。當人體免疫力低下時可以致病。寄生部位：皮膚、口腔、鼻咽腔、外耳道、眼結膜、胃、腸道、尿道、陰道，但是血液和其它組織通常無菌。第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

正常菌群的生理學意義生物拮抗競爭黏附(占位性保護)產生有害代謝產物營養(yǎng)競爭營養(yǎng)作用促進消化吸收參與營養(yǎng)物質轉化合成維生素供人體利用第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四免疫作用

抗原刺激促進宿主免疫器官發(fā)育成熟持續(xù)刺激免疫系統(tǒng)發(fā)生免疫應答結果限制了它們本身的危害性對有交叉抗原的致病菌抑制殺滅抗衰老作用

雙歧桿菌、乳桿菌及腸球菌等產生過氧化物歧化酶（SOD），消除自由基（02-）毒性，抗氧化損傷，抗衰老抗腫瘤作用

降解致癌物質激活巨噬細胞——抑制腫瘤細胞第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

（1）表皮的正常菌群來源羊膜破水后、生產中產道菌群生產后皮膚接觸外環(huán)境1、表皮正常菌群第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（2）表皮的正常菌群種類

[1]凝固酶陰性葡萄球菌表皮葡萄球菌頭狀葡萄球菌瓦氏葡萄球菌溶血性葡萄球菌耳葡萄球菌中間葡萄球菌模仿葡萄球菌第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四[2]滕黃微球菌：多見于婦女、兒童；[3]不動桿菌屬：25%皮膚帶有該菌，多見于腳趾間、腋窩、腹股溝、肘前窩；[4]其它革蘭氏陰性菌：包括變形桿菌、綠膿桿菌、克雷伯氏菌、腸桿菌，較少見。[5]丙酸桿菌：性成熟后1-3年數量逐漸增加第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2、呼吸道正常菌群（1）來源：正常呼吸過程中定植于上呼吸道（2）種類：細菌、真菌鼻咽腔—短暫定植，不能長期共生主要細菌種類：葡萄球菌甲、丙型鏈球菌肺炎鏈球菌奈瑟氏菌流感嗜血桿菌

第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3、消化道正常菌群

出生后口腔即有細菌定植

6-10小時后細菌數量快速增加(1)口腔—表皮葡萄球菌;甲、丙型鏈球菌;肺炎鏈球菌;奈瑟氏菌;流感嗜血桿菌;類白喉桿菌;螺旋體;白色念珠菌;放線菌。(2)食管—研究較少,不能確定短暫定植或微生態(tài)。常見有嗜鹽菌如葡萄球菌。第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(3)胃-胃酸pH1.8~2.5,細菌通常極少(<103CFU/ml)。常見菌為耐酸菌種，包括幽門螺桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、乳酸桿菌和極少量的消化鏈球菌、梭桿菌屬、梭狀芽孢桿菌。(4)腸道-菌群組成差異較大。菌群的數量和種類取決于腸內容物流動速度，包括大腸埃希氏菌、產氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單孢菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬、產氣莢膜梭菌、脆弱擬桿菌、雙歧桿菌、真桿菌屬、梭桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌、念珠菌。第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四4、陰道正常菌群乳桿菌大腸埃希氏菌擬桿菌屬腸球菌屬奈瑟氏菌屬厭氧球菌第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

5、前尿道正常菌群表皮葡萄球菌

JK群棒狀桿菌腸球菌第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（二）細菌感染第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四細菌感染

*細菌的感染或傳染:細菌進入宿主機體后

生長繁殖、釋放毒性物質，引起不同程度

的病理過程。*病原菌/致病菌:能使宿主致病的細菌。*條件致病菌或機會致病菌:在某些條件改

變的特殊情況下可以致病的細菌。第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

條件致病菌的致病條件寄居部位改變免疫功能低下菌群失調:為宿主某部位正常菌群中各菌種間的比例發(fā)生較大輻度變化而超出正常范圍的狀態(tài)。由此產生的病癥稱為菌群失調癥或菌群交替癥。菌群失調時往往可引起二重感染或重疊感染，即在抗菌藥物治療原感染性疾病過程中，發(fā)生了另一種新致病菌引起的感染。第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

誘發(fā)因素使用抗生素正常菌群寄生部位轉移（外科手術、腔鏡檢查等）機體免疫功能下降第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四條件致病菌特點毒力弱或無明顯毒力常為耐藥菌或多重耐藥菌新的機會性致病菌不斷出現第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

防治保護好宏觀生態(tài)環(huán)境和微生態(tài)環(huán)境增強機體免疫力合理應用抗生素生態(tài)防治——應用微生態(tài)調節(jié)劑第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

醫(yī)院獲得性感染(醫(yī)院內感染)醫(yī)院內感染：指病人在住院期間發(fā)生的感染。依感染來源分：1）交叉感染：由醫(yī)院內病人或醫(yī)務人員直接或間接傳播引起的感染；2）內源性感染或自身感染：由病人自己體內正常菌群引起的感染；3）醫(yī)源性感染：在治療、診斷或預防過程中，因應用的醫(yī)療器械等消毒不嚴而導致的感染。第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸道主要致病菌第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四分泌物主要致病菌第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四尿液主要致病菌第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四血液主要致病菌第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、細菌分類及命名第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四G+球菌第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、好氧和/或兼性厭氧球菌1、微球菌科（1）微球菌屬-藤黃微球菌變異微球菌玫瑰色微球菌（2）葡萄球菌屬-金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌

表皮葡萄球菌頭葡萄球菌腐生葡萄球菌人葡萄球菌耳葡萄球菌溶血葡萄球菌模仿葡萄球菌木糖葡萄球菌（3）動性球菌屬-檸檬黃動性球菌第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2、鏈球菌科（1）鏈球菌屬

a.不完全溶血鏈球菌:肺炎鏈球菌-人呼吸道及體液

b.完全溶血鏈球菌:A群-化膿鏈球菌:人口腔、呼吸道、傷口等

B群-無乳鏈球菌:人體各種感染

C群-似馬鏈球菌:人上呼吸道停乳鏈球菌:牛乳腺炎乳房中

D群-糞腸球菌,屎腸球菌,鉛黃腸球菌,鶉雞腸球菌豬鏈球菌

E群.G群-未提出種的名稱

F群-咽峽炎鏈球菌

H群-血鏈球菌

K群-唾液鏈球菌

c.不溶血鏈球菌:丙型鏈球菌

第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2、鏈球菌科(2)氣球菌屬:綠色氣球菌-人尿道感染處、心內膜炎(3)孿生菌屬:

溶血孿生菌-支氣管分泌物，對青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、磺胺、大環(huán)內酯、萬古霉素敏感麻疹孿生菌(4)片球菌屬:存在于啤酒酵母中，如乳酸片球菌(5)明串珠菌屬:存在于乳制品中，如乳鏈球菌第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、厭氧球菌

1、消化球菌科(G+球菌)(1)消化球菌屬:黑色消化球菌

(2)消化鏈球菌屬:厭氧消化鏈球菌

(3)瘤胃球菌屬第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四G-桿菌第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、G-好氧桿菌

(1)假單孢菌屬:銅綠、熒光、惡臭假單孢

(2)黃單孢菌屬:棲稻黃單孢菌

(3)窄食單孢菌屬:嗜麥芽窄食單孢菌

(4)伯克霍爾德菌屬:洋蔥伯克霍爾德菌

(5)產堿桿菌屬：糞產堿桿菌

(6)不動桿菌屬：鮑曼、洛菲不動桿菌

(7)土壤桿菌屬：放射土壤桿菌

(8)希瓦菌屬:腐敗希瓦菌

(9)金黃桿菌屬:腦膜膿毒金黃桿菌

(10)莫拉氏菌屬:腔隙莫拉氏菌

(11)叢毛單孢菌屬:食酸叢毛單孢菌第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、G-兼性厭氧桿菌

(一)腸桿菌科

1、埃希氏菌屬：大腸埃希氏菌

2、愛德華菌屬：遲緩愛德華菌

3、檸檬酸細菌屬：弗氏檸檬酸菌

4、沙門氏菌屬：傷寒沙門氏菌

5、志賀氏菌屬：痢疾志賀氏菌等

6、克雷伯氏菌屬：肺炎克雷伯氏菌

7、腸桿菌屬：陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌

8、哈夫尼亞菌屬：蜂房哈夫尼亞菌

9、沙雷氏菌屬：粘質沙雷氏菌

10、變形桿菌屬：普通、奇異變形桿菌

11、耶爾森氏菌屬：小腸結腸、鼠疫耶爾森氏菌

12、歐文氏菌屬

13、西地西菌屬第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

（二）弧菌科

1、弧菌屬：霍亂弧菌2、氣單胞菌屬：嗜水氣單胞菌豚鼠氣單胞菌

3、鄰單胞菌屬：類志賀鄰單胞菌

4、發(fā)光桿菌屬第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

三、G-無芽孢厭氧桿菌

(一)擬桿菌屬:脆弱擬桿菌

(二)普雷沃菌屬:洛氏普雷沃菌

(三)卟啉單胞菌屬:(四)梭桿菌屬:巨核梭桿菌壞死梭桿菌第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四G+桿菌第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、G+需氧桿菌

(一)G+需氧無芽孢桿菌

1、棒狀桿菌屬:干燥棒狀桿菌白喉棒狀桿菌

2、李斯特菌屬:產單核細胞李斯特菌

3、丹毒絲菌屬：紅斑丹毒絲菌

4、諾卡氏菌屬:星型諾卡氏菌第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(二)G+需氧芽孢桿菌

1、炭疽芽孢桿菌

2、枯草芽孢桿菌

3、蠟樣芽孢桿菌第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、G+厭氧桿菌

(一)G+厭氧無芽孢桿菌

1、雙岐桿菌屬

2、真桿菌屬

3、丙酸桿菌屬

4、放線菌屬

5、乳桿菌屬第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(二)G+厭氧芽孢桿菌

梭菌屬:1、產氣莢膜梭菌:

根據產生的致病毒素可分為5個型:A,B,C,D,E

可產生12種外毒素。對人類致病的主要為A型和C型。

A型引起氣性壞疽和食物中毒

C型引起壞死性腸炎尚可引起菌血癥和其它混合感染尤其是腹膜炎和腰部軟組織感染

A型是土壤和腸道正常菌群本菌對青霉素G極敏感，對氯霉素、林可霉素、甲硝唑有一定敏感性第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2、難辨梭菌:

*

腸道正常菌群

*致病性與產生的A、B兩大毒素有關

A毒素-腸毒素可引起腸道積液及血管通透性改變

B毒素-細胞毒素引起細胞緩慢毒解死亡，造成偽膜性腸炎尤其是長期使用林可霉素和綠林可霉素者。所有菌株對萬古霉素、青霉素G、氨芐青霉素、利福平、甲硝唑敏感。所有菌株對慶大霉素等氨基甙類不敏感第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3、肉毒梭菌:

產生肉毒神經毒素。主要引起爆發(fā)性食物中毒即傷口肉毒中毒。4、破傷風梭菌:

產生破傷風溶血素和破傷風驚攣素。此菌可從土壤、人、動物，尤其是馬糞便、醫(yī)院空氣、偶可從動物傷口分離。本菌對氯霉素、林可霉素、紅霉素、青霉素G及四環(huán)素均敏感。第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、常見致病菌藥敏試驗第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(一)藥敏試驗(二)耐藥細菌檢測(三)簡介CLSI文件第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(一)藥敏試驗1、藥敏試驗的原理：藥敏試驗：測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用的方法稱為藥物敏感性試驗，簡稱藥敏試驗。藥敏試驗有的以最低抑菌濃度(MIC)、有的以最低殺菌濃度(MBC)作為判定結果的標準。第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2、藥敏試驗的指征：⑴已查明的病原菌⑵為進行細菌耐藥性檢測和了解本地區(qū)細菌耐藥性變遷⑶新抗菌藥物的藥效學評價，必須進行藥敏測定，以獲得該藥的MIC50和MIC90，MBC50

和MBC90等評價指標。第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3、常用藥敏試驗方法：⑴紙片擴散法：將浸有抗菌藥物的紙片貼在涂有細菌的瓊脂平板上，抗菌藥物在瓊脂內由紙片中心向四周擴散，其濃度呈梯度遞減，因此在紙片周圍一定距離內的細菌生長受抑，經過18~24小時的培養(yǎng)后形成抑菌圈，其直徑大小與藥物濃度的對數呈線形關系。判斷標準遵循CLSI折點標準。第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四⑵稀釋法：以一定濃度的抗菌藥物與含有被試菌株的培養(yǎng)基進行一系列不同倍數稀釋(通常為雙倍稀釋)，經培養(yǎng)后觀察最低抑菌濃度。包括肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法。⑶E-test法：將抗菌藥物按雙稀釋倍放置于5mm×50mm塑料載體上，操作步驟同瓊脂擴散法第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（4）自動化藥敏測定儀：基本原理-----利用光學測量法測定抗菌藥物對細菌的作用。第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(二)耐藥細菌檢測■耐藥葡萄球菌檢測

1.葡萄球菌β-內酰胺酶檢測:細菌對β-內酰胺類抗生素耐藥，主要是由于產生了β-內酰胺酶，使得β-內酰胺環(huán)的酰胺鍵斷裂而失去抗生素活性。此菌所產生的β-內酰胺酶為一種胞外酶，多數可誘導。此種酶只水解對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素（青霉素、阿莫西林、氨芐西林、美唑西林、哌拉西林、羧芐西林、替卡西林），對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素（氯唑西林、雙氯西林、甲氧西林、苯唑西林、耐夫西林）仍然敏感。第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2.甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS):主要是由于攜帶編碼青霉素結合蛋白PBP2a的mecA基因，使該菌對β-內酰胺類抗生素的親和力顯著降低，導致對β-內酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素類、含酶的復方制劑、碳青酶烯類）耐藥，并同時出現部分菌株對氨基甙類、喹諾酮類等抗生素多重耐藥。第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四積水潭醫(yī)院MRSA、MASE發(fā)生率第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3.MLSb(Macrolide-Lincosamide-streptograminB,大環(huán)內酯類-林肯霉素類-鏈陽菌素B)耐藥：紅霉素等大環(huán)內酯類抗生素是通過作用于細菌核糖體23SRNA基因抑制細菌蛋白的合成而達到抑菌目的。當細菌獲得erm基因表達紅霉素核糖體甲基化酶，導致細菌核糖體23SRNA甲基化，紅霉素對其作用失效而耐藥。獲得erm基因的細菌可同時表現為對大環(huán)內酯類-林肯霉素類-鏈陽菌素B耐藥，國外簡稱MSLB耐藥。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌對克林霉素耐藥可能為組成型或誘導型。第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四■耐藥腸球菌的檢測：1、腸球菌對抗菌藥物的耐藥性：該菌對青霉素具固有的低耐藥性，通常為耐受菌株(MBC/MIC>32)。其耐藥機制為細菌產生一種特殊的青霉素結合蛋白(PBPs)與青霉素親和力減低而導致耐藥性。第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2、腸球菌對(高濃度)氨基甙類耐藥(HLSR、HLGR):是由于細菌產生質粒介導氨基甙鈍化酶。第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3、腸球菌對萬古霉素耐藥(VRE)：分為VanA、VanB、VanC、VanD、VanE5型，對糖肽類中萬古霉素和替考拉寧顯示不同耐藥性（其中VanA株對萬古霉素和替考拉寧均高度耐藥，MIC≥32μg/ml）。主要與細菌細胞壁的主要成分肽聚糖前體末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸結合影響細胞壁合成。當D-丙氨酰-D-丙氨酸連接酶發(fā)生改變時肽聚糖前體末端變?yōu)镈-丙氨酰-D-乳酸，上述抗菌藥不能與之結合，導致細菌耐藥。第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四糞腸球菌敏感率變化第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四屎腸球菌敏感率變化第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四■耐藥大腸球菌和肺克菌的檢測：主要耐藥機理為產生超光譜β-內酰胺酶，此種酶是由質粒編碼，大多由TEM-1或SHV-1的分子結構中有1-5個氨基酸發(fā)生點突變而形成。此種酶可同時水解青霉素類、第1，2，3，4代頭孢菌素及單酰胺類的氨曲南，此酶可被酶抑制劑抑制。頭霉素類及碳青霉烯類對此酶穩(wěn)定。亞型包括TEM、SHV、CTX、OXA型。我國大腸桿菌多以CTX型為主，肺炎克雷白氏菌多以CTX+SHV型為主。第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

積水潭醫(yī)院ESBL發(fā)生率第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2001-2004年大腸桿菌敏感率變化第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2004年-2005(1-6月)產ESBL大腸桿菌敏感率第65頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四■耐藥陰溝腸桿菌的檢測：主要耐藥機理:產生染色體介導的AmpC酶。產生該酶的細菌有幾乎包括所有的腸桿菌科細菌和銅綠假單孢菌。多數為誘導型。腸桿菌科中以陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、粘質沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、變形桿菌多見。產生該酶的細菌對頭霉素類，第一、二、三代頭孢耐藥，含酶抑制劑的復方制劑、氨曲南耐藥，四代頭孢如頭孢吡肟敏感。第66頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(三)簡介CLSI文件第67頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四CLSI：Clinical&LaboratoryStandardsInstitute1、試驗和報告所用抗生素的選擇需會同傳染病臨床醫(yī)師、藥劑師和藥物治療&感染控制委員會工作人員一起做出各臨床實驗室最適(藥敏)試驗所用抗生素的選擇決定。各組細菌推薦實驗用抗生素則應證實有效并宜于體外實驗。針對各組