高血壓的綜合治療.全世界有6億人口受到血壓侵害

——WHO2003年的一組資料我國最新調(diào)查資料顯示：高血壓患者達(dá)1.6億，知曉率30.2%治愈率24.7%，控制率6%94%未受到控制——中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查2004年10月.高血壓

血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想<120<80正常120-12980-84正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(高度)180110單純收縮期高血壓140<90注：1.當(dāng)收縮壓與舒張壓不同級別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級別分類。如：165/90mmHg應(yīng)診斷為2級高血壓。2.單純性收縮性高血壓應(yīng)根據(jù)收縮壓的水平進(jìn)行診斷。如：166/85mmHg應(yīng)診斷為2級高血壓。.高血壓危象

血壓急劇升高>180/120mmHg，伴有或不伴有急性或進(jìn)行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心臟或腎臟等靶器官損害高血壓危象.急性重度血壓升高，伴有急性或進(jìn)行性終末器官損害高血壓急癥.急性重度血壓增高，但不伴有急性終未器官損害.導(dǎo)致目前的高血壓控制率低的因素

沒有根據(jù)治療指南對高血壓分期及危險(xiǎn)分層進(jìn)行個(gè)體化評估及治療對于高血壓的合并癥及其危害認(rèn)識不足對于高血壓治療的目的認(rèn)識不明確藥物治療的依從性差對于高血壓與代謝綜合癥及心血管事件的相互影響關(guān)系認(rèn)識不足.個(gè)體化治療策略–I期高血壓患者使患者血壓達(dá)標(biāo)可預(yù)防患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是糖尿病、腎病及心血管事件患者可長期堅(jiān)持服藥

此類患者的治療策略

單藥治療的藥物應(yīng)具備平穩(wěn)、強(qiáng)效、長效降壓長期的降壓外心腎保護(hù)益處預(yù)防新發(fā)糖尿病，雙重干預(yù)心血管事件良好的耐受性和依從性.生活質(zhì)量男性性生活質(zhì)量II期高血壓患者及具有強(qiáng)制性適應(yīng)癥的高?；颊叩闹委煵呗詮囊婚_始既要進(jìn)行聯(lián)合治療針對性地選擇聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥.常見降壓藥物的不同谷峰比值代文?和氨氯地平都屬于降壓長效性最好的藥物，氯沙坦的長效性居中，依那普利最短效1-3代文?和氨氯地平是真正的長效降壓藥，有助于減少凌晨心血管事件發(fā)病率。1.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP依那普利代文?氨氯地平動脈血壓T/P比值阿替洛爾0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低T/

P高T/P中T/P長效平穩(wěn).一、腎實(shí)質(zhì)性高血壓

．最常見繼發(fā)性高血壓

．比原發(fā)性高血壓更易發(fā)生心血管并發(fā)癥

．更易損傷腎臟.美國JNC7:1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療目的.延緩腎功能減退.預(yù)防心血管并發(fā)癥2.腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)降壓目標(biāo)值(根據(jù)美國MDRD試驗(yàn)結(jié)果).尿蛋白<1g/d血壓控制<130/80mmng.尿蛋白>1g/d血壓控制<125/75mmng.根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB有強(qiáng)制性適應(yīng)證*（80%）血壓沒有達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg，

糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓(SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+ACEI，或ARB，或β受體阻滯劑，或CCB1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮用ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB，或聯(lián)合應(yīng)用沒有強(qiáng)制性適應(yīng)證（20%）個(gè)體化治療-成功控制高血壓的關(guān)鍵策略

為不同的患者選擇具針對性的抗高血壓藥物和治療方案強(qiáng)制性適應(yīng)證：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、中風(fēng)復(fù)發(fā)等高危因素。.強(qiáng)制性適應(yīng)癥心力衰竭心肌梗死冠心病高危因素糖尿病慢性腎病中風(fēng)復(fù)發(fā)等.3.腎實(shí)質(zhì)高血壓首選降壓藥.JNC7指出：ARB、ACEI有利于控制糖尿病及非糖尿病進(jìn)展.腎功能不全嚴(yán)重至什么程度應(yīng)慎用ACEIJNC6曾指出：血肌酐(scr)水平>265umol/L要慎用JNC7明確指出：scr較用藥前上升35%以內(nèi)，可不停藥scr較用藥后上升超過35%，應(yīng)停藥.CCB.二、糖尿病高血壓.尤其是伴有高血壓的糖尿病.高血壓是糖尿病最常見并發(fā)癥之一.高血壓是導(dǎo)致糖尿病，大血管和微血管神經(jīng)病變的重要原因之一.我國糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病率并發(fā)癥總計(jì)（%）高血壓31.9腦血管12.2心血管15.9下肢血管5.0眼部34.3腎臟33.6神經(jīng)60.3總率73.22001年全國30個(gè)省、市、自治區(qū)組織1991-2000年中國住院病人糖尿病慢性并發(fā)癥分析.國外資料糖尿病控制不佳冠心病、腦卒中增加3倍下肢截肢增加10倍尿毒癥增加17倍雙目失明增加25倍.國內(nèi)資料高血壓12%，腦卒中1.5%，冠心病0.5%雙目失明0.5%，尿毒癥0.01%分別為非糖尿病的3倍、10倍、24倍、2倍和120倍.10090807060504030無事件發(fā)生存活概率(%)發(fā)生事件的時(shí)間(年)03691215VerdecchiaPetal.Hypertension.2004;43:963–969.無糖尿病新發(fā)糖尿病既往已知患糖尿病新發(fā)糖尿病患者與已知糖尿病患者心血管事件危險(xiǎn)相同-比非糖尿病患者高3倍.生存率(%)100806040200001122334455667788無心肌梗死史的非糖尿病患者(n=1304)無心肌梗死史的糖尿病患者(n=890)有心肌梗死史的非糖尿病患者(n=69)有心肌梗死史的糖尿病患者(n=169)Year糖尿病人的CAD病死率風(fēng)險(xiǎn)與非糖尿病但有心肌梗死病史的病人相似糖尿病與心肌梗死導(dǎo)致的心血管死亡危險(xiǎn)相等HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229–234..VALUE:代文顯著降低新發(fā)糖尿病發(fā)生率新發(fā)糖尿病

(%

治療組中病人比例)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.02468101214纈沙坦為基礎(chǔ)治療組(n=7649)氨氯地平為基礎(chǔ)治療組(n=7596)13.1%16.4%用纈沙坦后風(fēng)險(xiǎn)降低23％1618P<0.0001.纈沙坦顯著提高高血壓患者的胰島素敏感性**研究組中所有病人接受纈沙坦80mg每日一次治療.

?與未經(jīng)治療的高血壓病人相比P<0.001.HOMA-IR=穩(wěn)態(tài)模型評價(jià)胰島素抵抗指標(biāo).TopCetal.JIntMedRes.2002;30:15–20.正常血壓者(n=20)未經(jīng)代文治療的高血壓患者(n=20)經(jīng)過代文治療的高血壓患者(n=20)HOMA-IR0510152025

9.8?19.68.72.2?1.94.40510152025空腹胰島素水平(μlU/mL).高血壓與代謝綜合癥

輕至中度高血壓 風(fēng)險(xiǎn)

代謝綜合癥

心血管事件

新發(fā)糖尿病

心血管事件（致死率和發(fā)病率），特別是心肌梗死

代文雙重干預(yù)心血管事件的發(fā)生.代文能否滿足I期高血壓患者個(gè)體化治療策略？+長期的降壓外的心腎保護(hù)益處預(yù)防新發(fā)糖尿病，雙重干預(yù)心血管事件良好的耐受性和依從性++平穩(wěn)、強(qiáng)效、長效的降壓療效.代文與ACEI相比具有較低咳嗽發(fā)病率AdaptedwithpermissionfromHolwerdaetal.AmJHypertens.1996.14:1147–1151.纈沙坦依那普利0.7%4.3%咳嗽0%2.9%嚴(yán)重咳嗽00.51.01.52.02.53.04.04.5.個(gè)體化治療策略-II期高血壓患者及具有強(qiáng)制性適應(yīng)癥的高?；颊?/p>

治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn),

減少患者的死亡率和發(fā)病

率，而不僅僅是為了降低

血壓。因此需要對所有可

逆的危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常、糖尿病）及其他

相關(guān)臨床疾病進(jìn)行正確地

處理

此類患者的治療策略

聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥應(yīng)具備長效、平穩(wěn)、強(qiáng)效降壓長期的降壓外心腎保護(hù)益處預(yù)防新發(fā)糖尿病，雙重干預(yù)心血管事件把血壓降至140/90mmHg

以下，糖尿病患者血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下.糖尿病控制包括：.體重、血糖、血壓、血脂、血液粘稠度.其中血壓的控制對糖尿病慢性并發(fā)癥的防治有著至關(guān)重要的作用.治療下分別強(qiáng)調(diào)降壓與靶器官保護(hù)并舉以下例子.1型糖尿病通過專業(yè)的飲食控制和適當(dāng)?shù)囊葝u素治療達(dá)到血糖控制.2型糖尿病a.一線治療措施，控制飲食和體重，加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉b.口服降糖藥或胰島素治療，尤其是腎功能不全提倡用胰島素c.建議用ARB或ACEI.三、腦血管病與高血壓1.高血壓是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素.腦梗死

.腔隙腦梗死

.腦出血

.高血壓腦病.2.腦卒中是病死率和致殘率很高的疾病我國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料.城市病死率和死亡率原因腦血管病占第二位，心血管病占第三位.農(nóng)村是腦血管病第二位，心血管病第四位.3.治療.改變生活方式以預(yù)防心血管病(CVD)a.飲食控制b.加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉c.控制體重d.戒煙e.控制飲酒.噻嗪類利尿劑適用于大多數(shù)無合并癥的高血壓?？蓡为?dú)用或與其它類降壓藥聯(lián)合應(yīng)用.大多數(shù)高血壓需2種或2種以上降壓藥..如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，應(yīng)考慮用2種藥物聯(lián)合，從小劑量開始初始治療，以減少不良反應(yīng)，更易達(dá)到控制血壓和減少并發(fā)癥的目的。.目標(biāo)血壓<140/90mmHg

.糖尿病或慢性腎病<130/80mmHg.合并心衰或腎功能不全者<130/85mmHg.換言之，血壓達(dá)到160/100mmHg(糖尿病和慢性腎病達(dá)150/90mmHg)需接受聯(lián)合用藥.四、腎移植后高血壓

高血壓是腎移植后常見并發(fā)癥1.發(fā)生率.術(shù)后近期為80%~90%.術(shù)后穩(wěn)定性50%~60%.尸體供腎高血壓發(fā)生高于活體供腎.高齡受者高血壓發(fā)生高于青壯年.2.病因.供者傳遞高血壓.原病腎.高血鈣(透析后多存在繼發(fā)甲旁亢可導(dǎo)致高血鈣)移植后短期不能糾正.動脈粥樣硬化.移植腎動脈狹窄(文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)1%-25%)..排斥反應(yīng).移植腎復(fù)發(fā)性或新發(fā)生腎病.總疫抑制劑，CSA可引起高血壓.其它原因.4.腎移植后高血壓處理

.控制鈉鹽，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，控制血脂、血糖，保持情緒穩(wěn)定3.腎移植后高血壓有哪些危害.增加心腦血管并發(fā)癥.影響人/腎存活率..個(gè)體化、聯(lián)合用藥.常用鈣拮抗劑和β受體阻滯劑.ACEI早期不宜用，移植腎動脈狹窄禁用.適當(dāng)減少激素及環(huán)孢素A用量.總結(jié)

治療目標(biāo).血壓達(dá)到目標(biāo)水平，最大程度降低心血管病，腦卒中和腎臟病死亡率、患病率和致殘的危險(xiǎn).2期高血壓及有強(qiáng)制性適應(yīng)癥的高?；颊唛_始用藥應(yīng)聯(lián)合治療.選擇具有長期降壓外心血管和腎臟保護(hù)益處的藥物作為聯(lián)合用藥治療中的基礎(chǔ)用藥.治療原則.采用較小、有效劑量，以獲得可能療效而使不良反應(yīng)最小效果不理想可逐步增加，調(diào)整劑量.有效防止靶器官損害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24h作用的藥物.為使降壓效果增加，而不增加不良反應(yīng)，可采用2種或多種降壓藥聯(lián)用.個(gè)