承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 目錄表C-1一序號(hào)文件來(lái)源文件標(biāo)題文件日期收發(fā)文號(hào)頁(yè)碼來(lái)：發(fā)：來(lái)：發(fā)：來(lái)：發(fā)：來(lái)：發(fā)：來(lái)：發(fā)：來(lái)：發(fā)：來(lái)：發(fā)：來(lái)：發(fā)： 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 工程項(xiàng)目開(kāi)工安全生產(chǎn)條件自查表表C-2序號(hào)自查內(nèi)容自查結(jié)論備注1安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程建立情況2安全管理組織機(jī)構(gòu)建立情況3安全管理人員到位和持證情況4施工組織設(shè)計(jì)中安全技術(shù)措施和臨時(shí)用電方案編制審批情況5危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案編制計(jì)劃報(bào)批情況6安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃報(bào)批情況檢查人： 日期： 項(xiàng)目經(jīng)理:承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)：分部分項(xiàng)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件自表C-3序號(hào)審查內(nèi)容審查結(jié)論備注1安全專(zhuān)項(xiàng)方案審批情況2特種作業(yè)人員持證情況3特種設(shè)備檢測(cè)情況4其他機(jī)械設(shè)備驗(yàn)收情況5施工人員崗前教育情況6安全技術(shù)父底情況7施工現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)情況8臨時(shí)用電設(shè)置情況9勞動(dòng)防護(hù)用品配置情況檢查人：日期：項(xiàng)目經(jīng)理：

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 準(zhǔn)清單表C-4

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 安全會(huì)議簽到表表C-5會(huì)議名稱(chēng)會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人組織部門(mén)實(shí)到人數(shù)序號(hào)姓名部門(mén)（施工隊(duì)）職務(wù)（崗位）聯(lián)系電話(huà)

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 安全會(huì)議記錄表表C-6會(huì)議名稱(chēng)會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人組織部門(mén)記錄人出席對(duì)象：會(huì)議:內(nèi)容 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 三級(jí)安全教育卡姓名: 身份證號(hào)碼： 單位名稱(chēng)： 崗位（工種）： 建卡日期： 進(jìn)場(chǎng)日期： 表C-7三級(jí)教育內(nèi)容簽字欄公司級(jí)進(jìn)行安全基本知識(shí)、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：1、 黨和國(guó)豕的安全生產(chǎn)方針、政朿；2、 安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法制觀(guān)念；3、 本單位施工工程及安全規(guī)章制度；4、 本單位安全生產(chǎn)形式及歷史上發(fā)生的重大安全事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；5、 發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險(xiǎn)，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)和及時(shí)進(jìn)行報(bào)告教育人被教育人年 月日項(xiàng)目部級(jí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)規(guī)章制度和遵章守紀(jì)教育，主要內(nèi)容：1、 本工程項(xiàng)目施工特點(diǎn)及現(xiàn)場(chǎng)的主要危險(xiǎn)源分布；2、 本項(xiàng)目（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全常識(shí)、注意事項(xiàng)；3、 本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；4、 高處作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識(shí)；5、 防火、防毒、防塵、防爆知識(shí)及緊急情況安全處置和安全疏散知識(shí)；6、 防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)用品、防護(hù)用具使用的基本知識(shí)教育人被教育人年 月日班組級(jí)進(jìn)行本崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律，主要內(nèi)容：1、 本班組作業(yè)特點(diǎn)及安全操作規(guī)程；2、 班組安全活動(dòng)制度及紀(jì)律；3、 愛(ài)護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置（設(shè)施）及個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品；4、 本崗位發(fā)生安全事故的不安全因素及防范對(duì)策；5、 本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機(jī)械、工具的安全要求教育人被教育人年 月日注：三級(jí)教育內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 安全教育培訓(xùn)登記表表C-8

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 安全教育培訓(xùn)記錄表表C-9組織部門(mén)主講人參加部門(mén)（施工隊(duì)）人數(shù)教育培訓(xùn)主題學(xué)時(shí)教育培訓(xùn)內(nèi)容（可附頁(yè)）與員簽名培訓(xùn)日期： 記錄人:承包單位= 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 危險(xiǎn)源辨識(shí)登記表 —

承包單位= 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 危險(xiǎn)源清單

承包單位= 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 危險(xiǎn)源檢查記錄表承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 清單表C-13

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 安全技術(shù)交底記錄表表C-14交底工序或工程名稱(chēng)交底時(shí)間參加對(duì)象及人數(shù)共 人交底人交底地點(diǎn)記錄人交底主要內(nèi)容：接受交底人簽名：注：要求必須交底到每一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，并由雙方簽字確認(rèn)，留下相關(guān)書(shū)面記錄。

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 整改通知單

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 整改回復(fù)單

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 安全檢查記錄表表C-17檢查單位檢查日期被檢查單位負(fù)責(zé)人參與檢查人員檢查形式定期檢查口不定期檢查口日常巡查口其它口檢杳內(nèi)容：存在問(wèn)題：處理意見(jiàn)檢查負(fù)責(zé)人：年月 日

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 復(fù)單 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 復(fù)工申請(qǐng)表C-19致（總監(jiān)理工程師） :簽于第 號(hào)工程暫時(shí)停工指令所指 工程的停工因素已經(jīng)消除，特報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的情況說(shuō)明項(xiàng)目經(jīng)理：年月日總監(jiān)辦意見(jiàn)具備復(fù)工條件不具備復(fù)工條件滿(mǎn)足上述意見(jiàn)提出的條件后再報(bào)總監(jiān)理工程師：年月日注：1、本表用于指令暫停工程的復(fù)工申請(qǐng)。2、申請(qǐng)批準(zhǔn)后，根據(jù)總監(jiān)辦簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行。承包單位= 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 隱患排查登記表一序號(hào)隱患名稱(chēng)存在部位（環(huán)節(jié)）隱患類(lèi)別可能導(dǎo)致的事故類(lèi)型控制要點(diǎn)責(zé)任人整改完成時(shí)間排查時(shí)間：排查人員：承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 人員登記表注：1.所有人員須進(jìn)行實(shí)名登記。2.按項(xiàng)目經(jīng)理部、各施工隊(duì)（班組）分類(lèi)登記3.身份證復(fù)印件按序號(hào)附后。承包單位= 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 安全管理人員登記表

承包單位= 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 特種作業(yè)人員登記表承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： ■登記表表C-24承包單位= 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 錄表 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 記錄表： 表C-26一序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)是否按臨時(shí)施工用電組織設(shè)計(jì)要求實(shí)施總體布設(shè)。2外電線(xiàn)路及電氣設(shè)備防護(hù)不得在外電架空線(xiàn)路下施工、搭設(shè)作業(yè)棚、建造生活設(shè)施或堆放構(gòu)件、架具、材料及其他雜物等；外電架空線(xiàn)路與在建工程周邊、機(jī)動(dòng)車(chē)道、吊裝設(shè)備安全距離符合相關(guān)規(guī)定；電氣設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)周?chē)坏么娣乓兹?、易爆物和腐蝕介質(zhì)。3接地與防雷嚴(yán)禁接地接零混接，接地體符合要求，二根之間距離不小于2.5m,電阻值為4Q,接地體嚴(yán)禁用螺紋鋼。施工現(xiàn)場(chǎng)的大型設(shè)備，及鋼腳手架等金屬結(jié)構(gòu)設(shè)施按規(guī)定安裝防雷裝置。4配電室及自備電源配電室布置符合相關(guān)規(guī)定要求，配電間安全防護(hù)措施和安全用具、警告標(biāo)志齊全；配電間門(mén)要朝外開(kāi)，配電柜、發(fā)電機(jī)供電系統(tǒng)裝設(shè)電源隔離開(kāi)關(guān)及短路、過(guò)載、漏電保護(hù)器。發(fā)電機(jī)組、配電室內(nèi)必須配置滅火器材。5配電線(xiàn)路架空線(xiàn)必須采用絕緣導(dǎo)線(xiàn)，架設(shè)在專(zhuān)用電桿上，嚴(yán)禁架設(shè)在樹(shù)木、腳手架、及其他設(shè)施上。架空線(xiàn)路有短路、過(guò)載保護(hù)。配電箱引入引出線(xiàn)要采用套管或橫擔(dān)；進(jìn)出電線(xiàn)要排列整齊、匹配合理；嚴(yán)禁使用絕緣差、老化、破皮電纜線(xiàn)，防止漏電；電纜線(xiàn)路采用埋地或架空敷設(shè)，架空敷設(shè)應(yīng)采用絕緣子固定，綁扎線(xiàn)采用絕緣線(xiàn)；線(xiàn)路過(guò)道要有可靠的保護(hù)；線(xiàn)路直接埋地，敷設(shè)深度不小于0.7m，引出地面從2m咼度至地下0.2m處，必須加設(shè)防護(hù)套管。6配電箱及開(kāi)關(guān)箱配電箱、開(kāi)關(guān)箱裝設(shè)端正、牢固，固定式電箱中心點(diǎn)與地面垂直距離1.4-1.6m,移動(dòng)式電箱中心點(diǎn)與地面垂直距離0.8-1.6m,電箱有防雨措施，門(mén)鎖齊全；進(jìn)出線(xiàn)有絕緣護(hù)套，金屬電箱外殼要有接地保護(hù)，箱內(nèi)電氣裝置齊全可靠，進(jìn)線(xiàn)口和出線(xiàn)口設(shè)在箱體的下底面。開(kāi)關(guān)箱要符合一機(jī)一閘一保險(xiǎn)，箱內(nèi)無(wú)雜物、不積灰；配電箱與開(kāi)關(guān)箱之間距離30m左右，用電設(shè)備與開(kāi)關(guān)箱超過(guò)3m應(yīng)加隨機(jī)開(kāi)關(guān)箱內(nèi)嚴(yán)禁動(dòng)力、照明混用；7電動(dòng)建筑機(jī)械手持電動(dòng)工具電動(dòng)建筑機(jī)械及手持電動(dòng)工具安全用電裝置齊全；負(fù)何線(xiàn)為橡皮護(hù)套銅芯軟電纜；控制開(kāi)關(guān)嚴(yán)禁使用手動(dòng)雙向轉(zhuǎn)換開(kāi)關(guān)。8現(xiàn)場(chǎng)照明手持照明燈應(yīng)使用36V以下安全電壓；危險(xiǎn)場(chǎng)所使用36V安全電壓，特別危險(xiǎn)場(chǎng)所采用12V；照明導(dǎo)線(xiàn)應(yīng)固定在絕緣子上；現(xiàn)場(chǎng)照明燈要用絕緣橡膠套電纜，生活照明采用護(hù)套絕緣導(dǎo)線(xiàn)；照明線(xiàn)路及燈具距地面不能小于規(guī)定距離，嚴(yán)禁使用電爐；防止電線(xiàn)絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴(yán)禁用碘鎢燈取暖。驗(yàn)收意見(jiàn)驗(yàn)收人員簽字日期承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 電工巡視維修記錄表表C-27電工姓名 巡視維修時(shí)間 項(xiàng)目經(jīng)理日期序號(hào)巡視檢查項(xiàng)目巡視檢杳內(nèi)容發(fā)現(xiàn)隱患維修部位1工地附近高壓線(xiàn)防護(hù)按防護(hù)方案進(jìn)行防護(hù)并做到嚴(yán)密，安全可靠。2搭鐵與接零保護(hù)系統(tǒng)工作搭鐵、重復(fù)搭鐵、保護(hù)零線(xiàn)正確、牢固可靠。重復(fù)接地不少于3處；工作接地電阻不大于4Q,重復(fù)接地電阻不大于10Q。保護(hù)零線(xiàn)引出正確，并單獨(dú)敷設(shè)不作它用，采用綠/黃雙色線(xiàn)其截面相同是相線(xiàn)的1/2。3配電箱開(kāi)關(guān)箱總配電箱中應(yīng)在電源隔離開(kāi)關(guān)的負(fù)荷側(cè)裝置漏電保護(hù)器，并靈敏可靠。分配電箱設(shè)置正確并與開(kāi)關(guān)箱距離不大于30m。開(kāi)關(guān)箱（一機(jī)一閘一漏一箱）漏電保護(hù)裝置在設(shè)備負(fù)荷側(cè)，靈敏可靠，并距離設(shè)備不大于3m。固定電箱安裝位置正確，咼度在1.4?1.6m。移動(dòng)電箱安裝高度在0.8?1.6m。電箱底進(jìn)出線(xiàn)，不混亂，箱內(nèi)無(wú)雜物，有門(mén)有鎖，有防雨措施。閘具齊全完好。4現(xiàn)場(chǎng)照明現(xiàn)場(chǎng)照明回路有漏電保護(hù)器，并靈敏可靠；燈具金屬外殼已做接接零保護(hù)。室內(nèi)燈具安裝高度大于2.4m，低于2.4m使用安全電壓供電。手持照明燈具使用36V以下照明。5配電線(xiàn)路電線(xiàn)無(wú)老化、破皮，有線(xiàn)路過(guò)道保護(hù)。并在電桿上用橫擔(dān)固定，絕緣子分檔架設(shè)；架空線(xiàn)路架在專(zhuān)用電桿上，嚴(yán)禁架在樹(shù)木、腳手架上。架空線(xiàn)路符合規(guī)范要求并已使用五芯電纜架設(shè)或埋地并符合要求。6電器裝置閘具、熔斷器參數(shù)與設(shè)備容量匹配，沒(méi)有用其他金屬絲代替熔斷絲。7變配電裝置露天變壓器設(shè)置符合規(guī)定要求，配電間符合規(guī)范要求，并有可靠安全的防護(hù)設(shè)施，及正確懸掛警告標(biāo)志，門(mén)應(yīng)朝外開(kāi)，有鎖。變配電室內(nèi)不得堆放雜物，并沒(méi)有消防器材。發(fā)電機(jī)組及其配電室內(nèi)嚴(yán)禁存放貯油桶，發(fā)電機(jī)設(shè)有短路、負(fù)荷保護(hù)。8其他除以上內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的其他隱患。注：現(xiàn)場(chǎng)電工每日巡檢，項(xiàng)目經(jīng)理每周簽認(rèn)。

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 一覽表表C-28

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 重點(diǎn)防火部位責(zé)任人一覽表表C-29

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 機(jī)械設(shè)備登記表表C-30類(lèi)別：

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 錄表表C-31名稱(chēng)編號(hào) 使用地點(diǎn)類(lèi)別特種設(shè)備口關(guān)鍵設(shè)備口主要設(shè)備口一般設(shè)備口驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容（要求）檢查情況驗(yàn)收結(jié)果驗(yàn)收意見(jiàn)：驗(yàn)收人員：年月日

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： ■記錄表表C-32類(lèi)別：名 稱(chēng)牌 號(hào)（型號(hào)）操作手（責(zé)任人）維護(hù)保養(yǎng)時(shí)間維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容備注承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 總體計(jì)劃安全投入項(xiàng)目預(yù)計(jì)使用總金額（萬(wàn)元）合同工期（ 月1234567891完善、改造、和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備配備、維護(hù)、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、設(shè)備和應(yīng)急演練重大危險(xiǎn)源和事故隱患評(píng)估、監(jiān)控和整改安全生產(chǎn)檢杳、評(píng)價(jià)、咨詢(xún)和標(biāo)準(zhǔn)化配備和更新作業(yè)人員安全防護(hù)用品安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測(cè)檢驗(yàn)其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)小計(jì)合計(jì)編制人：日期注：1、根據(jù)合同工期分解至月填報(bào)。2、此表作為承包人申報(bào)表（通用）的附件報(bào)總監(jiān)審批。

承包單位：監(jiān)理單位： 合同號(hào)： 編號(hào)： 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用（ 月）承包單位：監(jiān)理單位：安全投入項(xiàng)目預(yù)計(jì)使用總金額（萬(wàn)元）使用明細(xì)完善、改造、和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備配備、維護(hù)、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、設(shè)備和應(yīng)急演練重大危險(xiǎn)源和事故隱患評(píng)估、監(jiān)控和整改安全檢查、評(píng)價(jià)、咨詢(xún)和標(biāo)準(zhǔn)化配備和更新作業(yè)人員安全防護(hù)用品安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測(cè)檢驗(yàn)其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)合計(jì)（萬(wàn)元）上月計(jì)劃： 萬(wàn)元； 上月使用： 萬(wàn)元； 累計(jì)編制編制人：

編制承包單位= 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用（ 月）記錄表注：此表作為安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)量支付依據(jù)，隨承包人申報(bào)表（通用）報(bào)總監(jiān)。承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： ）記錄表表C-36注：此表根據(jù)獎(jiǎng)（懲）情況分別填寫(xiě)。

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 交通運(yùn)輸建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快表C-37填報(bào)單位：事故基本情況事故發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)分天氣氣候工程分類(lèi)及等級(jí)、建設(shè)類(lèi)型工程名稱(chēng)及所在地事故發(fā)生部位事故類(lèi)別工程概況事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和搶險(xiǎn)救援情況原因初步分析預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）人員傷亡情況死亡人員數(shù)量（人）死亡人員類(lèi)型失蹤人員數(shù)量（人）失蹤人員類(lèi)型重傷人員數(shù)量（人）重傷人員類(lèi)型從業(yè)單位基本信息建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位單位負(fù)責(zé)人： 填表人：聯(lián)系電話(huà)： 填報(bào)時(shí)間：年月日時(shí)分

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 用）表C-38致（總監(jiān)理工程師）事由：附件：承包人：年月日總監(jiān)辦意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師：年月日現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：年月日注：本表適用于沒(méi)有專(zhuān)用表格，但根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)理部安全管理要求，必須書(shū)面向總監(jiān)辦提出的申請(qǐng)、報(bào)審、報(bào)批、請(qǐng)示、申報(bào)、報(bào)告以及備案等。

承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編號(hào)： 安全專(zhuān)項(xiàng)方案報(bào)審表