內(nèi)蒙古自治區(qū)建筑工程施工安全監(jiān)督審查書內(nèi)蒙古自治區(qū)建筑安全監(jiān)督總站編制編號：蒙安監(jiān)一 簽發(fā)日期： 內(nèi)蒙古自治區(qū)建筑工程施工安全監(jiān)督審查書工程名稱 監(jiān)理單位 施工單位 （蓋章）填表日期 內(nèi)蒙古自治區(qū)建筑安全監(jiān)督總站制填報須知施工企業(yè)辦理建筑工程施工安全監(jiān)督手續(xù)必須提供下列材料：1、 施工安全許可證2、 項(xiàng)目經(jīng)理、安全員、安全考核證書，特種作業(yè)人員操作證書3、 中標(biāo)通知書4、 工程施工合同、監(jiān)理合同5、 施工組織設(shè)計6、 專項(xiàng)安全施工方案7、 工程項(xiàng)目管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制8、 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度（目標(biāo)及考核管理）9、 監(jiān)理單位安全生產(chǎn)管理制度（目標(biāo)及考核管理）10、 監(jiān)理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制11、 工程項(xiàng)目安全監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則（方案）、監(jiān)理人員安全生產(chǎn)考核證書12、 公司與項(xiàng)目部、項(xiàng)目部與各班組間的安全管理協(xié)議13、 監(jiān)理公司與項(xiàng)目監(jiān)理部間的安全管理協(xié)議14、 安全文明施工措施費(fèi)計劃（公司審查意見）15、 安全設(shè)施，防護(hù)用品進(jìn)場及現(xiàn)場機(jī)具、設(shè)備檢測情況16、 本表一律用鋼筆填寫，一式四份，安監(jiān)、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。17、 文明施工相關(guān)材料由施工、監(jiān)理單位提供，（證件為原件）統(tǒng)一用A4紙裝訂成冊

工程概況及相關(guān)單位人員情況工程名稱工程造價工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)/層數(shù)建設(shè)單位單位名稱工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位監(jiān)@>項(xiàng)核硯考0全#1安Mrm」理監(jiān)k核硯考0全#1安Mrm」理監(jiān)k核硯考0全#1安Mrm」理監(jiān)k核硯考0全#1安M施工總承包單位號生級等質(zhì)資核硯考0全#1安M全孤安耀核硯考0全#1安Mrm」理經(jīng)目項(xiàng)級等質(zhì)資號證格合全安號證格合全安員術(shù)技員施專業(yè)施工分包單位號生級等質(zhì)資核硯考0全#1安M全孤吐1核硯考0全#1安Mrm」理經(jīng)目項(xiàng)級等質(zhì)資號證格合全安號證格合全安員術(shù)技員施施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場文明施工情況名稱現(xiàn)場情況名稱現(xiàn)場情況封閉圍擋食堂標(biāo)準(zhǔn)大門茶爐門衛(wèi)沐浴室胸卡娛樂室五牌一圖吸煙室安全標(biāo)志廁所兩欄一報垃圾箱場地硬化急救器材現(xiàn)場消防措施情況組織機(jī)構(gòu)器材設(shè)施配備安全防護(hù)用品及設(shè)施投入情況名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量安全帽腳手管絕緣鞋勞保手套安全帶扣件絕緣手套平網(wǎng)腳手板防毒面具密目網(wǎng)防護(hù)門口罩

專項(xiàng)安全措施情況序號名稱編制人審核人員批準(zhǔn)人1基坑安全措施（方案）2腳手架工程安全措施（方案）3模板工程安全措施（方案）4施工用電施工組織設(shè)計（方案）5機(jī)械設(shè)備裝拆安全措施（方案）6起重吊裝安全措施（方案）7季節(jié)性施工安全措施（方案）8現(xiàn)場應(yīng)急救援預(yù)案（方案）9其他安全措施（方案）意外傷害保險單復(fù)印件安全文明施工措施專項(xiàng)費(fèi)用銀行憑證復(fù)印件

安全文明施工措施專項(xiàng)費(fèi)用銀行憑證復(fù)印件項(xiàng)目部自審意見彩章0蓋月zk怦年-??芬人場責(zé)現(xiàn)負(fù)施工單位意見0M彩章蓋月怦年-??芬人場責(zé)