抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法杭州第1頁/共55頁交流內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治背景在“專項整治”活動中我們做什么？第2頁/共55頁重要法規(guī)文件第3頁/共55頁重要法規(guī)文件共有4條一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制第4頁/共55頁第5頁/共55頁重要法規(guī)文件2011年5月馬曉偉部長召開了電視電話會議。衛(wèi)生部制定《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》決定2011-2013年開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。第6頁/共55頁相關(guān)法規(guī)文件2012衛(wèi)生部繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知第7頁/共55頁相關(guān)法規(guī)文件第8頁/共55頁共6章59條，重點規(guī)定了以下內(nèi)容：一是，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度。二是，明確了醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機制。三是，加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細菌耐藥預(yù)警機制。四是，明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任。《辦法》將自2012年8月1日起施行中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號第9頁/共55頁微生物室任務(wù)列表開展病原微生物檢測及相關(guān)試驗?zāi)退幈O(jiān)測、預(yù)警，提出干預(yù)和改進措施臨床溝通，培訓(xùn)、咨詢參與遴選和審議本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄參與特殊使用級抗菌藥物專家會診提高標本送檢率第10頁/共55頁一、發(fā)揮專業(yè)特長，開展培訓(xùn)和咨詢，促進抗菌藥物合理應(yīng)用常見細菌的耐藥趨勢與控制方法人類各部位感染的主要致病菌細菌學(xué)檢驗特殊性與標本采集原則各類臨床標本細菌學(xué)檢驗結(jié)果評價，鼓勵送檢有價值的標本抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

——我們做什么？第11頁/共55頁葡萄球菌的天然耐藥和獲得性耐藥葡萄球菌天然耐藥萬古霉素耐藥，非常罕見獲得性耐藥氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素頭孢他啶青霉素耐藥，約95％耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，約50％耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌約80％第12頁/共55頁葡萄球菌感染抗菌藥物應(yīng)用辦法苯唑西林/頭孢西丁敏感性敏感MSS耐藥MRS苯唑西林，奈夫西林一代頭孢，克林霉素輕、中度感染，局部清創(chuàng)根據(jù)藥敏：選擇磺胺或多西環(huán)素利福平重度感染萬古霉素或替考拉寧利福平可選用：利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁，達托霉素等第13頁/共55頁《指導(dǎo)原則》表4.54.124.14

葡萄球菌肺炎、腦膜炎、敗血癥的病原治療病原宜選藥物可選藥物甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素甲氧西林耐藥萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合第14頁/共55頁熟悉各部位感染常見的病原菌（如肺炎）社區(qū)獲得性感染：肺炎鏈球菌★，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，軍團菌，肺炎支原體，沙眼衣原體，肺炎衣原體，金黃色葡萄球菌醫(yī)院獲得性感染：肺炎克雷伯菌★，大腸埃希菌★，銅綠假單胞菌★，鮑曼不動桿菌★，嗜麥芽窄食單胞菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌★免疫缺陷患者感染：卡氏肺孢子菌★，結(jié)核分支桿菌，奴卡菌，曲霉菌肺部特殊病原體感染：鼠疫耶爾森菌，放線菌，炭疽桿菌，球孢子菌，組織胞漿菌，結(jié)核分支桿菌，奴卡菌，弗朗西斯菌，隱球菌，洋蔥伯克霍氏菌，馬紅球菌，立克次體第15頁/共55頁臨床細菌學(xué)檢驗的特殊性依賴于細菌生長標本采集時間影響細菌生長標本運送方式影響細菌生長病人是否使用抗生素影響細菌生長其他：消毒劑，白細胞吞噬等感染的細菌種類及生長特征容易受環(huán)境中的細菌污染標本采集方法標本放置時間可污染環(huán)境生物安全，注意防護，就地消毒滅菌第16頁/共55頁標本采集的基本原則根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)確定標本采集的類型與部位和數(shù)量在發(fā)病的早期或急性期采集標本，在抗生素使用前采正確指導(dǎo)病人采集體液標本無菌操作，采集標本，防止污染，并置于無菌容器，加蓋密封、立即送檢標本必須貼上標簽，與檢驗申請單同時送檢，包括病人基本信息、檢驗項目和采集方法檢測項目第17頁/共55頁不同來源的標本診斷價值不同，鼓勵送檢有價值的標本臨床意義大的標本血、腦脊液、胸腹水、無菌體液，臨床意義中等的標本尿膿、傷口分泌物肺泡灌洗液臨床意義低的標本痰、咽拭子糞便、肛拭子（ADCD除外）第18頁/共55頁兩個醫(yī)院送檢的標本類型比較美國GradyMemoria醫(yī)院2008年（王云峰）安徽省立醫(yī)院2010（6、7、8月）血415460.3612700.35尿299560.262920.08痰34340.039120.25革蘭染色92340.082420.07引流液37680.032870.08咽拭子49660.0450.00便18260.011500.04體液/組織20900.021150.03腦脊液18780.02680.02其他173220.152800.08總計1160203621第19頁/共55頁通過政策法規(guī)促進送檢有價值標本上海2007年頒發(fā)《上海地區(qū)血培養(yǎng)指導(dǎo)原則》，并通過“感染管理督查”和“臨床檢驗質(zhì)量督查”，使雙份血培養(yǎng)送檢率逐年提高2006年：絕大多數(shù)醫(yī)院僅抽1次血標本送培養(yǎng)，雙份送檢率不足20%2007年：全市平均雙份送檢率達到82.3%2008年：全市平均雙份送檢率高達98.6%2009年：僅2所醫(yī)院雙份血培養(yǎng)送檢率低于60%

（來源于胡必杰教授課件資料）第20頁/共55頁通過政策法規(guī)促進送檢有價值標本2011年5月6日馬曉偉副部長召開的全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動視頻會議第21頁/共55頁通過政策法規(guī)促進送檢有價值標本安徽省立醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核管理規(guī)定標本送檢率：（每季度）治療用抗菌藥物標本送檢率≥80%，獎勵科室2000元；≥90%，獎勵科室3000元雙份血培養(yǎng)的送檢率≥50%，獎勵科室2000元；≥70%，獎勵科室3000元。第22頁/共55頁兩年同期標本送檢率比較標本類型2010年（6、7、8月份）2011年（6、7、8月份）血/骨髓12700.3521020.46痰9120.259080.20尿2920.083160.07引流液2870.083120.07膿性分泌物1870.051580.03便1500.041780.04其他2810.082770.06革蘭染色2420.073000.0736214551第23頁/共55頁安徽省立醫(yī)院血培養(yǎng)統(tǒng)計

血培養(yǎng)數(shù)雙份血培養(yǎng)數(shù)雙份血培養(yǎng)率2010年4118102.702011年470470617.62012上半年4358141448.2%第24頁/共55頁ICU雙份血標本送檢情況第25頁/共55頁二、積極開展新試驗，為抗菌藥物合理應(yīng)用提供技術(shù)支持鏡檢技術(shù)培養(yǎng)技術(shù)抗原抗體檢測技術(shù)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

——我們做什么？第26頁/共55頁應(yīng)該具備哪些相關(guān)檢驗技術(shù)？2012督導(dǎo)檢查中規(guī)定，以下各項檢查可以作為計算微生物檢查送檢率的項目。1.無菌體液細菌涂片染色細菌檢查2.合格標本細菌培養(yǎng)3.肺炎鏈球菌尿抗原4.軍團菌抗原/抗體檢查5.真菌涂片及培養(yǎng)6.血清真菌G實驗或GM實驗7.血清降鈣素原檢驗（PCT）第27頁/共55頁染色鏡檢與培養(yǎng)染色鏡檢革蘭染色、抗酸染色、瑞士染色、棉蘭染色、墨汁染色、六胺銀染色培養(yǎng)普通培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、特殊培養(yǎng)第28頁/共55頁抗酸染色第29頁/共55頁肺泡盥洗液--卡氏肺孢子菌第30頁/共55頁棉蘭染色第31頁/共55頁壞死組織液--革蘭染色第32頁/共55頁腦脊液墨汁染色第33頁/共55頁病例

臨床資料患者，男性，68歲。發(fā)熱2個月，體重下降5公斤。病程中偶有咳嗽、咳痰，痰中可見血絲。

HIV抗體初篩試驗(ELISA法)陽性，確證試驗為陽性。骨髓細胞學(xué)檢查：巨噬細胞內(nèi)吞噬大量細菌血培養(yǎng)：絲狀真菌病例來自安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

第34頁/共55頁病例

實驗室檢查第35頁/共55頁病例

實驗室檢查第36頁/共55頁病例

實驗室檢查血培養(yǎng)報陽，涂片見絲狀真菌，轉(zhuǎn)種血瓊脂平板、沙保羅培養(yǎng)基，分別放于25℃和37℃培養(yǎng)第37頁/共55頁病例

實驗室檢查37℃培養(yǎng)酵母相菌落第38頁/共55頁病例

實驗室檢查25℃培養(yǎng)霉菌相48h產(chǎn)紅色素第39頁/共55頁病例

實驗室檢查革蘭染色帚狀枝第40頁/共55頁病例

實驗室檢查培養(yǎng)物直接壓片棉蘭染色帚狀枝第41頁/共55頁病例

綜合分析患者特征：艾滋病，持續(xù)高熱，體重下降病原體特征：菌落：雙相真菌菌絲：有隔菌絲孢子：帚狀枝分散病原學(xué)診斷：馬爾尼菲青霉菌感染治療：資料顯示馬爾尼菲青霉菌對伊曲康唑、伏立康唑和二性霉素敏感，對氟康唑和卡泊芬凈敏感性較差。使用二性霉素聯(lián)合伊曲康唑治療20天，改用伊曲康唑口服10周，患者一般情況好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)陰性氟康唑±伊曲康唑＋＋伏立康唑＋＋卡泊芬凈±二性霉素B＋＋第42頁/共55頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

——我們做什么？三、開展細菌耐藥性監(jiān)測，參加國家級或省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)了解本機構(gòu)各類標本病原菌分布及耐藥性變化趨勢，為經(jīng)驗治療提供參考及時發(fā)現(xiàn)重要耐藥菌的流行通過將本機構(gòu)的監(jiān)測結(jié)果與本地區(qū)其他結(jié)構(gòu)的結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)問題和不足菌種分布不同（是否針對定植菌或污染菌進行了藥敏試驗）耐藥率不同（藥敏試驗方法和判讀標準是否正確）第43頁/共55頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

——我們做什么？四、耐藥預(yù)警預(yù)警的抗菌藥物種類：本單位處方藥預(yù)警的目標細菌：本單位臨床標本中常見菌預(yù)警分級：依據(jù)84號令一級：30%-39％，提醒臨床注意；二級：

40%-49%，慎重經(jīng)驗用藥；三級：50%-74％，參照藥敏結(jié)果選用；四級：

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75%，暫停對目標細菌的應(yīng)用預(yù)警頻度：至少每半年一次，特殊情況及時發(fā)布第44頁/共55頁如何做細菌耐藥性預(yù)警？第45頁/共55頁抗菌藥物分級及耐藥預(yù)警表

所能提供的信息我院在用抗菌藥物分類及分級臨床常見細菌耐藥率預(yù)警常見細菌感染抗菌藥物選用建議細菌學(xué)檢驗標本送檢要求耐藥率50%-74％，需參照藥敏結(jié)果選用使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%第46頁/共55頁耐亞胺培南肺炎克雷伯菌預(yù)警細菌耐藥性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，全院2012年第三季度耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌的耐藥率為33.7%（70/208），達到衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》規(guī)定的第一級預(yù)警標準。ICU第三季度耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌的耐藥率已達到73.7%（43/57），已接近第四級預(yù)警標準，現(xiàn)將預(yù)警信息發(fā)布，供臨床科室參考第47頁/共55頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

——我們做什么？五、參與抗菌藥物遴選，審核抗菌藥物目錄遴選和分級原則衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄醫(yī)院常規(guī)診療疾病的種類臨床標本中細菌分布及耐藥特征安全性、有效性抗菌藥物抗菌譜和價格（如：頭孢唑啉、頭孢硫咪、五水頭孢唑啉）第48頁/共55頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

——我們做什么？五、參與抗菌藥物遴選時，如何考慮？覆蓋社區(qū)感染、醫(yī)院感染常見的病原菌覆蓋重要耐藥菌ESKAPE：腸球菌、金葡菌、肺克、鮑曼、銅綠、腸桿菌。如治療銅綠和鮑曼的青霉素和三代頭孢、治療泛耐藥菌的藥物覆蓋不同感染部位：如亞胺培南不能用于腦部感染，增加美羅培南覆蓋厭氧菌、真菌和不典型病原體等第49頁/共55頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

——我們做什么？六、特殊使用級抗菌藥物會診，如萬古霉素預(yù)防用藥：MRSA檢出率較高的醫(yī)院進行重要器官的人工材料植入手術(shù)時，術(shù)前一次給藥經(jīng)驗治療：嚴重感染，考慮MRSA的感染可能性較大時。目標治療：培養(yǎng)出MRSA，患者無腎功能障礙劑量、用法：時間依賴性抗菌藥物。成人１日２ｇ，分成２～４次給予；靜滴持續(xù)時間不少于１小時。如采取連續(xù)滴注給藥，則可將１日量藥物加到２４小時內(nèi)所用的輸液中給予。

第50頁/共55頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

——我們做什么？七、結(jié)合專科情況，化繁為簡，綜合指導(dǎo)，促進抗菌藥物合理應(yīng)用預(yù)防用藥，預(yù)防什么菌？使用氨曲南作為骨科手術(shù)預(yù)防用藥是否正確？經(jīng)驗治療，考慮目標菌是什么？使用頭孢他啶治療社區(qū)獲得性肺炎是否正確？（經(jīng)驗治療不是隨意選藥！隱含目標治療?。┠繕酥委煟核幟艚Y(jié)果解讀，劑量、用法？注意推薦劑量，給藥方式第51頁/共55頁如何幫助臨床科室合理使用抗菌藥物（化繁為簡）如：泌尿系統(tǒng)感染