股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療雷榮福概述

轉(zhuǎn)子間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)\髓外\外固定\關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭(zhēng)議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個(gè)醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。

與股骨頸骨折相比較而言，轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動(dòng)比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時(shí)，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時(shí)查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓(xùn)的。

相關(guān)解剖髖部骨小梁分級(jí)圖骨折分型Evans骨折分型AO分型治療轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能活動(dòng)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心梗患者)，以及傷前不能活動(dòng)且傷后無明顯不適患者。保守治療轉(zhuǎn)子間骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認(rèn)為，如果患者不能行走或沒有機(jī)會(huì)重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費(fèi)用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動(dòng)而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對(duì)可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)治療。

手術(shù)治療Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個(gè)因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。骨折復(fù)位對(duì)于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位。因?yàn)榻馄蕪?fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。如骨折端嚴(yán)重粉碎而無法解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。總之，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。復(fù)位時(shí)應(yīng)用牽引床進(jìn)行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位。對(duì)于嚴(yán)重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復(fù)位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應(yīng)考慮：①切開解剖復(fù)位，⑦應(yīng)用截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。

近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內(nèi)固定，如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN等。

DHS主要特點(diǎn)1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡(jiǎn)內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動(dòng)槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動(dòng)，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時(shí)，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動(dòng)槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進(jìn)骨折愈合。

DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折病例1雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定病例2女性，88歲

DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折

病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下

股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例

股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時(shí)，可考慮行人工假體置換，但對(duì)于活動(dòng)要求不高、而且預(yù)期壽命不長(zhǎng)的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要。對(duì)于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報(bào)道認(rèn)為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達(dá)24%，并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對(duì)較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補(bǔ)救方法。

女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式有很多種，這里介紹的只是臨床上應(yīng)用最廣的幾種，但具體臨床上應(yīng)該怎樣選擇固定方法呢？積水潭醫(yī)院推薦《骨折》：選擇不同的內(nèi)固定方法，除根據(jù)醫(yī)生操作技術(shù)熟練程度，內(nèi)置物供應(yīng)情況及價(jià)格等因素外，僅由原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度去綜合分析，或可得出以下意見：DHS適用于AO分類之A1和A2.1型穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，如果患者骨折雖穩(wěn)定但有嚴(yán)重之骨質(zhì)疏松亦應(yīng)首選帶鎖髓內(nèi)針。對(duì)于A2.2，A2.3型和A3型應(yīng)選用帶鎖髓內(nèi)針。《創(chuàng)傷骨科學(xué)（第三版）》介紹：穩(wěn)定的骨折，任何可以維持愈合期力線穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置都可以使用。對(duì)于反向斜行骨折伴有轉(zhuǎn)子下骨折，習(xí)慣于開放式植入手術(shù)技巧的醫(yī)生來說，DCS和95度切割鋼板是理想的選擇，但在反向斜行骨折（伴有骨折片間隙）的尸體模型中，用髓內(nèi)髖螺釘固定的標(biāo)本比用95度或135度滑動(dòng)螺釘鋼板固定的標(biāo)本明顯有更強(qiáng)的硬度和強(qiáng)度。

外固定支架毫無疑問，使用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)