抗菌藥物合理使用培訓(xùn)第1頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)一、2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項第四部分：各類細菌性感染的治療原則及病原治療二、抗菌藥物分級管理制度三、三級精神病醫(yī)院評審標準相關(guān)規(guī)定第2頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療四、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂第3頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。第4頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。第5頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物?？咕幬锲贩N的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結(jié)果而定。對臨床診斷為細菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。第6頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。抗菌藥物更換，一般感染者72小時，重癥患者48小時后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物。第7頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療

對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。第8頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療

待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。第9頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五四、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動學(xué)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點，按臨床適應(yīng)證，正確選用抗菌藥物。第10頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。第11頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。進行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。第12頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）。治療單純性下尿路感染時，，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第13頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（三）給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）第14頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（三）給藥途徑③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；第15頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（三）給藥途徑⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。第16頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（三）給藥途徑抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；第17頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（三）給藥途徑②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。第18頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。第19頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂濃度依賴性藥物：即藥物濃度愈高，殺菌作用愈強。此類藥物通常均具有較長的抗菌藥物后續(xù)作用，即抗生素后效應(yīng)(PAE)：抗生素后效應(yīng)是指抗生素或抗菌藥作用于細菌一段時間停止接觸后，其抑制細菌生長的作用仍可持續(xù)一段時間，此段時間即為抗生素后效應(yīng)。屬此類型者有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等。第20頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂時間依賴性藥物：特點：當抗菌藥物濃度已在MIC（最小抑菌濃度）之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強，而與細菌和藥物接觸的時間成正相關(guān)，殺菌活性更大程度上取決于接觸時間。（

PAE無或短）.青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素屬時間依賴型抗生素，消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥（一般為二次，嚴重疾病可四次）。第21頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂時間依賴性藥物：β內(nèi)酰胺類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南等均屬此類，大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種、克林霉素、利奈唑胺等亦屬此類。時間依賴性藥物：但其殺菌作用呈現(xiàn)持續(xù)效應(yīng)，即有明顯的抗生素后效應(yīng)。屬此類型者有阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素等糖肽類等。第22頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂時間依賴性的β內(nèi)酰胺類抗生素等消除半衰期短者應(yīng)多次給藥以使T>MIC的時間延長，達到最佳療效，而濃度依賴性的氨基糖苷類、氟喹諾酮類則可減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量，或單次給藥，使AUC24/MIC和Cmax/MIC值達較高水平。第23頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時,

。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。第24頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。第25頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用3.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群,，需要使用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少,但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應(yīng)。第26頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合,，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。第27頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五五、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時品種的選擇

抗菌藥物按作用方式分：第一類：速效殺菌劑（繁殖期殺菌劑）（青、頭孢、萬古、桿菌肽）第二類：緩效殺菌劑（靜止期殺菌劑）（氨基糖苷類、多粘菌素類、利副平）第三類：速效抑菌劑（四、氯、紅、林可）第四類：慢性抑菌劑（磺胺類）第28頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五幾種聯(lián)用情況分析①+②1+1＞2青+鏈頭孢曲松+阿米卡星①+③1+1≤1青+紅四+頭②+③1+1≥2紅+慶大（注意：有耳毒性）阿奇+阿米卡星③+④

1+1=2紅或四+磺胺羅紅+磺胺①+④1+1＞1或＝2青+磺胺（用于流腦）

第29頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥基本原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群第30頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（二）預(yù)防用藥基本原則2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.應(yīng)針對一種或二種最可能細菌的感染進行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染。第31頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（二）預(yù)防用藥基本原則4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥.第32頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（二）預(yù)防用藥基本原則6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。第33頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（三）對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物,預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案，(抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用)第34頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（三）對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻。第35頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的:主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。

（二）預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、第36頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

(二）預(yù)防用藥原則抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。（三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別：Ⅰ類切口手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官不考慮用藥2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N;3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用第37頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（三）抗菌藥物品種選擇4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。第38頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（三）抗菌藥物品種選擇6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第39頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（四）給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥第40頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（四）給藥方案2.預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。（五）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，(抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇)第41頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，見特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。第42頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第43頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）調(diào)整給藥方案。第44頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。4.接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。第45頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。第46頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除：肝功能減退，血藥濃度升高，伴有腎功能減退，血藥濃度升高更明顯，藥物本身毒性不大，此類藥物需減量。青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。第47頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）老年人腎功能呈生理性減退，老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。第48頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。第49頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。第50頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物，四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。第51頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。第52頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下幾點。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。第53頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。第54頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風(fēng)險時，也可在嚴密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。第55頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及X類。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。第56頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物乳汁中分泌量與藥物分子量、藥物與母體血漿蛋白結(jié)合率、藥物解離度、藥物酸堿度有關(guān)。哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％第57頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳第58頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素類多肽類

氨基糖苷類喹諾酮類四環(huán)素類和氯霉素類磺胺類硝基呋喃類抗真菌藥第59頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項（一）β-內(nèi)酰胺類

1、青霉素類(1)主要抗G＋菌的窄譜抗生素：適應(yīng)癥適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌所致的感染注射用：青霉素G(鈉、鉀、普魯卡因、芐星)

口服用（耐酸）：青霉素V鉀第60頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類（2）耐酶青霉素：苯唑西林（新青Ⅱ）氯唑西林、氟氯西林（主要適用于產(chǎn)青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染）（3）廣譜青霉素（對G＋有效，對部分對部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性）氨芐西林

、阿莫西林（羥氨芐青霉素）；氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。對銅綠假單胞菌有效：哌拉西林、羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林。第61頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類（4）與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑；三種酶抑制劑，抑制β-內(nèi)酰胺酶，使青霉素類、頭孢菌素的最低抑菌濃度（MIC）明顯下降，藥物增效幾倍至幾十倍。氨芐西林＋克拉維酸阿莫西林＋克拉維酸鉀氨芐西林＋舒巴坦(舒他西林)，哌拉西林+他唑巴坦第62頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類（4）與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑；本類藥物適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，不推薦用于對復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸口服制劑適用于：流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致鼻竇炎、中耳炎和下呼吸道感染；第63頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類（4）與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉維酸適用于：腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所致血流感染、下呼吸道感染、皮膚及軟組織感染尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、關(guān)節(jié)感染。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦尚可用于不動桿菌屬所致感染。舒巴坦可與其他藥物聯(lián)合治療多重耐藥不動桿菌屬所致感染。第64頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類青霉素類使用方法：配藥液體以生理鹽水為佳一次劑量藥物溶于100ml藥液中，配置后應(yīng)在0.5－1小時內(nèi)滴完，以減少過敏反應(yīng)和避免效價降低第65頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類注意事項1.對青霉素G或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品。2.無論采用何種給藥途徑，用青霉素類抗菌藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。3.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。4.青霉素可安全地應(yīng)用于孕婦；少量本品可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時應(yīng)停止哺乳。5.老年人腎功能呈輕度減退，本品主要經(jīng)腎臟排出，故治療老年患者感染時宜適當減量應(yīng)用。第66頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類第一代：

注射用：頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑啉、頭孢乙腈、頭孢匹林、頭孢替唑、頭孢硫泮、頭孢拉定。

口服用：頭孢來星、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢曲嗪、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、第67頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五

頭孢菌素類第一代頭孢菌素抗菌譜及特點

1、對需氧G＋球菌，抗菌作用比第二代略強顯著超過第三代，僅少數(shù)對G—有抗菌活性，頭孢唑林抗G—桿菌活性為此類中活性最強的一個品種。

2、對各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性遠較第二、三代差、可被G—菌的β-內(nèi)酰胺酶所破壞。

3、對腎有一定的毒性，與氨基甙類或利尿劑合用毒性增加。該代腎毒性頭孢噻啶最大，頭孢噻吩次之，頭孢唑啉、頭孢拉定毒性較小或不明顯。第68頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類第二代：注射用：頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢呋辛、頭孢美唑口服用：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢替安酯、頭孢丙烯。第69頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類

第二代頭孢菌素抗菌譜及其特點：1、對G＋菌作用較第一代略差或相仿；對G—菌較第一代強，較第三代弱；對厭氧菌有一定作用，但對銅綠假單孢菌無效。

2、對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。

3、對腎臟毒性較第一代小。第70頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類第三代：

注射用：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑南、頭孢地嗪、頭孢宙蘭、頭孢咪唑、頭孢匹胺、頭孢哌酮、頭孢拉宗?？诜茫侯^孢克肟、頭孢地尼、頭孢布烯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯第71頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五

頭孢菌素類

第三代頭孢菌素抗菌譜及其特點：1、對G＋菌較第一、二代弱；對G—包括腸桿菌、銅綠假單孢菌（頭孢他啶、頭孢哌酮最強）及厭氧菌如脆弱擬桿菌，均有較強的抗菌作用。2、對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。3、血漿半衰期長，體內(nèi)分布廣，組織穿透力強，有一定量滲入炎性腦脊液中。4、對腎臟基本無毒性。第72頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類第四代：頭孢吡羅、頭孢吡肟、頭孢克定第四代頭孢菌素抗菌譜及其特點對G＋、G—、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，與第三代相比增強了G＋抗菌活性，特別對鏈球菌、肺炎球菌有很強的活性。對銅綠假單胞菌作用可與頭孢他定匹敵。第73頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類抗綠膿桿菌專用：頭孢磺啶酶抑制劑復(fù)合劑：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉；頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉；頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉；當與酶抑制劑合用時可使產(chǎn)酶性耐藥菌由對藥物耐藥轉(zhuǎn)為敏感。第74頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6-10小時，平均8小時。雙通道排泄，2/3腎排泄，1/3膽道排泄。推測在膽道和泌尿道感染會有很好療效。頭孢哌酮可引起雙硫侖反應(yīng)：抑制乙醛脫氫酶，使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積呈醉酒狀態(tài)；可出現(xiàn)血壓下降、心率加速、心電圖ST-T等改變。（一周內(nèi)禁止飲酒）頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；第75頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類注意事項1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者2.用藥前必須詳細詢問患者既往有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β-內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關(guān)治療。第76頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類注意事項3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)戒酒或避免攝入含酒精飲料。第77頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭霉素類

頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾頭孢西丁抗菌譜類似于頭孢二代，其他類似與三代特點：本類藥物對厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強的作用。頭霉素類對大多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定，但其治療產(chǎn)ESBLs的細菌所致感染的療效未經(jīng)證實。第78頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類頭霉素類

注意事項：1.禁用于對頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史者。2.有青霉素類過敏史患者確有應(yīng)用指征時，必須充分權(quán)衡利弊后在嚴密觀察下慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者，則不宜再選用本品。3.有胃腸道疾病病史的患者，特別是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用本品。4.不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒。5.使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)。第79頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五非典型β-內(nèi)酰胺類(青霉烯\碳青霉烯類）

氨曲南：主要作用于G—菌。常作為氨基甙類的替代品，與氨基甙類合用可加強對銅綠假單胞菌和腸桿菌屬的作用?？死S酸（棒酸）、舒巴坦：為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，與β-內(nèi)酰胺類合用增強抗菌作用。亞胺培南-西拉司丁（泰能）、美羅培南：對G＋、G—需氧和厭氧菌包括銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動桿菌、耐藥金葡菌、腸球菌脆弱類桿菌均有強大抗菌活性；對各種β--內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。第80頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五非典型β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類）

厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個重要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差。第81頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五非典型β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類）

注意事項1.禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3.本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者，第82頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類注意事項4.腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。5.碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致后兩者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險，因此不推薦本品與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用。第83頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五

大環(huán)內(nèi)酯類

常用的大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。新大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及作用特點：主要作用于G＋菌及某些G—球菌（腦膜炎雙球菌、淋球菌）、厭氧菌和軍團菌、胎兒彎曲菌、衣原體、支原體等。抗菌譜略廣于青霉素，對耐青霉素的金葡菌高效，不宜透過血腦屏障。克拉霉素與鉍劑及甲硝唑聯(lián)用用于幽門螺桿菌感染。第84頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類:（1）作為青霉素過敏患者的替代藥物，（2）軍團菌病。（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。第85頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚及軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。2.新大環(huán)內(nèi)酯類：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于治療幽門螺桿菌感染。第86頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類注意事項1.禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。3.肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時，需適當減量并定期復(fù)查肝功能。4.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。第87頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類注意事項5.妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。6.注射用乳糖酸紅霉素使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。第88頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五林可酰胺類

林可酰胺類：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。林可酰胺類抗菌譜：對G＋菌及大多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好的抗菌作用，對G—菌無效。林可酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類作用機制為競爭同一受體（50s亞基），出現(xiàn)競爭性拮抗作用，不宜聯(lián)用。第89頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五林可酰胺類克林霉素及林可霉素適用于敏感厭氧菌及需氧菌（肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌等）所致的感染:下呼吸道感染、婦產(chǎn)科感染、腹腔感染第90頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五林可酰胺類注意事項1、過敏2.使用本類藥物時，應(yīng)注意抗生素相關(guān)腹瀉和假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。3.本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用第91頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五林可酰胺類注意事項4.前列腺增生老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。5.不推薦用于新生兒。6.妊娠期患者確有指征時慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。7.肝功能損害患者盡量避免使用該類藥物，確有應(yīng)用指征時宜減量應(yīng)用。第92頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五林可酰胺類注意事項8.腎功能損害患者，林可霉素需減量；嚴重腎功能損害時，克林霉素也需調(diào)整劑量。9.靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。第93頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五多肽類(糖肽類）

時間依賴性殺菌劑

桿菌肽：用于G＋引起的皮膚感染、軟組織感染、耳鼻部炎癥。萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧：去甲萬古霉素作用略強于萬古霉素，主要作用于G＋球菌和桿菌。對耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和腸球菌很少產(chǎn)生耐藥。用于對青霉素耐藥的金葡菌引起的嚴重感染、敗血癥肺炎和心內(nèi)膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性腸炎。第94頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五多肽類(糖肽類）注意事項1、過敏2、不宜用于：①外科手術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥②MRSA帶菌狀態(tài)的清除和腸道清潔③粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。④單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌生長而不能排除污染可能者。⑤不作為治療假膜性腸炎的首選藥物。⑥局部沖洗。第95頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五多肽類(糖肽類）注意事項3.本類藥物具一定腎、耳毒性，藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。4.有用藥指征的腎功能不全者、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。5.糖肽類屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時，需進行血藥濃度監(jiān)測據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。第96頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五多肽類(糖肽類）注意事項6.應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性、耳毒性藥物合用。7.與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩滴注速度，注意觀察血壓。第97頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類

氨基糖苷類：(濃度依賴性殺菌劑)鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小諾米星。氨基糖苷類抗菌譜及作用特點：主要作用于G—菌。銅綠假單胞菌只對慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星敏感。其中妥布霉素抗銅綠假單胞菌作用最強，鏈霉素主要用于鼠疫桿菌和結(jié)核分歧桿菌?？咕V與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。大觀霉素，用于單純性淋病的治療。第98頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類鏈霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。口服新霉素可用于結(jié)腸手術(shù)前準備，或局部用藥。巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。大觀霉素僅適用于單純性淋病。氨基糖苷類主要不良反應(yīng)：有耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用和過敏反應(yīng)。第99頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類注意事項1.對氨基糖苷類過敏的患者禁用。2.氨基糖苷類的任何品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。第100頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類3.氨基糖苷類抗菌藥物對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選本類藥物治療。由于其耳、腎毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。4.腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥5.新生兒應(yīng)盡量避免使用本類藥物。老年患者應(yīng)慎用該類藥物，第101頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類6.妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。7.不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。8.不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。第102頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類

常用喹諾酮類品種有：吡哌酸、諾氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星。第103頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類

喹諾酮類抗菌譜及作用特點：抗菌譜廣，對G＋、G—菌均有作用，尤其對G—菌抗菌活性強；近年來研制的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等G＋球菌抗菌作用增強，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦增強，已用于臨床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。氟喹諾酮類對厭氧菌天然耐藥，左氧氟沙星例外第104頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星對肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用強。用于泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸道感染；傷寒沙門菌感染（在成人患者中本類藥物可作為首選）；志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致成人腸道感染；腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。第105頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。MRSA對本類藥物耐藥率高。部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌感染的二線用藥。注意事項1.對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用4.依諾沙星、培氟沙星等與咖啡因、丙磺舒、茶堿類、華法林和環(huán)孢素同用可減少后數(shù)種藥物的清除，使其血藥濃度升高。第106頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類5.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。6.偶可引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。7.可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱炎、肌腱斷裂并偶可引起心電圖QT間期延長等，加替沙星可引起血糖波動，用藥期間應(yīng)注意密切觀察。8.應(yīng)嚴格限制本類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第107頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五四環(huán)素類和氯霉素類

四環(huán)素類：

四環(huán)素、金霉素、土霉素、多西環(huán)素（強力霉素）、美他環(huán)素（甲稀土霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。氯霉素類：氯霉素第108頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五四環(huán)素類和氯霉素類四環(huán)素類及氯霉素抗菌譜及作用特點：

四環(huán)素及氯霉素類不僅對G＋、G—細菌有抗菌作用，而且對螺旋體、衣原體、立克次體、支原體、放線菌、阿米巴原蟲等均具有較強的抑制作用，屬廣譜抗生素。對G＋菌四環(huán)素強于氯霉素，對G—

菌氯霉素作用較強。由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高，且不良反應(yīng)較多，目前臨床應(yīng)用受到很大限制。第109頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五四環(huán)素類和氯霉素類四環(huán)素類作為首選或可選藥物用于：立克次體病、支原體肺炎、衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、霍亂；回歸熱、鼠疫。四環(huán)素類亦可用于對青霉素類抗菌藥物過敏患者的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病和鉤端螺旋體病的治療。也可用于炎癥反應(yīng)顯著的痤瘡治療。近年來，鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥的耐藥性高，治療困難，米諾環(huán)素可作為治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的聯(lián)合用藥之一。第110頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五四環(huán)素類和氯霉素類注意事項1.禁用于對四環(huán)素類過敏的患者。2.牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）使用四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。3.哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。4.四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應(yīng)避免應(yīng)用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹慎應(yīng)用。5.四環(huán)素類可致肝損害，肝病患者不宜應(yīng)用，確有指征使用者減少劑量。第111頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五氯霉素氯霉素:近年來由于常見病原菌對氯霉素的耐藥性增加及其骨髓抑制等嚴重不良反應(yīng)，氯霉素在國內(nèi)外的應(yīng)用普遍減少。但氯霉素具良好組織體液穿透性，易透過血-腦、血-眼屏障，并對傷寒沙門菌、立克次體等細胞內(nèi)病原菌有效，仍有一定臨床應(yīng)用指征。1、用于細菌性腦膜炎和腦膿腫：氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌及肺炎炎鏈球菌所致的腦膜炎。青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。2、傷寒：成人傷寒沙門菌感染的治療以氟喹諾酮類為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療。第112頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五氯霉素注意事項1.對氯霉素有過敏史的患者禁用本藥。2.用藥期間定期監(jiān)測周圍血象，如外周血細胞顯著降低，應(yīng)及時停藥，并作相應(yīng)處理。避免長療程用藥。3.禁止與其他骨髓抑制藥物合用。4.妊娠期患者避免應(yīng)用。哺乳期患者避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。5.早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”，應(yīng)避免使用氯霉素。嬰幼兒患者必須應(yīng)用本藥時需進行血藥濃度監(jiān)測。6.肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥。第113頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五磺胺類

口服易吸收：磺胺甲惡唑、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（SD-TMP）；口服不易吸收：柳氮磺吡啶（SASP）；局部應(yīng)用：磺胺嘧啶銀、磺胺醋酰鈉等。

抗菌譜及作用特點：磺胺類對G＋、G—菌均有抑制作用、對衣原體、少數(shù)真菌、少數(shù)原蟲也較敏感，對螺旋體、支原體、病毒感染無效。對立可次體不僅無效，反而刺激其生長。第114頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五磺胺類全身應(yīng)用磺胺類藥物適用于桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染及反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預(yù)防?；前奉愃幉灰擞糜贏組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。第115頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五磺胺類局部應(yīng)用磺胺類藥：磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染，醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染?；前反柞ｂc則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。第116頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五磺胺類注意事項1.禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、砜類（如氨苯砜、醋氨苯砜等）、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者。本類藥物引起的過敏反應(yīng)多見，可表現(xiàn)為光敏反應(yīng)、藥物熱、血清病樣反應(yīng)等，偶可表現(xiàn)為嚴重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等?？芍铝＜毎麥p少、血小板減少及再生障礙性貧血；可致肝臟損害，可致腎損害；引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒；妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物。用藥期間應(yīng)多飲水，維持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生，必要時可服用堿化尿液的藥物。第117頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五硝基呋喃類

常用品種有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特靈）、呋喃西林。硝基呋喃類對G＋、G—菌均有殺菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或腸道（呋喃唑酮）感染及外用消毒（呋喃西林）。第118頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五硝基呋喃類注意事項過敏禁用；呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。哺乳期患者服用本類藥物時應(yīng)停止哺乳缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶患者應(yīng)用呋喃類藥物可發(fā)生溶血性貧血，缺乏此酶者不宜應(yīng)用。新生兒禁用。大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。第119頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五硝基咪唑類基咪唑類有甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等，對擬桿菌屬、梭桿菌屬、普雷沃菌屬、梭菌屬等厭氧菌均具高度抗菌活性，對滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲等原蟲亦具良好活性。第120頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五硝基咪唑類基咪唑類：可用于各種厭氧菌的感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，治療混合感染時，通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用?？诜捎糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。但應(yīng)注意幽門螺桿菌對甲硝唑耐藥率上升趨勢和地區(qū)差異。可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。第121頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五硝基咪唑類注意事項1.禁用于對硝基咪唑類藥物過敏的患者。2.妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。3.本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。4.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料，以免產(chǎn)生戒酒硫樣反應(yīng)。5.肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。第122頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗真菌藥

淺表部真菌感染：由各種癬菌引起，如手足癬、體癬、頭癬、黃癬，主要侵犯皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲等。常用的有灰黃霉素、制霉菌素、酮康唑、或局部應(yīng)用克霉唑和咪康唑等。深部真菌感染治療藥物：兩性霉素B和氟康唑等。第123頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗真菌藥

兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見，但本藥有時是某些致命性侵襲性真菌病唯一療效比較肯定的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥。兩性霉素B所致腎功能損害常見。氟康唑：念珠菌病、新型隱球菌病、球孢子菌病。伊曲康唑：不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病。第124頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗真菌藥

注意事項禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴重心律紊亂。本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見。第125頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗真菌藥制霉菌素制霉菌素亦為多烯類抗真菌藥，體外抗菌活性與兩性霉素B相仿。本品口服后胃腸道不吸收。

適用于治療皮膚黏膜念珠菌病，口服該藥可治療腸道或食管念珠菌?。痪植坑盟幹委熆谇荒钪榫?、陰道念珠菌病和皮膚念珠菌病。注意事項：對本品過敏的患者禁用。孕婦及哺乳期婦女慎用第126頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗分枝桿菌藥本類藥物主要包括異煙肼、利福平、利福噴汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸，以及固定劑量復(fù)合片。異煙肼:對各型結(jié)核分枝桿菌都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強殺菌作用的合成抗菌藥物，對其它細菌無作用。結(jié)核病的治療和預(yù)防。第127頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗分枝桿菌藥禁用于對異煙肼過敏，肝功能不正常者，精神病患者和癲癇病人。與丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結(jié)核病藥物合用時，可增加本藥的肝毒性，避免飲用含酒精飲料。.妊娠期患者確有應(yīng)用指征時，必須充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳第128頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗分枝桿菌藥利福平利福平對結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌和其他部分非結(jié)核分枝桿菌均具抗菌作用適用于各種類型結(jié)核病、麻風(fēng)和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。本藥對動物有致畸作用；服藥期間不宜飲酒。

5歲以下兒童患者應(yīng)用資料尚不充分。第129頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗分枝桿菌藥固定劑量復(fù)合片常用的固定劑量復(fù)合片有兩種：異煙肼-利福平-吡嗪酰胺和異煙肼-利福平兩個復(fù)方制劑。第130頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則

急性細菌性上呼吸道感染：是最常見的社區(qū)獲得性感染，多由病毒感染，一般不需要使用抗菌藥物，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細胞增高等時才應(yīng)用。急性細菌性咽炎及扁桃體炎：青霉素為首選，可選用青霉素G也可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。青霉素過敏患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣溓蚓舾械姆Z酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應(yīng)用應(yīng)參照當?shù)厮幟羟闆r。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。第131頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則社區(qū)獲得性肺炎：1.依據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療，以及是否需要入住ICU，并盡早給予初始經(jīng)驗性抗感染治療。2.注意結(jié)合當?shù)夭≡w分布及抗菌藥物耐藥情況，選用抗菌藥物。3.住院患者入院后應(yīng)立即采取痰標本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。4.輕癥且胃腸道功能正常患者可選用生物利用度良好的口服藥物；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥。第132頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：青霉素；阿莫西林；多西環(huán)素、米諾環(huán)素；第一代或第 二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類*老年人或有基礎(chǔ)疾病患者： 第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等） 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西 林/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類

第133頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則醫(yī)院獲得性肺炎早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（入院＞2天～＜5天發(fā)生）病原體多為敏感菌，預(yù)后較好。晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（入院≥5天發(fā)生）致病菌以多重耐藥菌為主，病死率較高。應(yīng)重視病原檢查、.盡早開始經(jīng)驗治療明確病原后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。初始宜采用注射劑，病情顯好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥。第134頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則醫(yī)院獲得性肺炎院內(nèi)感染的致病菌主要是G-菌經(jīng)驗治療：早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎可能的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細菌。推薦選用頭孢曲松，或左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類藥物，或氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南。第135頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌除早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎病原菌外，更多為多重耐藥的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵糖細菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺軍團菌。宜選用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等），必要時聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類或抗假單胞菌氨基糖苷類。第136頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則如懷疑MRSA，宜加用糖肽類或利奈唑胺。如懷疑嗜肺軍團菌，宜加用大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾宜加用糖肽類或利奈唑胺、多西環(huán)素。病原治療：明確病原體后，對經(jīng)驗治療效果不佳者，可按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥第137頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，首選口服用藥，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為3～5天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者應(yīng)注射給藥，熱退后可改為口服給藥，療程一般2周。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，并應(yīng)特別關(guān)注預(yù)防措施。尿管相關(guān)尿路感染，宜盡早拔除或更換導(dǎo)尿管。第138頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（一）設(shè)立抗菌藥物管理工作組（二）建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊建立包括感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團隊第139頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（三）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集（四）制訂感染性疾病診治指南（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測1、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查⑴住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；⑶門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；⑷抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；⑸感染患者微生物標本送檢率；⑹抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例；第140頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測技術(shù)方案，定期向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送本機構(gòu)相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)信息。（六）信息化管理

抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。

抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。第141頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用管理二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。（一）抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。第142頁，共181頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）抗菌藥物分級原則非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)常