子宮內(nèi)膜異位癥定

義子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔面以外的部位而引起的病癥。多發(fā)于30～40歲的婦女，是婦科常見病。估計人群中約15％的婦女患本病，惡變率約0.7-1%。本病雖屬良性疾患，但具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植等惡性行為。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潛在原因。中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載，但在“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕癥”等病癥中有類似癥狀的描述。

中醫(yī)病因病機(jī)主要相關(guān)因素：離經(jīng)之血（蓄血、瘀血）病位：下焦，胞宮、胞絡(luò)為病經(jīng)期、產(chǎn)后失于調(diào)攝多產(chǎn)、房勞、墮胎邪毒乘虛而入寒凝血瘀熱結(jié)血瘀濕熱瘀阻經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈–留滯成瘀手術(shù)創(chuàng)傷胞宮、胞脈、沖任–絡(luò)傷血溢蓄瘀腎主一身正氣，腎虛氣行無力病久瘀重–耗氣傷血

氣虛血瘀瘀血留滯–阻礙氣機(jī)七情所傷–肝失疏泄氣滯血瘀血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的病理實質(zhì)瘀阻沖任、胞宮、胞絡(luò)–經(jīng)行不暢–不通則痛–痛經(jīng)瘀血阻滯沖任–新血不得歸經(jīng)瘀傷脈絡(luò)–絡(luò)傷血溢月經(jīng)過多、延長、漏下瘀阻沖任、胞宮–胞脈受阻–兩精不能相合–不孕血瘀日久–積結(jié)成癥–癥瘕包塊瘀久傷腎–腎虧沖任不足–胞宮盈溢失司–月經(jīng)不調(diào)病理

子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度不同而有所差異。

一、巨

檢

卵巢：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最為多見，約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時波及者約為50％。1．病變早期：在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點或小泡。2．卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（卵巢巧克力囊腫）：卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成，以單個為多見。囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體。囊腫直徑多在5～6cm以下，最大者直徑可達(dá)25cm左右。3．盆腔粘連形成：囊腫增大，囊腔內(nèi)壓力增高，少量血液滲漏至卵巢表面，卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸等緊密粘連

卵巢多固定在盆腔內(nèi)。

宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。早期散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，

宮頸：較少見。易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能是直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，宮頸剖面可見紫藍(lán)色小點或含陳舊血液的小囊腔。

輸卵管：一般直接累及粘膜者少。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。

腹膜：早期病變通過腹腔鏡檢查診斷，有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。這些無色素灶發(fā)展為典型的色素灶約需時6～24個月。巨

檢臨

床

表

現(xiàn)

一、癥狀：約20％患者無明顯不適。

（一）痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛

特點：繼發(fā)性痛經(jīng)、多隨局部病變加重而逐年加劇。

部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿。

時間：月經(jīng)來潮前1～2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時消失。

程度：與病灶大小不一定成正比。（二）月經(jīng)失調(diào)

表現(xiàn)：15％～30％患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血。

原因：可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。（三）性交痛

臨

床

表

現(xiàn)臨

床

表

現(xiàn)（四）不孕癥：內(nèi)膜異位癥患者高達(dá)40％。

相關(guān)病因：

①黃體期功能不足：患者卵泡和黃體細(xì)胞上的LH受體數(shù)量少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。

②未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）：內(nèi)膜異位癥患者LUFS的發(fā)生率較正常婦女顯著增高，故多并發(fā)不孕。

③自身免疫反應(yīng)：患者體內(nèi)Ｂ淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的抗子宮內(nèi)膜抗體，可干擾早期受精卵的輸送和著床，腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多亦可吞噬精子和干擾卵細(xì)胞的分裂從而導(dǎo)致不孕。EMT與不育—自身免疫學(xué)說內(nèi)膜異位灶出血巨噬細(xì)胞吞噬精子吞噬內(nèi)膜分離抗原決定簇精子數(shù)激發(fā)自身免疫反應(yīng)不育或流產(chǎn)IgG、IgAC3、T淋巴細(xì)胞免疫活性免疫排斥受精卵破壞內(nèi)膜細(xì)胞抗著床不育或早期流產(chǎn)EMT與不育—內(nèi)分泌學(xué)說應(yīng)激內(nèi)膜異位灶神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)刺激腹膜神經(jīng)傳導(dǎo)PRL

影響卵巢LH受體合成與維持卵泡對LH反應(yīng)遲鈍直接抑制E2、P分泌通過多巴胺抗促性腺激素LUFS腹腔液中E2、P卵泡不破裂對內(nèi)膜細(xì)胞抑制力降低LUF內(nèi)膜異位癥不育不排卵

（五）其他特殊癥狀1.腹痛、腹瀉、便秘、周期性少量便血、腸梗阻癥狀。2.尿痛和尿頻。3.一側(cè)腰痛和血尿，罕見。4.其他任何部位有內(nèi)膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現(xiàn)周期性疼痛、出血或塊物增大。5.異位囊腫破裂時，陳舊的暗黑色粘稠血液流入腹腔引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。實驗室和其它檢查免疫學(xué)檢測：抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAB）和抗卵巢抗體(AOAB)；細(xì)胞免疫和體液免疫；CA125；白細(xì)胞介素（IL-1、2）B超腹腔鏡檢查X線雙重造影檢查（HSG）磁共振成像（MRI）活組織病理檢查剖腹探查其它：基礎(chǔ)體溫、泌乳素等診

斷

（一）病史

漸進(jìn)性痛經(jīng)；經(jīng)期少腹、腰骶不適，進(jìn)行性加?。恢芷谛灾蹦c刺激癥狀，進(jìn)行性加劇。

（二）婦科檢查

子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊。月經(jīng)前后上述附件包塊有明顯之大小變化（抗炎治療無效）。診

斷（三）B超檢查：附件區(qū)或子宮后方發(fā)現(xiàn)壁厚且粗糙不平，與周圍臟器特別是與子宮緊密相連的低回聲區(qū)，有助診斷。

(四)腹腔鏡檢查：診斷子宮內(nèi)膜異位癥最有價值的輔助檢查手段。配合活組織檢查，確診率幾乎可達(dá)100％。(五)病理檢查：病灶呈紫藍(lán)或棕紅色斑點，伴有放射形瘢痕；組織周圍有炎細(xì)胞浸潤、結(jié)締組織增生。切片中有時或憑少量的子宮內(nèi)膜腺體或內(nèi)膜間質(zhì)作出診斷。若病理檢查僅見紅細(xì)胞及吞噬含鐵血黃素的細(xì)胞，則應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。

治

療中醫(yī)治療1.辨證論治2.外治3.其它中醫(yī)療法西醫(yī)治療1.期待療法2.藥物治療3.手術(shù)治療4.藥物與手術(shù)聯(lián)合5.其它特殊治療中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥的思路和方法中醫(yī)治療一、辨證論治：要點：辨別寒熱虛實

；

治療原則以活血化瘀為主；

結(jié)合月經(jīng)周期不同時期及不同體質(zhì)；

辨病與辨證相結(jié)合

。

分型：氣滯血瘀型

寒凝血瘀型

熱結(jié)血瘀型

氣虛血瘀

型

腎虛血瘀型3．熱結(jié)血瘀

證候特點：經(jīng)期或經(jīng)期前后發(fā)熱，腹痛拒按、伴口苦咽干，煩躁不寧，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，有瘀點瘀斑，苔薄黃，脈弦數(shù)。

治法：清熱和營，活血祛瘀。

方藥：清熱調(diào)血湯加敗醬草、薏苡仁。

生地黃15g,黃連6g，牡丹皮12g，當(dāng)歸12g,桃仁12g,紅花6g,川芎6g,莪術(shù)9g，延胡索15g，香附12g，白芍15g，敗醬草18g，薏苡仁15g。

中醫(yī)辨證論治4．氣虛血瘀

證候特點：經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，月經(jīng)色淡質(zhì)薄，肛門墜脹，面色少華，神疲乏力，大便不實，舌淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)無力。

治法：益氣活血，祛瘀止痛。

方藥：舉元煎合失笑散加三七。

黃芪15g，黨參15g，白術(shù)12g，甘草6g，蒲黃9g，五靈脂9g，三七末1.5g（沖服）。

中醫(yī)辨證論治4．氣虛血瘀

證候特點：經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，月經(jīng)色淡質(zhì)薄，肛門墜脹，面色少華，神疲乏力，大便不實，舌淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)無力。

治法：益氣活血，祛瘀止痛。

方藥：舉元煎合失笑散加三七。

黃芪15g，黨參15g，白術(shù)12g，甘草6g，蒲黃9g，五靈脂9g，三七末1.5g（沖服）。

中醫(yī)辨證論治5．腎虛血瘀

證候特點：經(jīng)行或經(jīng)后小腹墜痛，腰脊酸楚，引及下肢和胯臀，頭暈?zāi)垦?，月?jīng)先后不定期，經(jīng)行前后量少淋瀝，經(jīng)行量或多或少，或有血塊，不孕，即使受孕亦易于流產(chǎn)，舌黯滯，或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細(xì)而澀。

治法：益腎養(yǎng)血，活血化瘀。

方藥：壽胎丸合四物湯加減。

桑寄生18g，菟絲子18g，當(dāng)歸6g，香附9g，干地黃18g，白芍15g，續(xù)斷15g，白術(shù)12g。

中醫(yī)辨證論治

以上各類證型中，如伴有腫塊者，加軟堅散結(jié)之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪術(shù)之類，或配合用大黃蟄蟲丸口服治療。軟堅散結(jié)中藥運用中藥保留灌腸：常選用丹參、赤芍、牡丹皮、三梭、莪術(shù)、紫草根、延胡、川楝子、紅藤、敗醬草、白芷等。濃煎至100ml，保留灌腸，每日1次。對卵巢巧克力囊腫，盆腔粘連患者效果更佳。

中醫(yī)外治法

三、其他中醫(yī)療法1．體針取關(guān)元、中極、合谷、三陰交穴位，溫針艾灸，每日1次，連續(xù)3次，每次留針20分鐘。經(jīng)前或經(jīng)行期治療。2．耳針取耳穴子宮、內(nèi)分泌、肝，用王不留行子敷貼穴位。每日多次按壓刺激。3．貼敷法常用紅花、乳香、沒藥、澤蘭、赤芍、丹參、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、川烏、草烏等活血化瘀之品制成膏、糊、粉劑外敷下腹部。4．下腹部丹參離子導(dǎo)入。

（一）期待療法

適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者，一般可每數(shù)月隨訪一次。

（二）藥物治療

1.短效避孕藥

：適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者。2．高效孕激素

：抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。副反應(yīng)及處理：不規(guī)則點滴出血、乳房脹、體重增加等，一般停藥數(shù)月后，月經(jīng)恢復(fù)正常，痛經(jīng)緩解，受孕率增加。二、西醫(yī)治療

3．達(dá)那唑（danazol）合成的17a-乙炔睪酮衍生物，自1971年起即開始應(yīng)用于治療內(nèi)膜異位癥。作用途徑：阻斷垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢垂體激素的合成，并有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，使子宮內(nèi)膜萎縮，患者短暫閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法副反應(yīng)：用藥期間，肝釋放的轉(zhuǎn)氨酶顯著升高時應(yīng)停藥，停藥后即可迅速恢復(fù)正常。適應(yīng)癥：輕度或中度子宮內(nèi)膜異位癥但痛經(jīng)明顯或要求生育的患者。一般在停藥后4～6周月經(jīng)恢復(fù)，治療后可提高受孕率

4．孕三烯酮（gestrinone）：19-去甲睪酮甾類藥物。作用途徑：抗孕激素和抗雌激素作用。用法：在血漿內(nèi)半衰期長達(dá)24小時，每周用藥僅兩次，每次2.5mg，于月經(jīng)第一日開始服藥，連續(xù)用藥6個月。療效：與達(dá)那唑相同。副反應(yīng)：遠(yuǎn)較達(dá)那唑為低，此藥對肝功能影響較小，故很少因轉(zhuǎn)氨酶過度升高而中途停藥。

5．促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）：人工合成的十肽類化合物。作用途徑：促進(jìn)垂體細(xì)胞釋放LH和FSH，活性較天然的GnRH高數(shù)十倍至百倍。長期連續(xù)應(yīng)用，垂體GnRH受體被耗盡，將對垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，故一般稱此療法為“藥物性卵巢切除”。療效：與達(dá)那唑治療相近。副反應(yīng)及反加療法。

（三）手術(shù)治療：適用于①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者；②卵巢內(nèi)膜異位囊腫