二甲復審全院自評報告修改后自評報告第一章、醫(yī)院功能任務第一節(jié)、醫(yī)院設?Z、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設?Z規(guī)劃的定位和要求醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門設?Z的“二級綜合醫(yī)院基本標準”開展醫(yī)療服務，醫(yī)院保持適度規(guī)模發(fā)展。醫(yī)院設立單獨的重癥醫(yī)學科，承擔了縣內及周邊地區(qū)的急危重癥和疑難疾病的診療任務。重癥醫(yī)學科床位占全院總床位的3%，單獨設?Z急診科、預防保健科、康復科，醫(yī)技部門可以為急診患者提供24小時診療服務。醫(yī)院所有診療科目均符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設?Z標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記，一二級診療科目設?Z、人員梯隊與診療技術能力符合上級衛(wèi)生行政部門設定的標準，有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室2個。醫(yī)技科室人員、設施、技術等符合上級衛(wèi)生行政部門標準。主要問題：由于工程技術專業(yè)人員缺乏，我院目前還沒有此類專業(yè)技術人員。第二節(jié)、科學規(guī)范的內部管理機制醫(yī)院發(fā)展一直堅持公益性，始終將維護人民群眾健康權益作為發(fā)展中心，積極參加各級衛(wèi)生行政部門指定的公益項目。我院未設特需門診，無特需病床。醫(yī)院評選出臨床住院醫(yī)師培訓師資，按照培訓要求完成住院醫(yī)師培訓各項工作，定期總結評估并征求住院醫(yī)師意見，力求持續(xù)改進。醫(yī)院制訂了《圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院臨床路徑工作實施方案》，我院為提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系統調1研，采取大量切實可行措施降低等候時間和住院時間，取得明顯成效。醫(yī)院按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》規(guī)范醫(yī)師處方行為。主要問題：仍需進一步采取措施保障基本藥物優(yōu)先合理使用。第三節(jié)、承擔政府指令性任務醫(yī)院將對口支援納入院長目標責任制及醫(yī)院年度計劃中，由醫(yī)務科專人負責方案實施，針對受援醫(yī)院的需求制定扶持計劃并組織實施。醫(yī)院按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公開衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。設立院前急救與院內急救綠色通道，有連貫的服務流程。復合傷，多發(fā)傷等疑難病例設立多部門多科室協調機制，確?；颊呒皶r得到搶救。醫(yī)院針對本地區(qū)人群健康狀況開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性社會活動，接受各級行政部門指令，開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設有醒目統一的禁煙標志，基本達到無煙醫(yī)院標準。醫(yī)院在國家醫(yī)療保險制度，新型農村合作醫(yī)療制度框架內建立和實施雙向轉診制度和服務流程。定期和轉診單位溝通，共同改進雙向轉診工作。根據《統計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報送各類數據，信息真實可靠。在近三年內未發(fā)生任何信息錯誤或者虛報瞞報數據現象。主要問題：職能部門對對口支援工作有待進一步加強第四節(jié)、應急管理遵守國家的法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行《中華人民共和國突發(fā)事件2應對法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《國家衛(wèi)生應急隊伍管理辦法（試行）》以及《河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》《河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案》，并結合醫(yī)院工作實際，制定《圍場縣醫(yī)院緊急醫(yī)學救援類衛(wèi)生應急隊伍管理辦法》，成立了院長為組長各臨床及職能部門負責人為組員的指揮組，成立了緊急醫(yī)學救援類衛(wèi)生應急隊。下設四個工作組分別負責醫(yī)療、護理、信息、感染管理、協調督導及后勤保障等方應急領導小組辦公室設在醫(yī)務科。制定并不斷完善各種應急預案如《圍場縣醫(yī)院醫(yī)療應急預案》《護理部風險預案與處理流程》《后勤職責與制度及安全應急預案匯編》等。醫(yī)院制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急培訓制度，應急培訓項目列入醫(yī)院繼續(xù)教育項目，可以授予院內繼續(xù)教育學分?？倓湛浦贫岁P于醫(yī)院停電事件的應急預案，第五節(jié)、臨床醫(yī)學教育及科研及成果推廣（一）我院為二級綜合甲等醫(yī)院，醫(yī)務科負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，每月初對住院醫(yī)師及轉科人員進行培訓，月末進行考核總結。近三年參加臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人數共計2772人。（二）我院95%以上實現了市繼續(xù)醫(yī)學教育要求，醫(yī)務科負責院內職工進修學習，負責院內繼續(xù)醫(yī)學教育學分的管理，將繼續(xù)醫(yī)學教育與專業(yè)技術職務晉升掛鉤。（三）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。每年接納進修人員進百余人次，統籌安排進修生，確保進修醫(yī)師的質量。（四）成立對口支援工作領導小組，每年應受援醫(yī)院要求分別派數個?？频尼t(yī)生進行支援，共同研究制定了支援方案。主要問題：院內職工的各類繼續(xù)教育學分的統計尚未形成一個3完善的系統。第二章、醫(yī)院服務第一節(jié)、預約診療服務2021年7月份起我院實施現場預約和電話預約兩種形式的預約診療服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約，對所有專家門診和普通門診提供預約服務,并專設預約電話和專門預約窗口。有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。醫(yī)院成立門診部負責統一協調管理預約掛號工作。在院領導的領導與支持下，門診部于2021年7月形成《預約掛號制度》，對預約掛號工作人員的行為進行了規(guī)范。對爽號、退號也做出了相應規(guī)范。主要問題：出院病人復診預約有待進一步完善。第二節(jié)、門診流程管理優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，有急危重癥患者優(yōu)先處?Z的制度與程序。為滿足患者需求，開展了專家門診及普通門診預約服務。門診大廳設?Z簡易門診，簡化就醫(yī)流程。以“三好一滿意”活動為目標，提升自身的服務理念，加強醫(yī)患溝通，主動為患者提供優(yōu)質服務。完善一站式服務中心建設，方便患者就醫(yī)。公開競聘了院長代表，及時為患者解決投訴、糾紛、不滿意的問題等等。為患者就診提供便利，同時開展了窗口及門診科室患者滿意度調查，大大提高了門診服務質量。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提前一周安排下一周門診專家出診，對緊急停診的專家，需向門診部報告，門診部負責停診并出緊急公示。如有預約掛號掛出，專人負責處理后續(xù)事宜。根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科4室之間協調配合，合理分流病人。制定改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，醫(yī)院門診實行一周七天工作制。制訂了《門診部突發(fā)事件應急預案》、《門診醫(yī)療突發(fā)事件應急處理規(guī)定》，及時協調突發(fā)事件保障發(fā)生緊急情況時，能夠從容處?Z。便于門診部工作制度化、規(guī)范化。第三節(jié)、急診綠色通道管理急診科醫(yī)療區(qū)按區(qū)域功能分級分區(qū)，每區(qū)標識清晰、功能明確，責任到人，每區(qū)分管護士職責明確。有“急救綠色通道”管理制度，急診病人實施分診分級分區(qū)就診，嚴格保證危急病人優(yōu)先就診，保證特殊人群、特殊病種、群體性病人及時救治。加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。醫(yī)院建立《首診負責制度》，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。醫(yī)院建立《搶救病人綠色通道管理制度》，接診醫(yī)師可根據病情啟動“綠色通道”，為病人提供更有效快捷的醫(yī)療服務。建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕產婦、高危新生兒等重點病種的急診服務流程與規(guī)范?？苾葘本攘鞒毯吐氊熤贫扔信嘤枌W習及考核記錄并進行效果分析改進。實施急診搶救登記，定期總結、分析、反饋及持續(xù)改進。根據重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)院應急管理組織健全。根據突發(fā)事件的不同類型合理調配人力資源，保證搶救工作的順利