病案統(tǒng)計(jì)室管理規(guī)定病案統(tǒng)計(jì)室管理制度(一)病房病歷管理規(guī)定1．凡出院(死亡)72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影象檢查資料等檢查結(jié)果后244．病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員資料視為無效。須持科室副主任醫(yī)師以還，不得隨意帶出病案度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有(二)病案室病歷管理規(guī)定1．凡出院(死亡)72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有。有關(guān)資料事對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印5．嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除監(jiān)控人員外，其他任。研人員借閱，且不得隨意帶出病室約定時(shí)間，由(一)病歷復(fù)印的內(nèi)容要求和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)或者復(fù)制的病歷資料包括：門 (急)診病歷的住院志(即入院記錄)、住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理病歷資料包括：病程記錄、死(二)病歷復(fù)印的步驟(三)病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的證明材料供的證明材料⑴患者的有效身份證明⑵代理人的有效身份證明⑶患者與代理人關(guān)系的法定證明⑶患者(死者親屬)或代理人同意的法(四)病歷封存的處理程序患者提出病歷封存→醫(yī)務(wù)人員報(bào)社工部→通知病案統(tǒng)計(jì)室→(病案室留復(fù)印件)醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封(病案室保留原件)的錯(cuò)誤和缺漏寫在“病案質(zhì)量評(píng)估表”上(見下表)，同時(shí)在表上為該病案評(píng)分。項(xiàng)目項(xiàng)目病案首頁入院記錄病程記錄4、病案中有重要錯(cuò)誤者要通知主管醫(yī)生或護(hù)士盡快改正，嚴(yán)格杜絕住院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值大欠缺名錄/病歷由實(shí)習(xí)生書寫斷、治療及搶救主訴與現(xiàn)病史不符月經(jīng)/家族史?？魄闆r書寫有缺陷缺初步診斷主要疾病漏診診斷依據(jù)或應(yīng)有而無鑒別診計(jì)劃缺新入院病人頭3天連續(xù)病程錄欠缺553445內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)小欠缺/出院診白或錯(cuò)誤住院醫(yī)生簽名項(xiàng)目不全主訴書寫有缺陷診治過程記述不清/缺重要陰性癥狀記述不全(如疼痛五要素漏缺鑒別診斷(遺漏重要陰性體缺輔助檢查不完整/抄寫不準(zhǔn)確嚴(yán)重缺陷/無主治或住院醫(yī)生簽名初步診斷/鑒別診斷不規(guī)范診斷依據(jù)/鑒別診斷依據(jù)不充分首次病程記錄無主治醫(yī)生簽名療/異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果/重要醫(yī)囑修改記錄或分析、處理意見20.5/項(xiàng)11項(xiàng)20.5/項(xiàng)2分出出院記錄輔助檢查基本要求和醫(yī)囑單知情同意書4666專科病歷缺?？魄闆r記錄病危/死亡無搶救記錄(放棄搶救除外)查房小結(jié)╱/死亡小結(jié)出院(死亡)記錄未在24小缺對(duì)診斷、治療有決定作用的檢查報(bào)告單單病歷、病程記錄拷貝致原則錯(cuò)誤摹仿或代替他人簽名寫字筆缺手術(shù)/特殊檢查(治療)知者或533355355有非本科病無記錄或處理意見搶救記錄漏記或遲記或錯(cuò)誤見手術(shù)前1天(工作日)無病程錄手術(shù)記錄明顯缺陷/缺手術(shù)后記錄麻醉記錄有缺陷/記錄有缺陷無住院醫(yī)生╱主治醫(yī)生簽名出院(死亡)記錄有缺陷缺一般病理報(bào)告單(出院未回除有醫(yī)囑/病程/輸血無檢查報(bào)告單列/粘貼/標(biāo)示/書寫不不規(guī)范/缺醫(yī)囑時(shí)間或簽名楣232222220.5/處護(hù)理錄33時(shí)2處3、對(duì)疑難病歷綜合分析得好，體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展，教學(xué)意識(shí)強(qiáng)，內(nèi)容規(guī)范者加小結(jié)及死亡討論記錄必須由住院醫(yī)以上醫(yī)師書寫；手術(shù)記錄由第一手術(shù)者書寫，特殊情況(外院專家，?？浦魅?可由第一助手書寫，手術(shù)者審查、簽名并負(fù)相同。計(jì)、制定、修改