中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第九版頭痛頭痛【定義】頭痛是指由于外感六淫或內(nèi)傷雜病致使頭部脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的，以自覺頭痛為臨床特征的一種常見病證。既可單獨出現(xiàn)，亦可見于多種疾病的過程中。本節(jié)主要討論內(nèi)科常見的頭痛。西醫(yī)學(xué)中的偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)性頭痛以及其他原發(fā)性頭痛，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證施治。一些繼發(fā)性頭痛，如腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛，也可參考本節(jié)內(nèi)容辨證施治。【病因病機】起居不慎，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，邪氣上犯頭部，清陽之氣受阻，氣血不暢，而發(fā)為頭痛。因風(fēng)為六淫之首，“傷于風(fēng)者，上先受之”，故導(dǎo)致頭痛的六淫之中，以風(fēng)邪為主要病因，多夾寒、熱、濕邪而發(fā)病。憂郁惱怒，情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁而化火，上擾清竅，可發(fā)為頭痛。若肝火郁久，飲食不節(jié)，或勞逸失度，或病后正氣受損，脾失健運，氣血化源不足，營血虧虛，或清陽不升，腦失所養(yǎng)，可致頭痛的發(fā)生。若因飲食不節(jié)，嗜酒太過，或過食辛辣肥甘，脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻遏清陽，上蒙清竅而為痰濁頭痛。稟賦不足，或房勞過度，使腎精久虧。腎主骨生髓，髓上通于腦，腦髓有賴于腎精的不斷化生。若腎精久虧，腦髓空虛，不榮則痛，發(fā)為頭痛；若陰損及陽，腎陽虛弱，清陽跌仆墜損，頭腦外傷，或久病人絡(luò)，氣血滯澀，瘀血阻于腦絡(luò)，不通則痛，發(fā)為頭頭痛的基本病機可以歸納為不通則痛和不榮則痛。外感頭痛為外邪上擾靖空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通。內(nèi)傷頭痛與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。因腦為髓乏海，依賴于肝腎精血充養(yǎng)及脾胃運化水谷精微，輸布?xì)庋铣溆谀X。血所致之頭痛多以實為主。外感頭痛一般病程較短，預(yù)后較好；內(nèi)傷頭痛大多起病較緩，病程較長，病機較為復(fù)雜。虛實在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，例如痰濁中阻日久，脾胃受損，氣血生化不足，頭竅失榮，可轉(zhuǎn)為氣血虧虛之頭痛。肝陽上亢、肝火熾盛日久，陽熱傷陰，腎虛陰虧，可轉(zhuǎn)為腎精虧虛的頭痛，或陰虛陽亢，虛實夾雜之頭痛。各種頭痛遷延不愈，病久入絡(luò)，又可【診查要點】1.以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。頭痛可發(fā)生在前額、兩顳、顛頂、枕項或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復(fù)發(fā)作，時痛時止。疼痛的持續(xù)時間可長可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周，甚則長期疼痛不已。2.外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史。內(nèi)傷頭痛者常有情緒波動、失眠、飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史。有的有頭部外傷史。真頭痛與一般頭痛：真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，呈突發(fā)性劇烈頭痛，持續(xù)不解，性嘔吐，肢厥，抽搐，本病兇險，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別?！颈孀C論治】痛多屬虛證或虛實夾雜證，虛者以補養(yǎng)氣血或益腎填精為主，實證當(dāng)平肝、化痰、行瘀，虛實夾雜者，酌情兼顧并治。治療頭痛應(yīng)重視循經(jīng)用藥。蟲陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎；陽明頭痛選用葛根、白芷、知母；少陽頭痛選用雋、黃芩、川芎；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本；少陰頭痛選用細(xì)辛；太陰頭痛選用蒼術(shù)。癥狀：頭痛連及項背，常有拘急收緊感，或伴惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)尤劇，常喜裹頭，口不渴，苔薄白，脈浮緊。治法：疏風(fēng)散寒止痛。代表方：川芎茶調(diào)散加減。臨證加減：若頭痛，惡寒明顯者，酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經(jīng)散寒。若寒邪侵于厥陰經(jīng)脈，癥見顛頂頭痛，干嘔，吐涎沫，甚則四肢厥冷，苔白，脈弦者，方用吳茱萸湯去人參，加藁本、川芎、細(xì)辛、半夏，以溫散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少陰經(jīng)脈，癥見頭痛，足寒，氣逆，背冷，脈沉細(xì)，方用麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川芎，以溫經(jīng)散寒止癥狀：頭痛而脹，甚則頭脹如裂，發(fā)熱或惡風(fēng)，面紅目赤，口渴喜飲，大便不暢，或便秘，尿赤，舌尖紅，苔薄黃，脈澤數(shù)。證機概要：風(fēng)熱外襲，上擾清竅，竅絡(luò)失和。代表方：芎芷石膏湯加減。臨證加減：若煩熱口渴，舌紅少津者，可重用石膏，配知母、天花粉、蘆根清熱生津，梔子清熱瀉火。若頭痛伴有大便秘結(jié)，腑氣不通，口舌生瘡者，可用黃連上清丸泄熱通腑。若頭痛伴有鼻流濁涕如膿．鼻根及鼻旁亦痛者，加蒼耳子、辛夷、桑白皮、魚腥草、藿香以清熱散風(fēng)除濕，通利鼻竅。，肢體困重，胸悶納呆，大便或溏，舌苔白膩，脈濡。臨證加減：若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者，可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿梗以燥濕寬中，理氣消脹；若惡心、嘔吐者，可加半夏、生姜、竹茹以降逆止嘔；若納呆食少者，加麥芽、神曲健胃助運；若小便短少者，加薏苡仁、淡竹葉以淡滲利濕。病發(fā)于夏季，感受暑濕，癥見頭痛而脹，身熱汗出，心煩口渴，胸悶欲嘔者，方選黃連香薷飲加藿香、佩(二)內(nèi)傷頭痛癥狀：頭脹痛而眩，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔代表方：天麻鉤藤飲加減。臨證加減：若因肝郁化火，肝火炎上，而癥見頭痛劇烈，目赤口苦，急躁，便秘尿黃者，加夏枯草、龍膽草、大黃、僵蠶；若兼肝腎虧虛，水不涵木，癥見頭暈?zāi)繚?，視物不明，遇勞加重，腰膝酸軟者，可選加生地、何首烏、女貞子、枸杞子、白芍、石斛以滋養(yǎng)癥狀：頭痛隱隱，時時昏暈’：遇勞加重，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，舌質(zhì)證機概要：營血不足，不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng)。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。代表方：加味四物湯加減。臨證加減：若因血虛氣弱者，兼見乏力氣短，神疲懶言，汗出惡風(fēng)等，可選加黨參、黃芪、白術(shù)；若肝血不足，癥見心煩不寐，多夢者，宜加酸棗仁、珍珠母；若陰血虧虛，陰不斂陽，肝陽上擾者，可加天麻、鉤藤、石決明、菊花等。癥狀：頭痛隱隱，時發(fā)時止，遇勞加重，納食減少，神疲乏力，氣短懶言，舌質(zhì)淡，證機概要：脾胃虛弱，中氣不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)。代表方：益氣聰明湯加減。臨證加減：若氣血兩虛，頭痛綿綿不休，心悸怔忡，失眠者，加當(dāng)歸、熟地、何首烏癥狀：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑。證機概要：脾失健運，痰濕中阻，上蒙清竅。治法：健脾燥濕，化痰息風(fēng)。臨證加減：若痰濕阻滯，胸脘滿悶，納呆，加厚樸、枳殼以降逆和中；若痰濕久郁化熱，出現(xiàn)口苦，大便不暢，舌苔黃膩，宜去白術(shù)，加黃連、枳實、竹茹、膽南星以清化痰熱，或用黃連溫膽湯。癥狀：頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)無治法：養(yǎng)陰補腎，填精生髓?！R證加減：若頭痛而暈，頭面潮熱，面頰紅赤，時伴汗出，證屬腎陰虧虛、虛火上炎者，去人參，加旱蓮草、何首烏、知母、黃柏，以滋陰瀉火，或選用知柏地黃丸。若頭痛畏寒，四肢不溫，腰膝無力，舌淡，脈細(xì)無力，證屬腎陽不足者，當(dāng)溫補腎陽，選右歸丸或金匱腎氣丸加減。癥狀：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，日輕夜重，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。證機概要：瘀血阻竅，絡(luò)脈滯澀，不通則痛。治法：活血化瘀，通竅止痛。代表方：通竅活血湯加減。常用藥川芎、赤芍、桃仁、益母草、凌霄花活血化止痛；當(dāng)歸活血養(yǎng)血；白芷、細(xì)辛、蔥白辛散通竅止痛。若頭痛較劇，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、地龍、乳香、沒藥、五靈脂以接風(fēng)剔絡(luò)，祛止痛若頭痛，頭部畏寒明顯，酌加桂枝、細(xì)辛、制附子等溫經(jīng)散寒若兼見神疲乏力，少氣懶言，脈細(xì)弱無力，為氣虛血，可酌加黃芪、黨參補氣【臨證備要】1.臨證首當(dāng)排除真頭痛：真頭痛多呈突發(fā)性劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，常伴有噴射性嘔吐，或頸項強直，或偏癱偏盲，或抽搐。常見于西醫(yī)學(xué)中高血壓危象、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血等危重病證。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)行頭顱CT或MRI檢查或腦脊液檢查，以免延誤診斷治療。2.偏頭風(fēng)(痛)的特點與治療：以一側(cè)頭部疼痛暴作，或左或右，或連及眼齒，呈脹痛、刺痛、或跳痛，。痛止如常人，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈為特點。多因情緒波動、睡眠不足、勞累過度而引發(fā)。偏頭風(fēng)(痛)的病因雖多，但與肝陽上亢、肝經(jīng)風(fēng)火上擾關(guān)系最為密切。治療多以平肝清熱、息風(fēng)通絡(luò)為法，常用天麻鉤藤飲膏、藁本、蔓荊子、白僵蠶、茺蔚子、地龍、全蝎等。若肝火偏盛者，加龍膽草-夏枯草、丹皮、梔子；若痰多，可加陳皮、半夏、膽南星、石菖蒲化痰開竅，通可合用通竅活血湯，并酌加全蝎、蜈蚣以散瘀通絡(luò)息風(fēng)。3.雷頭風(fēng)：以頭痛如雷鳴，頭面起核為特點，多為濕熱夾痰上沖，可用清震湯加味治療。如頭面起核，腫痛紅赤，可合普濟消毒飲以清熱解毒。4.注意配伍風(fēng)藥：風(fēng)藥輕揚，易達(dá)頭部病所，故臨床治療頭痛，不惟外感，即使內(nèi)傷慎用。5.久痛應(yīng)重視活血化瘀藥的運用：中醫(yī)有“久痛入絡(luò)”的理論，凡頭痛日久者，無論有否其他瘀血征，均宜加用活血