慢性白血病

(Chronic

leukemia)四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科血液淋巴瘤區(qū)李力分類慢性粒細(xì)胞白血病（CML）病程長，以異常的成熟和較成熟粒細(xì)胞為主分期：慢性期加速期急變期慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL）漿細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞性白血病

ChronicMyelogenousLeukemia慢粒是一種發(fā)生在多能造血干細(xì)胞的惡性骨髓增生性腫瘤（獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。?，主要涉及髓系。病程較緩慢，脾大。外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟現(xiàn)象。在受累的細(xì)胞系中可找到Ph標(biāo)記染色體或（和）bcr/abl基因。大多數(shù)患者因急變而死亡。一、概念0.39-0.99/100,000/year15%ofallleukemiasM:F1.3:1.0Medianage45~50Etiology:unknown(radiation,etc.)二、流行病學(xué)Translocationoft(9;22)inCML

三、發(fā)病機制Pathogenesisandbiology染色體易位產(chǎn)生兩個融合基因BCR-ABLon22q-(Phchromosome)M-bcr---P210(210KDtyrosinehosphoproteinkinase)，P190,P230ABL-BCRon9q+(transcriptionallyactive,nofunctionalrole慢粒費城染色體陽性細(xì)胞其他染色體異常疾病進(jìn)展可出現(xiàn)其他染色體異常新染色體異常多在血液學(xué)及臨床表現(xiàn)之前出現(xiàn)常見的新的異常：trisomy8,i(17q),trisomy19起病緩、癥狀輕、多為非特異性中年多見，男略多于女早期多為體檢發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展：乏力，低熱多汗等代謝亢進(jìn)癥狀四、臨床表現(xiàn)脾大：左上腹脹滿；脾梗塞時有疼痛、壓痛約半數(shù)有肝大胸骨壓痛為重要體征WBC極度增高時：白細(xì)胞淤滯癥慢性期CP一般1-4年，加速期AP，急變期BC四、臨床表現(xiàn)慢性粒細(xì)胞白血病巨脾SymptomsandsignsofCPCMLPB：WBC↑粒細(xì)胞↑可見各階段細(xì)胞；原始細(xì)胞＜10%；嗜酸、嗜堿↑BPC：早期正常、增多，晚期下降Hb：可有貧血五、實驗室檢查慢粒的靜脈血白細(xì)胞層（白膜）慢粒血涂片BM增生明顯、極度活躍，M/E↑中性中、晚幼粒C、桿狀?！?，原粒C＜10%嗜酸、嗜堿粒C↑紅系相對↓巨核C正?；蛟龆?，晚期減少AKP↓Ph染色體：t(9;22)(q34;q11),bcr/abl可見于粒、紅、單核、巨核細(xì)胞中可采用染色體顯帶技術(shù)、PCR（1/105）P210：具有酪氨酸激酶活性--細(xì)胞轉(zhuǎn)化增殖其它：+8染色體細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變DetectionofBCR-ABLPh-ve/BCR/ABL+vePh-ve/BCR/ABL-veMethodsPCRRT-PCRSouthernblotassayFISH:interphase,hypermetaphaseMolecularassaysforPh1negativeFish法檢測融合基因陽性血液生化UA↑LDH↑慢粒高尿酸血癥致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢粒高尿酸血癥致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

手部表現(xiàn)診斷：脾大+血液學(xué)改變+Ph---CMLPh(+)orbcr/abl六、診斷及鑒別其他原因脾大：血吸蟲、瘧疾、黑熱病、肝硬化等類白血病反應(yīng)：見于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)病因+AKP強（+），中毒顆粒、嗜酸嗜堿不高Ph(-)骨髓纖維化：可有巨脾、WBC↑，幼粒Ｃ鑒別

鑒別病程演變實驗室檢查鑒別①PB、BM原始Ｃ＞10%②PB嗜鹼性粒Ｃ＞20%③不明原因BPC進(jìn)行性↓或↑④出現(xiàn)Ph外其他染色體異常急變期預(yù)后差，數(shù)月內(nèi)死亡.表現(xiàn)似急性白血??；實驗室檢查:①BM原始Ｃ≥20%，一般30-80%②PB原粒＋早幼粒＞30%③BM中原粒＋早幼粒＞50%④髓外原始Ｃ浸潤急變類型多數(shù)急粒變20-30%急淋變偶有急單、巨核Ｃ、紅細(xì)胞類型的急變性化療：HU：為Ｓ期抑制DNA合成藥，常用量３g/d，當(dāng)WBC20X109/L±時，劑量減半，當(dāng)WBC10X109時，減為0.5-1.0g/d維持優(yōu)點：起效快，持續(xù)時間短與烷化劑無交叉耐藥，急變率低缺點：持續(xù)時間短，需維持用藥七、治療藥物馬利蘭（白消安、ＢＵ）：為烷化劑。作用于前體C，故起效慢２－３周，持續(xù)長２－４周，須及時停藥。初始量4-6mg/d,維持量2mg/2-3d，WBC＜20X109停藥副作用：骨髓受抑重，恢復(fù)慢－藥物性ＡＡ；膚色素沉著；促急變可能靛玉紅：為中藥提取的藥品

干擾素

可使1/3患者Ph減少

Introducedin1980sStandardtreatmentinnon-transplantcandidatesDiseasecontrol:>3moforCHRinmanyseriesCytogeneticresponse:12monthsMajorcytogeneticresponseat24months:betteroutcomeSideeffects:flu-likesymptoms300-900u/dforyears伊馬替尼（格列衛(wèi)）

(ImatinibMesylate;STI-571;Glivec)信號傳導(dǎo)抑制劑阻斷酪氨酸激酶對底物的磷酸化，抑制激酶活性抑制所有酪氨酸激酶p210bcr-abl,p190bcr-abl,v-Abl,c-AblPDGFRandc-Kittyrosinekinases（GIST)抑制細(xì)胞增殖伊馬替尼（商品名格列衛(wèi)）作用機理肝功能損害水鈉潴留皮疹肌肉疼痛頭痛，腦水腫目前已成為非移植CML病人的首選藥物伊馬替尼（商品名格列衛(wèi)）副作用CML-AllogeneicBMTAdvantageCurativepotentialLong-termsurvivalin50-80%ofpatients5yDFS60%Mechanism-chemotherapy,GVLeffectAllo-PBSCTorBMTCP，<45-50y

Disadvantage:only15-25%patientseligibleRelapsein15-30%ofpatientsandplateaureachedat5yearspost-transplantationGvHDvGvLOthertreatmentoption細(xì)胞去除脾區(qū)放療：急變后治療：同急性白血病StemcelldisorderProliferationofmyeloidcellsatallstagesSplenomegalyChromosomePh1-t(9,22)(bcr/abl)Mostpatientsdieofcrisis

SCT,imatinib總結(jié)慢性淋巴細(xì)胞性白血病

ChronicLymphocytic

Leukemia

北美最常見的白血病medianage65yearsmalepredominance(M:F=2:1)克隆性淋巴細(xì)胞進(jìn)行性集聚Bcellorigin>98%Tcell1-2%一、流行病學(xué)形態(tài)學(xué)小、成熟淋巴細(xì)胞可見于骨髓、外周血、淋巴結(jié)免疫表型panB-cellantigens+(CD19,CD20)CD5+surfaceIgM±IgD二、形態(tài)學(xué)和免疫表型慢性淋巴細(xì)胞白血病血涂片HighlyvariablepresentationAsymptomatic,orvague,non-specificcomplaintsRecurrentinfection10%(oftenpneumococcus)SignsLymphadenopathy(60%)Splenomegaly(50%)Hepatomegaly(<40%)三、臨床特征PBandBMlymphocytosisBcellmonoclonality:kvslsurfacelightchainsingleIggenerearrangement可出現(xiàn)M蛋白，正常Ig下降染色體異常：12，14q+common基因突變：50-60%IgVH突變四、實驗室檢查五、診斷與鑒別病毒感染引起的反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多癥：暫時性淋巴瘤細(xì)胞白血病:細(xì)胞形態(tài)學(xué)，淋巴結(jié)及骨髓病理，免疫表型特征及細(xì)胞遺傳學(xué)PLL：帶核仁幼稚淋巴細(xì)胞HCL:毛細(xì)胞Asymptomatic:

watchandwaitSymptomatic:RadiationforlocalcomplicationsChemotherapy:氟噠拉賓,烷化劑,combinations單克隆抗體(eg,利妥昔單抗)Stemcelltransplantation并發(fā)癥治療六、治療Meansurvival=50-60monthsRange=fewmonthsto>20yrsCLL臨床可發(fā)生轉(zhuǎn)化七、預(yù)后BinetstagingsystemofCLL復(fù)習(xí)思考題1.CLL臨床表現(xiàn)有何特點?2.CLL實驗室檢查有何特點?3.CLL如何臨床分期?4.CLL如何治療?參考文獻(xiàn)VerfaillieCM．SumceILinchronicmyelogenousleukemia.HematologhOncologyClinicsofNorthAmerica．1997;11(6):1079SokalJeetal.Prognosticdiscriminationin"goodrisk"chronicgranulocyticleukemia.Blood,1984.63:789-799Foon