機械通氣基礎(chǔ)知識梁曉海第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五呼吸機的分類

目前沒有統(tǒng)一分類標準，可按習(xí)慣分為：按使用對象

成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機；按工作原理氣動氣控、氣動電控、電動電控呼吸機；按人機接口方式

有創(chuàng)或無創(chuàng)正壓通氣呼吸機；按機器的功能

急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五呼吸機的構(gòu)成及工作原理第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五呼吸機的構(gòu)成（電動電控型）

可分為兩大部分或三部分：主機(氣路單元+監(jiān)控單元)濕化器(溫控+濕化灌)空、氧氣源提供裝置

—床邊壓縮機(渦輪機)+O2氣源

—中心氣源(Air、O2)

第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五呼吸機各部分主要功能主機——氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警混合器——外置或內(nèi)置機械式，比例閥混合。濕化器——病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路——5-6根螺紋管、接濕化器或霧化吸入器，病人吸入和呼出氣體的傳輸。氣源——以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它——主機和病人管路的固定或支撐裝置第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五空氧配比方式機械配比電子配比第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五基本原理示意圖第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)與有創(chuàng)機械通氣的區(qū)別根本區(qū)別：人機連接方式不同有創(chuàng)機械通氣：凡需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工氣道進行機械通氣的方式。無創(chuàng)機械通氣：通過鼻、面罩、接口器等相對無創(chuàng)的方式與呼吸機連接進行的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)通氣。第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五①提高氧合作用。②改善通氣。③減少呼吸作功。④減少心肌作功。⑤使通氣方式正常化。機械通氣的目的第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五我院使用的呼吸機品牌德爾格德國（Draeger）PB美國（泰科Tyco，柯惠Covidien）萬曼德國（維恩）（射流原理，氣動電控）熊牌美國（康爾福盛，碧迪BD）誼安中國（北京誼安）凱迪泰美國（北京凱迪泰-福通）偉康美國（荷蘭飛利浦）第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣知識A、機械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見并發(fā)癥B、常用的機械通氣方式C、機械通氣參數(shù)的設(shè)定D、進行機械通氣時的幾個具體問題E、機械通氣的撤離第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五A、呼吸機應(yīng)用適應(yīng)證肺內(nèi)因素：重癥感染肺間質(zhì)的改變各種原因造成的肺水腫

……肺外因素：中樞性心源性肌肉源性

……第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用機械通氣的呼吸生理指標：⒈自主呼吸頻率＞35

次/min或＜正常的1/3者。⒉自主呼吸的潮氣量＜3ml/kg或＜正常的1/3者。⒊肺活量＜10～15ml/kg者。⒋每分鐘通氣量＜3或＞20L/min者。⒌最大吸氣負壓不能達到－1.96kpa（－20cmH2O）者。第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五⒍生理無效腔/潮氣量＞0.6者。⒎第1秒用力呼氣量＜10ml/kg者。⒏自主呼吸狀態(tài)下，動脈血氣分析結(jié)果：PaO2＜8.0kpa（60mmHg）；PaCO2＞8.0kpa(60mmHg)，且有繼續(xù)升高趨勢者。⒐心排血量＜2L/min或心臟指數(shù)＜1.2L/（min?m2）者。第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣的指征

機械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對值為主要考慮，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時，應(yīng)考慮立即上機治療。

原則：早上機、早脫機、防止呼吸機依賴。第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣的相對禁忌癥張力性氣胸和縱隔氣腫肺大泡大咯血食管氣管瘺嚴重誤吸－窒息急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣常見的并發(fā)癥及其防治：⒈肺部感染。⒉通氣不足或通氣過度。⒊氣壓傷。⒋肺不張。⒌心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。⒍上消化道出血。⒎其它：如長期氣管插管引起喉或氣管損傷，氣管導(dǎo)管的堵塞、脫出及套囊破裂，深部靜脈血栓形成，胃腸脹氣，顱內(nèi)壓增高，高濃度氧對肺的損害等。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五B、通氣模式通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣。通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合。通氣模式正不斷發(fā)展并應(yīng)用于臨床。

第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五通氣模式（2大類多種模式）定容/定壓定容型（Volume-limited）呼吸機按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達預(yù)置值時，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。定壓型（Pressure-limited）

呼吸機送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達到預(yù)設(shè)的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五“定容”與“定壓”通氣比較第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五通氣模式所需具備的“三要素”觸發(fā)（Trigger）呼吸機觸發(fā)

時間觸發(fā)患者觸發(fā)

壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle)時間切換容量切換流速切換第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五常用的機械通氣模式一、機械控制通氣（CV、CMV）

（controlledventilation）CV是機械通氣中最基本和最常用的控制通氣方式，呼吸機完全按照預(yù)置的通氣參數(shù)進行通氣，與病人的呼吸周期無關(guān)，即病人的呼吸方式完全由呼吸機來控制，由呼吸機來提供全部的呼吸功。

IPPV（間歇正壓通氣）是CV的一種形式。吸氣期由呼吸機產(chǎn)生正壓，將氣體送入肺內(nèi)，氣道壓升高，呼氣時肺內(nèi)氣體靠胸廓和肺的彈性回縮排出體外，氣道壓回復(fù)至零，完成一次呼吸周期。第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五二、輔助控制呼吸（A/C）

（輔助呼吸assistedventilation）A/C通氣方式：是現(xiàn)代呼吸機的基本通氣方式，是輔助通氣和控制通氣兩種通氣模式的結(jié)合。（一）壓力觸發(fā)（二）流量觸發(fā)第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五二、輔助/控制通氣（A/CV）流速（壓力）或時間觸發(fā)容量或壓力控制時間切換基本參數(shù)

與觸發(fā)相關(guān)觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關(guān)潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換有關(guān)吸氣時間、吸呼時比第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

三、指令通氣

（一）間歇指令通氣（IMV）（二）同步間歇指令通氣（SIMV）

（synchronizedintermittentmandatoryventilation)

指呼吸機在每分鐘內(nèi)按預(yù)設(shè)的呼吸頻率給予患者指令通氣，在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸，便協(xié)助患者完成自主呼吸；如觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸，則在觸發(fā)窗結(jié)束時給予間隙正壓通氣（IPPV）.

在同一分鐘內(nèi)既有機械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成分鐘通氣量MV。（三）分鐘指令通氣（MMV）第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五同步間歇指令通氣（SIMV）流速（壓力）或時間觸發(fā)容量或壓力控制時間切換基本參數(shù)與觸發(fā)相關(guān)

觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關(guān)

潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換相關(guān)

吸氣時間、吸呼時比第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五SIMV模式類似于輔助-控制通氣（A/C），區(qū)別在于SIMV允許患者在2次控制呼吸之間有自主呼吸。SIMV主要優(yōu)點：1、減少人機對抗。病人可以自主調(diào)節(jié)呼吸，減少通氣不足或過度。2、減少撤機困難，現(xiàn)已成為撤機的必用手段。3、防止呼吸肌萎縮。4、降低氣道壓力。5、減少對心血管系統(tǒng)的影響。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五四、壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者慎用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五壓力支持通氣（PSV）（ASB)

（PSVpressuresupportventilation

）壓力、流量觸發(fā)壓力控制流速切換基本參數(shù)

觸發(fā)靈敏度支持壓力呼吸觸發(fā)靈敏度（ETS）可疊加于其他通氣模式，如SIMV+PSV用于呼吸不全的病人第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五五、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

(continuouspositiveairwaypressure）睡眠呼吸暫停綜合征

六、雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）

（Bilevelpositiveairwaypressure）

第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)

BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。其優(yōu)點為：①無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持

(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五④同步性能好；⑤可用于COPD、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、神經(jīng)肌肉疾病。對用于急慢性呼衰等方面評價不一。

第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五七、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）八、容量支持通氣（VSV）九、反比通氣（IRV）十、高頻通氣（HFV）HFV目前可分為三種通氣類型（一）高頻正壓通氣（HFPPV）（二）高頻噴射通氣（HFJV）（三）高頻振蕩通氣（HFOV）第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

對機械通氣模式來說，臨床上最常應(yīng)用的仍然是A/C、SIMV和PSV。第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣的模式

定壓通氣定容通氣完全控制

PCVVCV

PSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持

PSV第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五C、機械通氣參數(shù)的設(shè)定

1、FiO2：＜50%（氧濃度）2、VT：8-10ml/kg（潮氣量）3、RR：一般為12-20次/分，與VT相配合，以保證一定的MV（呼吸頻率）4、I/E：1：2（1:1.5-1:2）（吸呼比）5、PEEP：3-6cmH20（呼吸末正壓）6、Trigger：1-3cmH20、1-3L/min（觸發(fā)靈敏度）7、通氣壓力、吸氣流速8、報警參數(shù)的調(diào)節(jié)第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五（1）吸入氣氧濃度（FiO2）：

可調(diào)節(jié)的范圍為21%～100%。通常使用的FiO2為40%～60%。調(diào)節(jié)的原則是以最低的FiO2來達到理想的PaO28.0～12.0kpa（60～90mmHg）。第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五（2）潮氣量(VT)：

開始一般6-15ml/kg，一般為8-10ml/kg然后根據(jù)臨床及血氣結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。

對ARDS患者提倡小潮氣量（5-8

ml/kg），快頻率（<30bpm）高PEEP的方法。第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五（3）、呼吸頻率(RP)：

8-16次/分，一般為12次/分。

COPD和ARDS者例外。COPD深慢呼吸ARDS淺快呼吸第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五通常為1：1.5-2COPD者可調(diào)至1：3-5，反比通氣則為1-4：1（4）

吸呼時比（I：E）：第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3cmH2O；間隔時間不能太短，一般為1小時以上。臨床常用的PEEP值為5-10cmH2O，很少超過15cmH2O。PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排血量下降。也可引起各種氣壓傷。（5）、PEEP的調(diào)節(jié)：第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五潮氣量或壓力PaO2PaCO2通氣頻率吸氧濃度PEEP第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

壓力觸發(fā)：1-3cmH2O，流量觸發(fā)：2-3L/min，脫機過程：3-6L/min具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。ETS—呼氣觸發(fā)靈敏度10％－40％18－30％合理（6）、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五（7）通氣壓力、吸氣流速（Flow）：

通氣壓力對于定壓型呼吸機而言，實際輸送給病人的通氣量取決于預(yù)設(shè)的壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式，預(yù)設(shè)通氣壓力一般設(shè)定在0.98～1.96kpa（10～20cmH2O），但應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測病人的潮氣量。吸氣流速（Flow）成人一般為30-70L/min第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五原則：既要保證安全又要盡可能保持安靜。注意不同的呼吸機自動報警參數(shù)設(shè)置不同。。上機開始與撤機階段報警設(shè)置不同。心肺復(fù)蘇時報警設(shè)置也有不同。(9)、加溫濕化器：

一般設(shè)于32～35℃，不宜超過40℃。（8）、報警參數(shù)的調(diào)節(jié)第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五不同的呼吸機調(diào)節(jié)方法不同，有的呼吸機可直接調(diào)出，有的則通過吸氣流速、吸呼比、呼氣時間等參數(shù)間接調(diào)出潮氣量、呼吸頻率和吸氣時間的關(guān)系：第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五D、進行機械通氣時的幾個具體問題（一）使用前應(yīng)對呼吸機進行全面、系統(tǒng)、細致的檢查，重點注意幾個問題：（二）氣道的建立：

（三）氣道沖洗：（四）自主呼吸與機械通氣相互對抗的處理：

第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五自主呼吸與呼吸機同步

當(dāng)自主呼吸與呼吸機不同步時，應(yīng)首先檢查以下原因：①管道漏氣抑阻塞，是低壓報警，還是高壓報警。氣管插管位置過深或過淺或前端頂著管壁等。②有無痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，疼痛或體位不適等。④出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：

1.應(yīng)用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。2.藥物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，靜注、泵入；咪唑安定（Midazolam咪達唑侖）。(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

E、機械通氣的撤離（一）撤離機械通氣的指征⒈撤離機械通氣的基本指征：①病人全身情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染控制，呼吸功能明顯改善；②病人神志清醒，安靜而無汗；③循環(huán)功能平穩(wěn)，末梢紅潤；④血氣分析結(jié)果在一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定；⑤水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)得到糾正；⑥腎功能基本恢復(fù)正常；⑦血紅蛋白保持在100g/L以上。第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五⒉撤離機械通氣的呼吸生理指標：①自主呼吸頻率＜25次/分；②用力吸氣負壓＞－1.96kpa（－20cmH2O）；③自主潮氣量＞5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kg；④肺活量＞10～15ml/kg；⑤FiO2＜40%時，PaO2＞8.0kpa（60mmHg），PaCO2＜6.67kpa（50mmHg）；⑥無效腔/潮氣量（VD/VT）＜0.6；⑦肺血分流率（QS/QT）＜15～25%；⑧肺泡—動脈血氧分壓差（A-aDO2）＜46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2＞200。第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五（二）撤離機械通氣的方法

⒈直接撤機⒉間斷“T”型管吸氧撤機：⒊采用呼吸機所提供的輔助通氣方式過度撤機：如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成為目前撤機最常采用的技術(shù)手段。⒋人工手法輔助撤機：第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五（1）Ｒ>30/min或較原基數(shù)增加10/min

（2）VE增加>5L/min

（3）VT<250~300ml

（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（5）pH<7.35

（6）PaO2<60mmHg(8kPa)

（7）SaO2<85%

（8）HR>110/min或較原基數(shù)增加20/min

（9）心律：室性早搏>6次/min或連續(xù)3個或3個以上

早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；ST段變化。

（1