新生兒急危重癥護理學第1頁/共40頁第一節(jié)新生兒喂養(yǎng)新生兒的營養(yǎng)需要包括維持基礎(chǔ)代謝和生長發(fā)育的能量消耗；早產(chǎn)兒由于吸允能力較弱，食物耐受力差，常在生后一周內(nèi)不能達到日常需求。母乳中含有豐富的抗感染物質(zhì)，能夠增強嬰兒的抵抗力，所以提倡母乳喂養(yǎng)。第2頁/共40頁對新生兒來說，最好的是母乳！母乳喂養(yǎng)的注意事項喂奶前要洗手，并用溫開水洗乳頭，以保持乳頭清潔在產(chǎn)后頭幾天里，可躺臥哺乳，以后要坐著喂奶喂完奶后，母親要把嬰兒直立抱起，讓頭靠在母親的肩上用手輕輕在嬰兒背上拍幾下使咽到胃里的空氣溢出防止吐奶第3頁/共40頁

母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點

1母乳是嬰兒最佳的營養(yǎng)食品和飲料。2母乳有免疫功能。3母乳易于吸收利用。4母乳喂養(yǎng)可密切母親和子女的感情。5產(chǎn)后立即母乳喂養(yǎng)可增強母親子宮收縮，促使胎盤娩出，減少子宮出血。6母乳喂養(yǎng)能抑制排卵，延緩月經(jīng)復潮。7母乳具有無菌、溫度適宜、喂養(yǎng)方便的優(yōu)點。第4頁/共40頁母乳喂養(yǎng).盡可能早期母乳喂養(yǎng),尤其是早產(chǎn)兒。禁忌證:①母親患有活動性傳染病如結(jié)核病,肝炎等②母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者;③乳房單純性皰疹病毒感染(另一側(cè)無感染乳房可繼續(xù)喂養(yǎng));④母親正在接受同位素診療,或曾暴露于放射性物質(zhì)下(乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì));⑤母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或?qū)雰河杏绊懙乃幬镏委?直至完全清除之前);⑥母親正在吸毒、酗酒;⑦懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病,如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。第5頁/共40頁小兒喂養(yǎng)第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)馬來西亞萬人哺乳大會第6頁/共40頁小兒喂養(yǎng)美國女主持邊哺乳邊播音第7頁/共40頁早產(chǎn)兒的營養(yǎng)及喂養(yǎng)目前各界較重視，一般主張早喂養(yǎng)，使其生理體重下降時間縮短或程度減低，低血糖率發(fā)生減少，血膽紅素濃度相對減少。一般生后6~12h開始喂糖水，24h開始喂乳。體重過低或一般情況較差者，如曾發(fā)生發(fā)紺，呼吸困難或手術(shù)產(chǎn)者，可適當推遲喂養(yǎng)，靜脈補液。第8頁/共40頁早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持重要性早期影響遠期影響腦發(fā)育體成分肌肉/脂肪貯備骨礦物密度代謝程序化碳水化合物/脂類/蛋白質(zhì)基因/受體/激素認知能力學業(yè)成績免疫/宿主抵抗力體力工作糖尿病/肥胖心血管疾病高血壓/中風腫瘤老化早期營養(yǎng)第9頁/共40頁小兒喂養(yǎng)小兒能量的需要分為五部分第一是基礎(chǔ)代謝，什么是基礎(chǔ)代謝呢？基礎(chǔ)代謝是指在清醒、安靜、空腹的情況下，于20℃～25℃環(huán)境中，人體各種器官為了維持生命進行最基本的生理活動所消耗的能量。嬰兒的BMR約為55kcal／kg·d；7歲時BMR約為44kcal／kg·d；12歲時約為30kcal／kg·d；

成人約為25～30kcal／kg·d；第二是生長發(fā)育所需能量，這部分能量為小兒所特需要。第10頁/共40頁小兒喂養(yǎng)第三是食物特殊動力作用所需，食物特殊動力作用是指人體攝取食物而引起的機體能量代謝的額外增多。糖類食物的食物熱力作用為本身產(chǎn)生能量的6％，脂肪為4％，蛋白質(zhì)為30％。第四是活動所需。第五是排泄損失。第11頁/共40頁小兒喂養(yǎng)一般基礎(chǔ)代謝占能量的50％，排泄消耗占能量的10％，生長和運動占能量的32～35％，食物熱力作用占7～8％。以上五方面的總和為機體的總能量，1歲以內(nèi)嬰兒每日每公斤體重約需110kcal（460kJ），以后可按每3歲減去10kcal（42kJ)。第12頁/共40頁小兒喂養(yǎng)主要供能營養(yǎng)素中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類之間的比例分別占總能量的10％～15％、20％～30％、50％～60％。為滿足兒童生長發(fā)育的需要，應首先保證能量供給，其次是蛋白質(zhì)，宏量營養(yǎng)素應供給平衡：比例適當。第13頁/共40頁推薦攝入量.能量：105～130kcal/kg.d,部分早產(chǎn)兒150kcal/kg.d（B）蛋白質(zhì)：足月兒2～3g/kg.d,早產(chǎn)兒3～4g/kg.d（B）脂肪：5～7g/kg.d,占總能量的40%～50%

（B）碳水化合物：10～14g/kg.d,占總能量的

40%～50%（B）第14頁/共40頁早產(chǎn)兒的哺養(yǎng)方法出生10天內(nèi)：每日哺乳量（ml）=（嬰兒出生實足天數(shù)+10）*體重（g/100）10天后：每日哺乳量（ml）=1/5~1/4體重（g）時間間隔：可根據(jù)奶方和體重安排，一般體重1000g以下者每小時喂一次；1001~1500g者，每1.5h喂一次；1501~2000g，每2h喂一次；2001~2500g，每三小時一次。第15頁/共40頁

第二節(jié)新生兒靜脈營養(yǎng)第16頁/共40頁一：定義

機體代謝和生長發(fā)育所需的液體，熱量，礦物質(zhì)和維生素全部（全靜脈營養(yǎng)）和部分（部分靜脈營養(yǎng)）由靜脈內(nèi)輸入供給。第17頁/共40頁靜脈營養(yǎng)也叫胃腸道外營養(yǎng)，對長期不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產(chǎn)兒是提供營養(yǎng)的重要方法，當嬰兒患嚴重先天性胃腸道畸型形成慢性腹瀉時應用靜脈營養(yǎng)，其死亡率可由40-80%，降至0—10%，對低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時應用靜脈營養(yǎng)可以較快恢復初生體重，而且體重增長曲線與宮內(nèi)生長曲線相似。

第18頁/共40頁二：適應癥1.全靜脈營養(yǎng)慢性腸梗阻腸瘺嚴重的慢性腹瀉大面積燒傷壞死性小腸結(jié)腸炎體重小于1kg的超低出生體重兒第19頁/共40頁2.部分靜脈營養(yǎng)日齡一周內(nèi)的早產(chǎn)兒，出生體重1000g~1500g之間，熱卡攝入<90cal/(kg.d).日齡一周內(nèi)的早產(chǎn)兒，熱量攝入<80cal/(kg.d)第20頁/共40頁三.相對禁忌癥黃疸肝功能異常循環(huán)衰竭腎功能衰竭，BUN＞12.5mg/L高血脂癥血小板減少出生3d內(nèi)極低出生體重兒第21頁/共40頁

三.支持途徑周圍靜脈：適合短期(<2周)應用，優(yōu)點:操作簡單,并發(fā)癥少而輕;缺點:不能耐受高滲液體輸注注意:葡萄糖濃度≤12.5%。(B)中心靜脈：經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈(Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈臍靜脈插管第22頁/共40頁靜脈營養(yǎng)成分的組成及每日需要量.液體量熱卡氨基酸脂肪乳劑葡萄糖電解質(zhì)維生素微量元素第23頁/共40頁液體量中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會、兒科學分會.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南.中華兒科雜志,2006,44(9):711-714.因個體而異,需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整。總液體在20～24h內(nèi)均勻輸入,建議應用輸液泵進行輸注。(C)第24頁/共40頁熱卡中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會、兒科學分會.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南.中華兒科雜志,2006,44(9):711-714.正常新生兒所需熱量為110kcal/(kg.d)，其中用于基礎(chǔ)代謝的為50kcal/(kg.d)。第25頁/共40頁氨基酸推薦選用小兒專用氨基酸。生后12～24h即可應用(腎功能不全者例外),最好在2h內(nèi)應用，開始0.5g/（kg.d），以0.5~1g(kg.d)速度遞增，最大用量2.5g(kg.d)，使用時氨基酸終濃度＜2%~2.5%。第26頁/共40頁氨基酸的需要：目的是達到正氮平衡。早產(chǎn)兒由于缺乏幾種蛋白質(zhì)水解酶故除成人的8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也為早產(chǎn)兒所必需。第27頁/共40頁?；撬幔菏怯呻装彼岷铣桑谝暰W(wǎng)膜、腦、心臟及肌肉中含量很高，它雖不參與蛋白質(zhì)合成，但有神經(jīng)調(diào)節(jié)、穩(wěn)定細胞膜、抗氧化、解毒調(diào)節(jié)滲透壓及膽酸結(jié)合等功能。還與神經(jīng)傳導和視網(wǎng)膜功能有關(guān)，缺乏時可致視網(wǎng)膜變性。

母乳中?；撬岷控S富。早產(chǎn)兒奶粉及兒科氨基酸營養(yǎng)液中均含有?；撬?。第28頁/共40頁小兒氨基酸溶液：含18-19種氨基酸的，含足量胱氨酸、酪氨酸及?；撬帷?/p>

成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早產(chǎn)兒用后易產(chǎn)生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血癥及高氨血癥，對早產(chǎn)兒不利。第29頁/共40頁維生素：是人體代謝重要的輔酶，TPN時2周不供給維生素可出現(xiàn)維生素缺乏的生化改變。根據(jù)我國營養(yǎng)學會及美國醫(yī)學會營養(yǎng)小組建議，TPN時要補充13種維生素，4種脂溶性（A、D、E、K）及9種水溶性維生素（B1

、B2、B3、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素）。目前還沒有提供所有所需維生素的制劑。維生素在TPN中用量新生兒與兒童相近，常用的為水樂維他（水溶性維生素）和維他利匹特（脂溶性維生素）各為1ml/kg.d。

第30頁/共40頁電解質(zhì)第31頁/共40頁維生素第32頁/共40頁微量元素第33頁/共40頁下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會、兒科學分會.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南.中華兒科雜志,2006,44(9):711-714.①休克,嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào),未糾治時,禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液;②嚴重感染,嚴重出血傾向,出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑;③血漿TG>2.26mmol/L(200mg/dL)時暫停使用脂肪乳劑,直至廓清;④血漿膽紅素>170μmol/L(10mg/dL)時慎用脂肪乳劑;⑤嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸;⑥嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。第34頁/共40頁并發(fā)癥代謝性：高血糖，低血糖，酮癥酸中毒，高氨血癥，高氨基酸血癥，酸中毒，氮質(zhì)血癥，肝損傷，電解質(zhì)失衡。感染：穿刺局部感染及被血癥。機械性：栓塞，血栓形成第35頁/共40頁靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥：以中心靜脈營養(yǎng)為甚，分三類。

（1）操作技術(shù)所致：主要是損傷和栓塞，如氣胸、血胸、外滲。用肝素可使栓塞發(fā)生率下降。液體滲出造成皮下鈣沉著，局部壞死和潰瘍等。

（2）感染：主要是用中心靜脈導管的病人。合并感染率15%左右。用肝素還可減少導管引起的感染。（3）代謝紊亂

①高血糖及高滲狀態(tài)：輸入高滲葡萄糖或高度分解狀態(tài)如存在敗血癥時。

②低血糖：停止輸液后反應性低血糖，與胰島素增高有關(guān)。

③電解質(zhì)紊亂：繼發(fā)；BNU增高：入量不足高滲脫水或尿素合成增加。

④高氨基酸血癥：用成人氨基酸所致，用精氨酸糾正。⑤高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生↑。有嚴重肺部疾患患兒應減少葡萄糖濃度。

⑥膽汁淤積性黃疸和肝功異常：有10—40%發(fā)生膽汁淤積性黃疸，可能與缺乏某種氨基酸、長期饑餓、膽汁分泌和膽鹽形成障礙有關(guān)，早產(chǎn)、過量氨基酸輸入也是致病因素。第36頁/共40頁靜脈營養(yǎng)期間的監(jiān)測每日測體重，記錄出入量，觀察插管局部情況。靜脈營養(yǎng)用量調(diào)整期間，每日查電解質(zhì)，BUN，血糖；每周查1~2次血脂，白蛋白，肝功；用量穩(wěn)定后，每周查1~2次電解質(zhì)，BUN，血糖，每周查1次血脂，白蛋白，肝功，膽紅素，血鈣，磷，鎂，凝血酶原