受試者姓名拼音縮寫□□□□封面病例報告表（CaseReportForm）受試者姓名：家庭地址：聯(lián)系電話：試驗中心名稱：申辦單位：湖南省直中醫(yī)院心內(nèi)科在正式填表前請認真閱讀下列填表說明病例報告表填寫說明：篩選合格者填寫病例報告表。病例報告表填寫務(wù)必準確、清晰，不得任意涂改，錯誤之處糾正時需用橫線居中化出，并簽署修改者姓名縮寫及修改時間。填寫記錄一律用鋼筆或碳素簽字筆?；颊咝彰匆艨s寫四個需填滿，兩字姓名填寫兩字拼音前兩個字母；三字姓名填寫三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填寫每個字的首字母。表中凡有“□”的項，請在符合的條目上劃“√”。表格中所有欄目均應(yīng)填寫相應(yīng)的文字或數(shù)字，不得留空。所有檢驗項目因故未查或漏查，請?zhí)顚慛D；具體合并用藥劑量和時間不明，請先寫NK。試驗期間應(yīng)如實填寫合并用藥記錄表、不良事件記錄表。記錄不良事件的發(fā)生時間、嚴重程度、持續(xù)時間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸。如有嚴重不良事件發(fā)生（包括臨床驗證過程中發(fā)生需住院治療、延長住院時間、傷殘、影響工作能力危及生命或死亡、導(dǎo)致先天畸形等事件），必須立即通知主要研究單位倫理委員會及申辦單位。單位聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真臨床試驗應(yīng)嚴格按照臨床試驗方案要求進行。試驗不同時期需完成的檢查和需記錄的項目，請對照臨床流程圖執(zhí)行。受試者姓名拼音縮寫□□□□臨床試驗流程圖項目治療前治療0天治療10天治療20天治療30天基本情況采集確定入選/排除病例√簽署知情同意書√填寫一般資料√病史與治療史√合并疾病√癥狀與體征√合并用藥記錄√指標觀察理化指標檢查√影像學(xué)、心電、B超、冠脈造影等檢查√日期：日期：受試者姓名拼音縮寫□□□□就診時間：年月日第一次就診病例入組入選標準是否根據(jù)病史和體格檢查，請確認一下內(nèi)容（1）符合西醫(yī)診斷標準?！酢酰?）患者知情同意、自愿參加?！酢酰?）簽署知情同意書。□□□□如果以上任何一項回答“否”，則受試者不能進入研究。排除標準是否（1）心肺及腎功能嚴重衰弱，惡性腫瘤，各種出血性疾病，急性傳感病，高熱，高熱性疾病，婦女妊娠期等?！酢酰?）采用其它藥物治療的患者?！酢酰?）正參加其它臨床研究的病人。□□□□如果以上任何一項回答“是”，則受試者不能進入研究。觀察醫(yī)師：日期：受試者姓名拼音縮寫□□□□就診時間：年月日第一次就診病例入組一般資料受試者性別：□女□男受試者年齡：歲婚否：□已婚□未婚職業(yè)：身高：cm體重：Kg血壓：/mmHg心率：次/分吸煙年支/天睡眠戶外時間小時/天月經(jīng)情況（女患者）：病程：□□月□□日西醫(yī)診斷：既往病史：治療史：有□無□用藥治療情況：（注意避孕藥物以及激素、保健品）（1）品名：劑量：服藥時間：；已停用時間：（2）品名：劑量：服藥時間：；已停用時間：（3）品名：劑量：服藥時間：；已停用時間：（4）品名：劑量：服藥時間：；已停用時間：（5）品名：劑量：服藥時間：；已停用時間：（6）品名：劑量：服藥時間：；已停用時間：（7）品名：劑量：服藥時間：；已停用時間：（8）品名：劑量：服藥時間：；已停用時間：（9）品名：劑量：服藥時間：；已停用時間：過敏史：無□有□（如有，請詳細記載如下：。）目前患者有的其他疾病及用藥無□有□診斷診斷日期用藥日期劑量開始日期結(jié)束日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日觀察醫(yī)師：日期：受試者姓名拼音