昏迷病人的急診救治幻燈第1頁/共26頁昏迷病人的急診救治第2頁/共26頁前言提高昏迷病人的院前初步診斷正確率及搶救的成功率，是對急診醫(yī)務工作人員的基本要求。

急診醫(yī)學包括3個環(huán)節(jié)，即院前、院內(nèi)急救及ICU，其中院前急救是急診醫(yī)學首要的一環(huán)，亦是降低急診病死率之關鍵。昏迷是臨床常見的癥狀，其病情復雜，發(fā)展快，病情兇險，隨時可能死亡，如何提高昏迷病人的搶救成功率是急診科醫(yī)生的重要技能之一。第3頁/共26頁昏迷的定義昏迷是覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，對強烈的疼痛刺激也不能覺醒。意識障礙的最嚴重階段。意識清晰度極度降低，對外界刺激無反應，程度較輕者防御反射及生命體征可以存在，嚴重者消失。第4頁/共26頁昏迷指數(shù)一般常聽到的昏迷指數(shù)指的就是「格拉斯哥昏迷指數(shù)」(Glasgowcomascale,簡寫成GCS)，是由Dr.Jennett于1974年于Glasgow這個地方提出的，起初是為了評估頭部外傷病人的狀態(tài)及預后而定的，之后則被廣泛的運用於任何有意識變化的病患第5頁/共26頁昏迷指數(shù)評估最佳運動反應－－－－－－－－－－－－－分數(shù)聽從命令－－－－－－－－－－－－－－－－6對疼痛刺激處“會用手撥除”－－－－－－－5對疼痛有“上下肢收縮性運動”－－－－－－4對疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性運動－－3對疼痛反射性上下肢皆為伸展性運動－－－－2對疼痛全無反應－－－－－－－－－－－－－1發(fā)聲反應有條理的談話－－－－－－－－－－－－－－5談話語無倫次，答非所問－－－－－－－－－4只能說一些不適當?shù)膯巫帧⒃~－－－－－－－3只能發(fā)出無法分辨的聲音－－－－－－－－－2無發(fā)聲反應－－－－－－－－－－－－－－－1睜開眼睛自發(fā)性張開眼睛－－－－－－－－－－－－－4聽到聲音刺激張開眼睛－－－－－－－－－－3對疼痛刺激才張開眼睛－－－－－－－－－－2無張眼反應－－－－－－－－－－－－－－－1第6頁/共26頁正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重，昏迷指數(shù)越低。輕度昏迷：13—14分中度昏迷：9—12分重度昏迷：3—8分第7頁/共26頁昏迷分級淺昏迷：僅對強烈痛覺刺激才能引起肢體作些簡單的防御回避反應，眼瞼多半開。對語言、聲音、強光等刺激均無反應，無自發(fā)性語言，自發(fā)性動作也極少。腦干的生理反射如瞳孔對光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上壓痛等反射等均正常存在。血壓、脈搏、呼吸等生命體征多無明顯改變。中度昏迷：對強烈疼痛刺激的防御反應、角膜與瞳孔對光等反射均減弱，眼球無轉動，大小便失禁或潴留，呼吸、脈搏、血壓也有改變。深昏迷：對外界一切刺激包括強烈的痛覺刺激都無反應，各種深、淺反射包括角膜、瞳孔對光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松軟張力低。血壓可下降，脈搏細弱、呼吸不規(guī)律等不同程度的生命體征障礙第8頁/共26頁昏迷的病因顱內(nèi)病變：見于腦血管疾病、占位性病變、顱內(nèi)感染、顱腦損傷及癲痛。急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。內(nèi)分泌、代謝性疾病；如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糠尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。心血管疾病：休克、阿-斯綜合征。中毒：安眠藥、酒精、有機磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡等中毒。水、電解質紊亂：稀釋性低鈉血癥等。中暑、觸電、高山病等。第9頁/共26頁昏迷的伴隨癥狀

發(fā)熱：重癥感染、顱內(nèi)感染。神經(jīng)癥狀、體征：腦血管疾病。呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒。瞳孔散大：阿托晶、酒精、氰化物中毒、癲痛。瞳孔縮小：嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒。心動過緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導阻滯、嗎啡中毒等第10頁/共26頁昏迷的診斷在搜集相關病史、進行體格檢查以及輔助檢查的基礎上進行診斷。第11頁/共26頁一、急診昏迷病史的采集：可疑顱腦病變者，應詢問有無高血壓、高血脂及腦動脈硬化病史，有無頭痛、嘔吐、抽搐及偏癱、有無發(fā)熱可疑中毒者，應詢問居住環(huán)境，飲食情況，精神行為情緒有無異常，與有毒物接觸及服毒史，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、抽搐、嘔吐物或呼氣有無異味可疑全身性疾病者，應詢問有無心臟病、肺部病變、肝、腎疾病、糖尿病等病史，觀察有無浮腫、呼吸困難、發(fā)紺，有無抽搐和震顫，有無發(fā)熱、心跳呼吸節(jié)律有無改變，呼氣有無異味等第12頁/共26頁二、輔助檢查：

除了常規(guī)血、尿、便、心電圖、胸片等檢查外，對于昏迷患者還應根據(jù)病史和體格檢查有選擇地選取用輔助檢查?；杳园橛猩裣到y(tǒng)定位體征者應選擇CT、腦電圖、MRI等?；杳园橛心X膜刺激征者應選用腰穿及CSF檢查、CT或MRI等。沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位征者考慮是全身疾病導致的昏迷應根據(jù)既往史有選擇的進行檢查如：有糖尿病病史者血糖及尿糖和酮體，慢性腎臟病史者查血肌酐、非蛋白氮含量、及電解質系列，肝臟病史查有無消化道出血、血氨濃度、血丙酮酸和乳酸等，肺臟病史者查血氣分析，甲狀腺功能亢進病史者查T3、T4、TSH等，腎上腺皮質功能減退、腎上腺皮質出血、垂體前葉功能減退查內(nèi)分泌功能檢查。對于既往健康的沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的急性昏迷患者在病史的提示下可進行血液內(nèi)碳氧血紅蛋白、膽堿酯酶活力、酒精濃度、血及尿巴比妥類酸測定、異煙肼、氯丙嗪、苯妥英鈉等藥物濃度的測定等。第13頁/共26頁三、診步斷驟：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因。

2、確定昏迷前患者的狀態(tài)。

3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍。

4、排除功能性疾病。第14頁/共26頁昏迷狀態(tài)的鑒別假性昏迷：假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達和反應的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。第15頁/共26頁昏迷狀態(tài)的鑒別癔病性不反應狀態(tài)：①病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應甚至開眼反應，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉;②感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在;③腦干反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射;④腦電圖呈覺醒反應;⑤暗示治療可恢復常態(tài)。第16頁/共26頁昏迷狀態(tài)的鑒別

木僵狀態(tài)：①開眼存在;②可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關憂傷事件時，可見眼角噙淚等情感反應;③夜間人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答;④腦干反射存在;⑤腦電圖正常。第17頁/共26頁昏迷狀態(tài)的鑒別

閉鎖綜合征：①開眼反應存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流;②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在;③腦電圖多數(shù)正常。第18頁/共26頁昏迷狀態(tài)的鑒別醒狀昏迷：醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運動反應嚴重喪失，而皮質下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復，自發(fā)性開眼反應及覺醒-睡眠周期等都存在?？梢娪谌テべ|狀態(tài)、無動性緘默及植物狀態(tài)。第19頁/共26頁昏迷狀態(tài)的鑒別去皮質狀態(tài)：臨床表現(xiàn)為意識內(nèi)容完全喪失，病人對自身及外界環(huán)境毫不理解，對言語刺激無任何意識性反應，常伴有去皮質強直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉動，茫無所知。皮質下植物功能的無意識活動存在，咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿?，對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應。第20頁/共26頁昏迷狀態(tài)的鑒別無動性緘默癥：主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反應，貌似四肢癱瘓?？捎袩o目的睜眼或眼球運動，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動均由意識內(nèi)容喪失所致。第21頁/共26頁昏迷狀態(tài)的鑒別植物狀態(tài)：①對自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸;②對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復的、有目的或自主的行為反應;③不能理解和表達語言;④睡眠-覺醒周期存在;⑤丘腦下部和腦干功能保存;⑥大小便失禁;⑦顱神經(jīng)(瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。第22頁/共26頁昏迷的治療：

昏迷的治療包括緊急處理、對癥治療、病因治療。第23頁/共26頁一、緊