本文格式為Word版，下載可任意編輯——神經(jīng)系統(tǒng)病例分析習(xí)題1病例一病史摘要

患者女，78歲。入院前四小時(shí)突然覺(jué)得頭痛同時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力左上肢不能持物，左下肢不能行走，惡心伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，即送醫(yī)院急診。體格檢查：神清BP185/95mmHgHR80次/分，律齊EKG示竇性心律.對(duì)答切題，雙眼向右凝眸，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)腱反射略亢進(jìn)，左側(cè)肌力III0，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力V0。左側(cè)巴氏征(+)，右側(cè)病理癥(-)。頸軟，克氏征(-)。

輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)顳葉血腫。

既往史：患者原有高血壓史十余年，平日不規(guī)則服藥，不監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)有慢性頭暈頭痛，反復(fù)意識(shí)障礙，否認(rèn)長(zhǎng)期偏側(cè)肢體麻木乏力病癥，否認(rèn)長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低熱、體重減輕史。發(fā)病前無(wú)短暫性意識(shí)障礙、眩暈、四肢輕癱及跌倒發(fā)作。分析思考:1請(qǐng)做出診斷及依據(jù)？2可與哪些疾病相鑒別？3治療原則是什么？參考答案

1診斷：腦溢血（右側(cè)顳葉）。診斷依據(jù)：

(1)患者有十多年高血壓史，發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，故有腦溢血的病理基礎(chǔ)。

(2)患者起病較突然，以頭痛為先兆，發(fā)病時(shí)有頭痛伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力減退，伸舌左偏等病癥均與腦溢血的發(fā)病表現(xiàn)相符合。

(3)頭顱CT見(jiàn)右側(cè)顳葉血腫亦與患者伸舌左偏，左鼻唇溝淺，雙眼向右凝眸及左側(cè)肢體偏癱相吻合。

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2可與以下兩種疾病相鑒別：

(1)腦阻塞：一般為老年人好發(fā)，起病亦較急，但不似腦溢血突然，發(fā)病前多有TIA(短暫性腦缺血)發(fā)作，且起病多于睡眠后或休息時(shí)，發(fā)病時(shí)的血壓可無(wú)明顯的增高，病癥常在幾小時(shí)或較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重，意識(shí)明了，而偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失則較明顯，可不伴有頭痛嘔吐等腦膜刺激病癥。急診頭顱CT無(wú)高密度出血影。此患者起病突然，起病時(shí)血壓較高伴有明顯腦膜刺激病癥發(fā)病前無(wú)TIA發(fā)作頭顱CT亦可見(jiàn)出血灶故可排除此病。

(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者多為青、中年人，多有先天性動(dòng)脈瘤及血管畸形，發(fā)病突然，，猛烈頭痛伴惡心嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，多無(wú)失語(yǔ)，偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺失，可無(wú)高血壓史，頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)有高密度影，腦脊液呈血性。該患者為老年女性，有高血壓史多年，發(fā)病時(shí)有明顯的左側(cè)肢體偏癱，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭顱CT亦未見(jiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔的出血影，故可排除。3治療原則：

(1)控制腦水腫，降低顱壓：可予降顱壓藥物(如甘露醇等)，急性期內(nèi)短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫，但對(duì)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、潰瘍病有不利作用，故不可長(zhǎng)期應(yīng)用，且用藥應(yīng)審慎。

(2)控制高血壓：如有高血壓，及時(shí)應(yīng)用降壓藥物以控制高血壓，使逐漸下降至腦出血前原有的水平或20/12kpa左右，降壓不可過(guò)速、過(guò)低。舒張壓較低，脈壓過(guò)大者不宜用降壓藥。(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

(4)預(yù)防繼發(fā)性感染：每2-3小時(shí)翻身護(hù)理一次，防止褥瘡發(fā)生，煩躁擔(dān)憂(yōu)者，可給予鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)避免巴比妥類(lèi)，以免抑制呼吸。

(5)營(yíng)養(yǎng)、水分、電解質(zhì)和酸堿平衡：如無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，發(fā)病其次日可進(jìn)食或予鼻飼飲食，補(bǔ)充熱能，水分及電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，酸堿平衡及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。陳誼病例二病史摘要

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患者男，45歲。入院前一天中午奔跑回家后突然出現(xiàn)猛烈頭痛，并伴惡心嘔吐，隨即出現(xiàn)神志不清，身體向右傾倒在地，同時(shí)雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，約5分鐘抽搐止，但小便失禁，不能言語(yǔ)，左側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，即來(lái)院急診。

體格檢查：神志朦朧，血壓190/115mHg，HR80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，失語(yǔ)，頭眼向左側(cè)偏斜，右口角低，右側(cè)肢體肌張力高，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體落鞭試驗(yàn)（+），左側(cè)肢體肌張力、腱反射均正常，并有自主活動(dòng)，右側(cè)巴氏征（+）。左側(cè)病理征均為（-），頸軟，克氏征（-）。輔助檢查：EKG（-），頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)一異常高密度影，周邊伴低密度水腫區(qū)，左側(cè)側(cè)腦室受壓。

既往史：患者有高血壓史5年，平日服用（不規(guī)則）降壓藥，血壓控制在150/90mHg否認(rèn)有慢性頭痛、頭昏，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)偏側(cè)肢體麻木、無(wú)力病癥，否認(rèn)有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、低熱等病癥。分析思考：

1.請(qǐng)作出診斷并寫(xiě)出診斷依據(jù)。2.應(yīng)與哪些疾病相鑒別。3.治療原則是什么？參考答案

1.診斷：腦溢血（左基底節(jié)區(qū)）。診斷依據(jù)：

⑴患者為中年男性有高血壓史，發(fā)病時(shí)血壓明顯高于正常，故有腦溢血的病理基礎(chǔ)。⑵患者發(fā)病于猛烈活動(dòng)后，發(fā)病時(shí)有頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、肢體偏癱在數(shù)分鐘內(nèi)即走到高峰，符合腦溢血的發(fā)病特點(diǎn)。

⑶CT表現(xiàn)的左側(cè)基底節(jié)區(qū)異常高密度影伴周邊低密度水腫區(qū)、左側(cè)側(cè)腦室受壓，與患者右側(cè)偏癱相吻合。

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2.應(yīng)與以下兩種疾病相鑒別：

1.腫瘤型卒中：一般中年為腫瘤的好發(fā)年齡，腫瘤內(nèi)異常血管增生，在一定條件下易發(fā)生破碎出血，發(fā)病時(shí)亦會(huì)表現(xiàn)類(lèi)似腦溢血的發(fā)病特點(diǎn)和頭顱CT征象，但該患者缺乏原發(fā)或繼發(fā)顱內(nèi)腫瘤的病史如長(zhǎng)期頭痛、頭昏、偏側(cè)肢體麻木乏力、反復(fù)癲癇史、亦無(wú)長(zhǎng)期咳嗽咳痰低熱等其他內(nèi)臟的原發(fā)灶病史，故目前病史不符。

2.腦栓塞性出血：腦栓塞一般起病急，病癥在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，但患者往往有風(fēng)心，房顫病史或其他外傷性栓子來(lái)源，該患者急診時(shí)EKG正常，心臟聽(tīng)診亦無(wú)異常，亦無(wú)其他可能的栓子來(lái)源，故腦栓塞不符。3.治療原則：

(1)控制高血壓：適當(dāng)用抗高血壓藥物使血壓控制在發(fā)病前水平，不宜降血壓過(guò)快過(guò)低。（2）控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇或激素，但應(yīng)注意水和電解質(zhì)的平衡。(3)防止應(yīng)激性潰瘍可用制酸劑。(4)防止繼發(fā)肺部感染。

（5）加強(qiáng)護(hù)理注意翻身拍背，防褥瘡，保持患肢功能位。翟宇病例三病史摘要

患者男，79歲。于入院前6小時(shí)平***著休息時(shí)，突覺(jué)左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無(wú)頭痛惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)四肢抽搐，我院急診，收治入院。既往史：患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)冠心房顫史。

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體格檢查：神清，口齒欠清，對(duì)答切題，雙眼球活動(dòng)度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢近端肌力IV0，遠(yuǎn)端肌力III0;左下肢近端肌力IV0遠(yuǎn)端IV0右側(cè)肢體肌力V0雙側(cè)肢體肌張力等對(duì)，左側(cè)巴氏癥(+)左側(cè)偏身感覺(jué)減退BP160/90mmHg。輔助檢查：頭顱CT示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯高或低密度影。

分析思考1請(qǐng)做出診斷及診斷依據(jù)？還需進(jìn)行何種檢查以進(jìn)一步明確診斷？2需與哪些疾病相鑒別？3治療原則是什么？參考答案

1診斷：腦阻塞(右側(cè)內(nèi)囊)。

診斷依據(jù)：(1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發(fā)病以左側(cè)肢體乏力5小時(shí)，伴口齒不清為特點(diǎn)，起病于恬靜狀態(tài)，發(fā)病較急，有惡心，嘔吐，無(wú)頭痛，無(wú)意識(shí)不清，這與腦阻塞起病特點(diǎn)相符合。

(2)體檢：口齒欠清，左側(cè)偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌力下降，左側(cè)偏身針刺覺(jué)下降，左側(cè)巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏〞病癥，這與內(nèi)囊處阻塞病癥相符合。(3)頭顱CT未見(jiàn)明顯高或低密度影，由于患者行CT時(shí)僅發(fā)病6小時(shí)，而CT顯示阻塞灶以48-72小時(shí)最明白，目前尚未表現(xiàn)出來(lái)，72小時(shí)后，再行頭顱CT，阻塞病灶，以進(jìn)一步定位診斷。2鑒別診斷：(1)腦溢血：患者多50歲以上，有高血壓，糖尿病等腦血管硬化基礎(chǔ)，發(fā)病多于活動(dòng)或情緒沖動(dòng)時(shí)，發(fā)病較突然，血壓可明顯升高，發(fā)病后可出現(xiàn)頭痛惡心，嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及偏癱失語(yǔ)等局灶體征，頭顱CT可示：顱內(nèi)高密度影，本患者發(fā)病也較急，但無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，發(fā)病時(shí)血壓無(wú)明顯升高，于恬靜時(shí)發(fā)病，且CT未見(jiàn)出血灶，故可基本排除。