等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點面面俱到：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具：布局流程，設施設備，制度和落實虛實相結(jié)：記錄準確完善，操作規(guī)范

強調(diào)：體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進1現(xiàn)在是1頁\一共有79頁\編輯于星期一質(zhì)量持續(xù)改進發(fā)現(xiàn)問題+查找原因+解決問題+有成效

+提出新目標=持續(xù)改進

2現(xiàn)在是2頁\一共有79頁\編輯于星期一二級綜合性醫(yī)院等級醫(yī)院評審條款涉及6章，共計321條，583款.其中核心條款3條/33★章節(jié)條款

核心條款★第一章627293第二章837483第三章

102526

6第四章23141322

13第五章531531第六章1160105

73現(xiàn)在是3頁\一共有79頁\編輯于星期一標準條款的通過要求第一章至第六章評審結(jié)果4現(xiàn)在是4頁\一共有79頁\編輯于星期一二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

——感染管理涉及章節(jié)第1章醫(yī)院功能任務（一）第2章醫(yī)院服務（三）第3章患者安全（四）★執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進5現(xiàn)在是5頁\一共有79頁\編輯于星期一二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

——感染管理涉及章節(jié)第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進★有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進十八、輸血管理與持續(xù)改進6現(xiàn)在是6頁\一共有79頁\編輯于星期一二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

——感染管理涉及章節(jié)第4章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與質(zhì)量持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進★有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進第5章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（五）第6章：醫(yī)院管理（四、八、九）★醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定。7現(xiàn)在是7頁\一共有79頁\編輯于星期一二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

——感染管理涉及章節(jié)第7章：日常統(tǒng)計學評價四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率（‰）呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（‰）留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（‰）六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（‰）血管導管相關血流感染率（‰）不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（%）8現(xiàn)在是8頁\一共有79頁\編輯于星期一等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點

評審方法：多部門參與追蹤法調(diào)查訪談評審依據(jù)：循證注重落實9現(xiàn)在是9頁\一共有79頁\編輯于星期一醫(yī)院感染管理涉及工作部門行政（醫(yī)院感染管理委員會、職能部門）臨床（主要重點）醫(yī)技（檢驗、病理等—醫(yī)療廢物、消毒隔離等）綜合（后勤—污水、污物等）10現(xiàn)在是10頁\一共有79頁\編輯于星期一院感檢查涉及多個部門11現(xiàn)在是11頁\一共有79頁\編輯于星期一醫(yī)院感染管理評審工作主要參與者

醫(yī)院分管感染管理工作的領導醫(yī)院感染管理部門專職人員醫(yī)務科科長、護理部主任等臨床重點部門負責人臨床藥師從事微生物檢測的檢驗科工作人員負責醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理人員負責醫(yī)院改擴建、醫(yī)療用品采購、保管人員臨床科室的醫(yī)務人員12現(xiàn)在是12頁\一共有79頁\編輯于星期一院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責、履職情況；制定規(guī)章制度及督查落實；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報；培訓；監(jiān)測：目標性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置；手衛(wèi)生：設施、標識、正確性與依從性；MDR的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)療廢物和污水處理；。。。。。。13現(xiàn)在是13頁\一共有79頁\編輯于星期一醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015）醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞梳t(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率醫(yī)院感染病例漏報率多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率多重耐藥菌感染檢出率醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物治療前病原學送檢率Ⅰ類切口手術部位感染率Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)病率呼吸機相關肺炎發(fā)病率導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率14現(xiàn)在是14頁\一共有79頁\編輯于星期一感染管理科工作模式如何讓臨床發(fā)揮主力作用如何開發(fā)職能部門發(fā)揮主管作用如何聯(lián)合多個職能部門一同開展感染管理工作如何做好技術指導醫(yī)院感染管理絕不僅是感染管理科工作，而是全院各部門、全體員工都必須認真做好的工作?。?5現(xiàn)在是15頁\一共有79頁\編輯于星期一資料準備16現(xiàn)在是16頁\一共有79頁\編輯于星期一查醫(yī)院文件、人事資料建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡：醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感染管理小組醫(yī)院感染管理組織：醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量按照1:250開放床位配備：（上崗1年內(nèi)完成崗前培訓，查崗位培訓證）

17現(xiàn)在是17頁\一共有79頁\編輯于星期一

醫(yī)院感染管理科

醫(yī)院感染管理三級組織相關會議記錄全委會會議一年不少于2次；討論實際工作存在的問題，形成決議；有會議記錄；發(fā)布會議紀要；部分委員或?qū)ｎ}會議次數(shù)不限；涉及問題的隨時解決；相關委員參與；有會議記錄；加起來一年應不少于4次

醫(yī)院感染管理相關培訓資料18現(xiàn)在是18頁\一共有79頁\編輯于星期一醫(yī)院感染管理科重點科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物的管理制度等醫(yī)院感染病例監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計資料（發(fā)病率、漏報率、分析資料）全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料醫(yī)院感染病人標本檢測陽性率統(tǒng)計重點科室環(huán)境監(jiān)測等報告單19現(xiàn)在是19頁\一共有79頁\編輯于星期一查閱感染管理科的相關資料

重點是如何發(fā)揮委員會作用如何分析監(jiān)測資料反饋監(jiān)測結(jié)果是否有效如何確定監(jiān)測目標如何監(jiān)督管理如何持續(xù)改進20現(xiàn)在是20頁\一共有79頁\編輯于星期一查閱相關科室部門資料

職能科室：多部門協(xié)同管理、督查醫(yī)務科護理部預防保健科質(zhì)管辦21現(xiàn)在是21頁\一共有79頁\編輯于星期一查閱相關科室部門資料

藥劑部門消字號消毒液的證件及登記本證件：生產(chǎn)企業(yè)廠家衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營許可證安全評價報告督查記錄22現(xiàn)在是22頁\一共有79頁\編輯于星期一查閱相關科室部門資料

設備部門一次性醫(yī)療用品證件及登記本證件：醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證，無菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗報告登記本：產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)或經(jīng)營單位、三證編號、有效期督查記錄23現(xiàn)在是23頁\一共有79頁\編輯于星期一查閱相關科室部門資料

總務后勤部門醫(yī)院污水處理醫(yī)療廢物處理培訓記錄、日常運行記錄、督查記錄、監(jiān)測記錄24現(xiàn)在是24頁\一共有79頁\編輯于星期一查閱相關科室部門資料

臨床感染管理小組專人負責，建立相關臺賬及時記錄定期檢查、反饋25現(xiàn)在是25頁\一共有79頁\編輯于星期一

現(xiàn)場檢查26現(xiàn)在是26頁\一共有79頁\編輯于星期一1、委員會的職能落到實處每位委員應承擔一部分感染管理工作

護理部--消毒隔離工作的執(zhí)行醫(yī)務科—抗生素合理使用科教科--感染管理相關三基培訓總務科--醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理預防保健科—傳染病預檢、分診管理檢驗科—微生物標本正確采集與送檢27現(xiàn)在是27頁\一共有79頁\編輯于星期一2、感染管理科人員盡職盡力專職人員配備：1人/250張床位；由不同專業(yè)背景人員組成；提供專業(yè)資格證書、崗位培訓證書（感染管理工作滿一年）；科主任應有副高專業(yè)資格證書；參加省感控家園網(wǎng)站學習，取得管理員證書；專職人員熟練掌握相關知識28現(xiàn)在是28頁\一共有79頁\編輯于星期一3、臨床感染管理小組發(fā)揮作用小組組成：臨床科室可以科或病區(qū)為單位設感染管理小組；小組由科/病區(qū)主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生及護士組成；小組職能：結(jié)合科室特點制定制度；對科室感染管理工作有計劃、有培訓、監(jiān)測、有執(zhí)行、有督查；29現(xiàn)在是29頁\一共有79頁\編輯于星期一需要全院人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范（六步洗手法）標準預防利器傷處理及報告HIV職業(yè)暴露處置流程多重耐藥菌消毒與隔離醫(yī)院感染報告流程等。。。。。。30現(xiàn)在是30頁\一共有79頁\編輯于星期一嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范抗菌藥物合理應用醫(yī)院感染管理基本知識培訓重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點部位感染監(jiān)控多重耐藥菌（MDR）的感染控制消毒與隔離措施的落實31現(xiàn)在是31頁\一共有79頁\編輯于星期一嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范32現(xiàn)在是32頁\一共有79頁\編輯于星期一33現(xiàn)在是33頁\一共有79頁\編輯于星期一重點要求實施制度、SOP實施計劃、培訓設施配備實施效果34現(xiàn)在是34頁\一共有79頁\編輯于星期一手衛(wèi)生手衛(wèi)生設施：隨機抽查重點部門和普通病房手衛(wèi)生依從性：（院、科二級自查與檢查情況）

手衛(wèi)生正確率：(衛(wèi)生洗手、手消毒、外科洗手)

隨機抽查、現(xiàn)場考核醫(yī)院員工35現(xiàn)在是35頁\一共有79頁\編輯于星期一直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前-接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征36現(xiàn)在是36頁\一共有79頁\編輯于星期一37現(xiàn)在是37頁\一共有79頁\編輯于星期一這些場景別忘了做手衛(wèi)生！三級查房應急演練考核醫(yī)療、護理操作還有哪些場景？。。。。。。。38現(xiàn)在是38頁\一共有79頁\編輯于星期一現(xiàn)場：手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%；洗手正確率≥90%；資料：手衛(wèi)生培訓；職能部門的督導、檢查、總結(jié)、反饋、改進有相關記錄；39現(xiàn)在是39頁\一共有79頁\編輯于星期一抗菌藥物合理應用制度、實施措施多部門協(xié)作微生物送檢圍術期抗菌藥物的預防性使用控制效果40現(xiàn)在是40頁\一共有79頁\編輯于星期一41現(xiàn)在是41頁\一共有79頁\編輯于星期一規(guī)范圍手術期抗菌藥物的預防性使用檢查方式：抽查×份手術病歷藥物品種選擇術前用藥時機術后用藥天數(shù)記錄42現(xiàn)在是42頁\一共有79頁\編輯于星期一醫(yī)院感染管理基本知識培訓培訓計劃、內(nèi)容培訓形式計劃實施、評價培訓效果-----工作人員知曉43現(xiàn)在是43頁\一共有79頁\編輯于星期一

《醫(yī)療機構醫(yī)務人員三基訓練指南》——醫(yī)院感染管理請各位醫(yī)生護士認真學習44現(xiàn)在是44頁\一共有79頁\編輯于星期一重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點部位感染監(jiān)控45現(xiàn)在是45頁\一共有79頁\編輯于星期一46現(xiàn)在是46頁\一共有79頁\編輯于星期一47現(xiàn)在是47頁\一共有79頁\編輯于星期一重點要求對醫(yī)院科室的風險評估有針對性開展監(jiān)測項目、方案、實施細則預防控制制度、流程、SOP控制重點、依據(jù)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析、反饋、利用效果評價48現(xiàn)在是48頁\一共有79頁\編輯于星期一重點關注手術部位感染呼吸機相關性肺炎導尿管相關尿路感染血管內(nèi)導管相關血流感染皮膚軟組織感染49現(xiàn)在是49頁\一共有79頁\編輯于星期一現(xiàn)場察看重點項目的病人（呼吸機、手術、導尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）醫(yī)院感染監(jiān)測和防控措施的落實情況。現(xiàn)場詢問相關科室（重癥醫(yī)學科等有相關科室）的醫(yī)護人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士、管床醫(yī)護人員）本科室醫(yī)院感染重點項目的控制措施和監(jiān)測方法。50現(xiàn)在是50頁\一共有79頁\編輯于星期一醫(yī)生應掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置流程了解本科室里常見的醫(yī)院感染類型——發(fā)熱、腹瀉？相關防控措施的落實？正確采集、送檢標本？51現(xiàn)在是51頁\一共有79頁\編輯于星期一多重耐藥菌（MDR）感染控制診斷、監(jiān)測、控制措施實施制度培訓、效果多部門協(xié)作監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、反饋、使用控制措施落實52現(xiàn)在是52頁\一共有79頁\編輯于星期一醫(yī)務人員掌握多重耐藥菌的定義規(guī)范處理流程：醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護士執(zhí)行手衛(wèi)生和消毒隔離措施每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細菌耐藥監(jiān)測信息，以及重點部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息。53現(xiàn)在是53頁\一共有79頁\編輯于星期一耐藥菌管理：隨機抽查工作人員知曉情況1，隔離標識2，醫(yī)院相關制度落實3，工作流程合理4，接觸隔離措施5，清潔消毒措施6，監(jiān)測的耐藥菌情況7，抗菌藥物合理應用8，手衛(wèi)生54現(xiàn)在是54頁\一共有79頁\編輯于星期一消毒與隔離措施的落實55現(xiàn)在是55頁\一共有79頁\編輯于星期一評審內(nèi)容：①醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。②落實《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標記明確，措施落實。隔離防護用品配備合適，醫(yī)務人員能正確使用。56現(xiàn)在是56頁\一共有79頁\編輯于星期一③認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓相關知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知曉率達100％。④洗手設施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。⑤感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄。57現(xiàn)在是57頁\一共有79頁\編輯于星期一消毒滅菌與隔離隨機抽考病房護士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的選擇與注意事項、隔離原則、洗手等、標準預防知識隨機抽考病房醫(yī)生：洗手、無菌操作等、標準預防知識現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務人員無菌技術操作，注意實習、進修人員的無菌觀念；查看醫(yī)療物品消毒滅菌方法、環(huán)境物表清潔消毒情況58現(xiàn)在是58頁\一共有79頁\編輯于星期一重點部門、重點關注、重點檢查ICU新生兒病房手術室消化內(nèi)鏡室消毒供應室口腔科血液凈化中心檢驗科。。。。。59現(xiàn)在是59頁\一共有79頁\編輯于星期一共同點建筑與布局合理建立各項規(guī)章制度并認真執(zhí)行嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，不同物品采用合理消毒或滅菌方法。一用一消毒或滅菌嚴格無菌操作，強調(diào)手的衛(wèi)生環(huán)境、物體表面消毒、保潔管理醫(yī)院感染相關監(jiān)測個人防護用品正確使用相關知識培訓60現(xiàn)在是60頁\一共有79頁\編輯于星期一1、ICUICU目標性監(jiān)測中“三管感染”預防控制措施落實；預防和控制多重耐藥菌的傳播；抗菌藥物的合理應用；手衛(wèi)生執(zhí)行情況；醫(yī)院感染暴發(fā)演練；61現(xiàn)在是61頁\一共有79頁\編輯于星期一ICU統(tǒng)計VAP發(fā)生率UTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率62現(xiàn)在是62頁\一共有79頁\編輯于星期一2、手術室手術室的腔鏡清洗消毒滅菌；麻醉用品消毒、使用情況；應急用的快速壓力滅菌器的使用頻次及各項記錄；潔凈設備運行維護情況；職業(yè)安全防護；外科手消毒；63現(xiàn)在是63頁\一共有79頁\編輯于星期一3、消毒供應中心集中管理全院復用的器械物品（如口腔科器械、計劃生育手術器械等）；手術器械質(zhì)量可追溯；設備運行維護情況；十個環(huán)節(jié)質(zhì)量；物理、化學、生物監(jiān)測64現(xiàn)在是64頁\一共有79頁\編輯于星期一4、新生兒病房目標性監(jiān)測中預防控制措施落實；暖箱、奶瓶、配奶用具、嬰兒沐浴用品等清潔消毒；手衛(wèi)生執(zhí)行情況；消毒隔離制度落實；65現(xiàn)在是65頁\一共有79頁\編輯于星期一5、血液凈化中心透析用水及透析液監(jiān)測與質(zhì)量控制機器設備及物品表面的消毒乙肝、丙肝的預防醫(yī)務人員手衛(wèi)生置管室管理職業(yè)安全防護66現(xiàn)在是66頁\一共有79頁\編輯于星期一6、消化內(nèi)鏡中心消化內(nèi)鏡清洗、消毒流程、質(zhì)量控制消毒劑正確使用附件滅菌與使用職業(yè)安全防護67現(xiàn)在是67頁\一共有79頁\編輯于星期一7、產(chǎn)房環(huán)境、人員管理無菌技術操作外科手消毒隔離產(chǎn)房管理職業(yè)安全防護68現(xiàn)在是68頁\一共有79頁\編輯于星期一8、口腔科進入口腔所有器械消毒、滅菌管理環(huán)境管理無菌技術操作醫(yī)務人員手衛(wèi)生職業(yè)安全防護69現(xiàn)在是69頁\一共有79頁\編輯于星期一9、感染性疾病科

感染性疾病科及門診、分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范工作人員知識培訓符合要求消毒與防護用品配備完整，分級防護措施適宜傳染病處置、職業(yè)暴露應急演練70現(xiàn)在是70頁\一共有79頁\編輯于星期一10、檢驗科結(jié)合實際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，有危險品、危險設施等意外事故應急預案及處理程序嚴格執(zhí)行標準預防，正確戴帽子、口罩、手套

可能接觸血液、體液時戴手套，手套一人一用一廢棄

職業(yè)暴露的處置培訓及演練71現(xiàn)在是71頁\一共有79頁\編輯