1PAGE1急診醫(yī)學(xué)：是一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，其主要任務(wù)：對不可預(yù)測的急危病〔癥〕、創(chuàng)傷，以及患者自認(rèn)為患病初步評估判斷、急診處理、治療和預(yù)防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助。急診醫(yī)學(xué)的范疇：①、院前急救②、院內(nèi)急救③、急危重癥監(jiān)護(hù)④、急診醫(yī)療體系管理學(xué)⑤、急性毒物學(xué)⑥、災(zāi)害醫(yī)學(xué)。急診病人的特點(diǎn)：(1)病情及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性(2)緊急性，分秒必爭(3)收集病史受限〔4〕了解法律問題，記錄詳細(xì)完整〔5〕轉(zhuǎn)歸：帶藥離院、觀察室、專科病房或ICU〔6〕以某一突出病癥就診，急診醫(yī)師需熟練掌握各種常見急癥病癥的診斷和鑒別診斷。急診診斷原那么：1〕要把握病人全身各系統(tǒng)的功能狀態(tài)2〕快速判斷患者是否存在危及生命的病癥體征3〕發(fā)病機(jī)制分析4〕及時把握病情變化。急診診斷步驟：〔1〕簡明扼要的問診及快速的體檢〔序貫式、并進(jìn)式、追記式〕〔2〕緊急檢查〔3〕進(jìn)一步的病史詢問及體格檢查。急診醫(yī)師考前須知：(1)良好醫(yī)患關(guān)系(2)尊重患者(3)社會性〔4〕自我防護(hù)〔5〕法律知識〔6〕效勞意識〔7〕協(xié)調(diào)、協(xié)作〔8〕業(yè)務(wù)技術(shù)。緊急度與重癥度的判斷：檢傷分類紅：有生命危險，需立即搶救黃：重傷但穩(wěn)定，需盡快處理綠：需要治療，可以稍遲處理黑：已經(jīng)死亡，可以稍遲處理白：非傷害撤退，最后處理災(zāi)害醫(yī)學(xué)：應(yīng)對突發(fā)的、由于某種社會或自然事件導(dǎo)致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué)。呼吸停止的判定：①.自主呼吸消失；②.胸廓運(yùn)動消失；③.用耳朵貼近患者口鼻，無呼吸、聲音，無呼出氣流沖擊感。急救：表示搶救生命，改善病況和預(yù)防并發(fā)病時采取的緊急醫(yī)療救護(hù)措施。急診：是緊急地或急速地為急性病人或傷病員診查、觀察和診斷他的病與傷及應(yīng)急的處理。急診醫(yī)療體系：包括院前急救、醫(yī)院急診科急救和各監(jiān)護(hù)或強(qiáng)化醫(yī)療病室?！?〕院前搶救〔2〕醫(yī)院急診：生命垂?；颊呖滩蝗菥彽亓⒓磽尵?，心肺復(fù)蘇；有致命危險危重者5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施；暫無生命危險急癥者30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理；普通急診患者30分鐘至1小時予急診處理；非急診患者可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治〔3〕危重病監(jiān)護(hù)使用止血帶考前須知1〕扎止血帶一般不超1小時，如必須延長應(yīng)每隔1小時左右放松1-2分鐘，且總時間不能超過3小時。2〕必須注明上止血帶時間、原因等。3〕扎止血帶時應(yīng)在肢體上放襯墊，防止勒傷皮膚。4〕縛扎部位原那么是盡量靠近傷口以減少缺血范圍，上臂大出血扎在上臂上1/3，前臂或手外傷大出血應(yīng)扎在上臂下1/3，不能縛在中下1/3處以免損傷橈神經(jīng)。下肢大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3處。5〕縛扎止血帶松緊度要適宜，以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到動脈搏動為準(zhǔn)。猝死〔Suddendeath〕：指平時看來健康者或病情穩(wěn)定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各種人為因素如創(chuàng)傷、自殺、他殺、手術(shù)及麻醉等意外所致。心臟性猝死指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟病癥1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。臨床死亡:自主呼吸和循環(huán)停止，大腦活動暫時停止，處于死亡的早期，但尚未到不可逆的階段〔一般情況心跳停止4～6分鐘內(nèi)〕，及時正確地進(jìn)行CPR，腦及其它臟器功能可望恢復(fù)到心跳呼吸停止前的水平腦死亡：為全腦功能的不可逆停止和神經(jīng)壞死。臨床表現(xiàn)為無自主呼吸，無任何意識及反射活動，全身肌肉無張力，僅靠升壓藥物維持循環(huán)，無任何腦電活動。社會死亡：指CPR成功而腦復(fù)蘇不完全，處于昏迷狀態(tài)，腦的某些低級功能和反射活動存在，成為植物人心肺復(fù)蘇/心肺腦復(fù)蘇〔CPR/CPCR〕：CPR是指對心臟驟停/猝死的急救過程，是搶救生命最根本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT，及藥物治療等。又滿意肺腦復(fù)蘇/CPCR心肺腦復(fù)蘇的平安時限：系指大腦皮層耐受完全性缺血缺氧的最長時間，而并非心臟能否復(fù)跳的時限。一般認(rèn)為，平安時限為4～6分鐘，在此時限內(nèi)搶救成功，那么大局部可無任何后遺癥。心肺腦復(fù)蘇過程的三階段九步驟三個時期：基礎(chǔ)生命支持，加強(qiáng)生命支持，復(fù)蘇后生命維護(hù)。九步驟：Aairway：開放氣道Bbreathing呼吸支持Ccirculation循環(huán)支持Ddifibrillation+drug除顫+給藥Eelectrocardiograph心電圖Ggauge監(jiān)測Hhumanmentation保持和恢復(fù)人的智能活動Iintensivecare強(qiáng)化監(jiān)護(hù)。心跳驟停/心臟驟?！睠ardiacarrest〕：各種原因引起的心臟射血功能突然終止即為心跳驟停，其中心臟自身病變以冠心病最為多見。心臟驟停的時間：發(fā)生心臟驟停的即刻至搶救開始之前的時間為心臟驟停的時間。心跳停止〔心臟驟?！车呐卸á?意識突然喪失；②.大動脈搏動消失；③.呼吸停止；④.瞳孔散大、光反射消失；⑤.聽不到心音；⑥.心電圖呈直線、室顫或室撲、電-機(jī)械別離，出現(xiàn)紫紺。臨床表現(xiàn)①突然意識喪失〔常伴抽搐〕；②大動脈搏動消失〔頸動脈、股動脈〕；③呼吸短續(xù)、呈嘆息樣，隨即停止；④瞳孔散大；⑤蒼白或紫紺明顯,二便失禁；⑥心電圖表現(xiàn):心室顫抖、無脈性室性心動過速、無脈電活動、心電靜止。急性心力衰竭的治療以消除誘因，環(huán)節(jié)患者緊張情緒，積極氧療，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮為主⑴一般治療：①患者取坐位，雙下肢下垂于床邊，以減少靜脈回流，必要時輪流結(jié)扎四肢②吸氧⑵藥物治療：①鎮(zhèn)靜：嗎啡。②快速利尿：呋塞米。③血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，酚妥拉明，硝酸甘油。④增強(qiáng)心肌收縮能力：強(qiáng)心苷類，腎上腺素能受體興奮劑。⑤氨茶堿⑥糖皮質(zhì)激素⑶機(jī)械輔助循環(huán)：主動脈內(nèi)囊反搏動⑷消除誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病一般監(jiān)測內(nèi)容意識狀態(tài)、體溫、心律與心率脈搏、呼吸頻率與節(jié)律、無創(chuàng)血壓重癥監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥①心搏，呼吸驟停需CPR或者復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定，或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥②休克③急性呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療④急性心血管事件⑤各種原因引起的大出血⑥嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡⑦嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)傷⑧MODS.ARDS〔急性呼吸窘迫綜合癥〕：由于肺外或者肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)以急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧為臨床特征的急性呼吸衰竭，是急性呼吸衰竭常見類型，也是急性肺損傷〔ALI〕的病情開展結(jié)局。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣-血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。病因：①休克②嚴(yán)重創(chuàng)傷〔大面積燒傷〕③嚴(yán)重感染〔敗血癥〕④誤吸〔誤吸胃內(nèi)容物，淹溺〕⑤吸收有害氣體〔氯氣，光氣〕⑥急性中毒〔急性藥物中毒〕⑦代謝紊亂〔尿毒癥〕⑧過量補(bǔ)液〔輸庫存血〕⑨其他〔婦產(chǎn)科疾病，其他急性疾病〕診斷：①歐美ARDS聯(lián)席會議：a急性起病b氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≤200mmhg〔不管PEEP水平為多少〕c胸部X線片顯示雙肺浸潤陰影d肺動脈楔壓〔PCWP〕≤18mmhg或者沒有左房壓升高的臨床證據(jù)②中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥：a有發(fā)病的高危因素b急性起病，呼吸頻數(shù)和〔或〕呼吸窘迫c低氧血癥，ALI時氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≤300mmhg，ARDS時氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≤200mmhgd胸部X線片表現(xiàn)為兩肺浸潤陰影e毛細(xì)血管楔壓〔PCWP〕≤18mmhg或者臨床上能除外心源性肺水腫治療：原那么：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護(hù)器官功能，防止并發(fā)癥，積極治療原發(fā)?、凫畛T因，積極治療原發(fā)?。杭皶r有效的控制感染，是關(guān)鍵②氧療：糾正缺氧為搶救患者的關(guān)鍵措施，高濃度給氧3機(jī)械通氣：PEEP或者CPAP④維持液體平衡：限制液體攝入⑤藥物治療：a非皮質(zhì)類固醇藥物b肺外表活性物質(zhì)cNOd糖皮質(zhì)激素⑥監(jiān)測臟器功能，防止MODS⑦加強(qiáng)支持治療，足夠的熱卡【休克】休克是由于各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注缺乏，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。分類：低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克。病因：①低血容量：大出血，嚴(yán)重?zé)齻?，大手術(shù)等②心泵功能障礙：急性心肌梗死大量心包積液等③心血管功能失常：重癥肺炎，藥物創(chuàng)傷氫化物等診斷要點(diǎn)：1)有休克的誘因；2)意識障礙；3)脈搏＞100次／分或不能觸及；4)四肢濕冷、再充盈時間＞2s;皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)或無尿；5)收縮壓＜90mmHg、脈壓＜30mmHg6)原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％。符合1及234中的兩項(xiàng)，和567中一項(xiàng)，即可診斷。休克的治療原那么首先是穩(wěn)定生命指征，保持重要器官的微循環(huán)灌注和改善細(xì)胞代謝，并在此前提下進(jìn)行病因治療。1.一般措施〔鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、少動、仰臥頭低位〕2.原發(fā)病治療3.補(bǔ)充血容量〔除心源性休克〕4.糾正酸中毒〔靜注碳酸氫鈉100~250ml〕5.改善低氧血癥〔氣管插管、機(jī)械通氣〕6.應(yīng)用血管活性藥物〔多巴酚丁胺-心源性休克，去甲腎上腺素-感染性休克、腎上腺素-過敏性休克〕。感染性休克的急救處理：1.液體復(fù)蘇2.控制感染〔強(qiáng)效抗生素〕3.血管活性藥應(yīng)用〔去甲腎上腺素〕4.糖皮質(zhì)激素〔氫化可的松200~300mg/d，3~5日〕5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡6.改善細(xì)胞代謝〔糾正低氧血癥、補(bǔ)充能量〕7.防止并發(fā)癥〔預(yù)防MODS〕。感染性休克——在搶救休克的同時積極抗感染治療?？股氐氖褂茫罕M早、足量、聯(lián)合。心源性休克——在積極抗休克治療的同時，注意針對心臟病變鎮(zhèn)靜止痛、溶栓抗凝、擴(kuò)冠糾酸、抗心律失常等。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)①毒蕈堿樣病癥：早期即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多；嚴(yán)重者可引起肺水腫。②煙堿樣病癥：病情進(jìn)一步開展或大劑量致中毒時，除上述病癥加重外，出現(xiàn)全身緊束感、動作不靈活、發(fā)音模糊、胸部壓迫感、肌束震顫等；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：一般表現(xiàn)為頭昏、頭痛、乏力、嗜睡或失眠，言語不清，重癥病例可出現(xiàn)昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命。診斷依據(jù)：根據(jù)有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，結(jié)合特征性臨床表現(xiàn)，如呼出氣有蒜味，瞳孔針尖樣縮小，大汗淋漓，腺體分泌增多，肌纖維顫抖和意識障礙，一般可作出診斷，如發(fā)現(xiàn)全血膽堿酯酶活力活力降低，那么可確診。急救處理：(1)將病人移離有毒環(huán)境；(2)除去有毒味衣物，并用塑料袋密封好；(3)開通靜脈通道，遵醫(yī)囑給予阿托品及抗膽堿，膽堿酯酶復(fù)活劑等藥物；(4)嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征，并作詳細(xì)記錄；(5)口服中毒者，應(yīng)盡快徹底洗胃，以排除未吸收等毒物。特效解毒藥物：①抗膽堿藥物阿托品②膽堿酯酶復(fù)活劑雙復(fù)磷。阿托品化atropinization是指〔有機(jī)磷中毒〕應(yīng)用阿托品后，患者瞳孔較前擴(kuò)大，出現(xiàn)口干、皮膚枯燥、顏面潮紅、心率加快、肺部啰音消失等表現(xiàn)，此時應(yīng)逐步減少阿托品的用量。阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔散大、面部潮紅、口干、皮膚枯燥、無汗、心率加快、肺部羅音減少或消失。阿托品中毒的表現(xiàn)：煩躁、幻覺、雙手抓空、高熱〔＞41℃〕。判斷要點(diǎn)阿托品化——意識好轉(zhuǎn)，皮膚枯燥，顏面潮紅，肺部濕羅音小時，瞳孔較前擴(kuò)大，心律較前增快等阿托品中毒——瞳孔擴(kuò)大，煩躁不安，神志不清，抽搐，尿潴留甚至昏迷急性酒精中毒的治療措施⑴興奮期及共濟(jì)失調(diào)期：多無需特殊處理，可給予刺激性咽喉部催吐，注意保暖，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)護(hù)理防止發(fā)生意外傷害⑵昏迷期：①保持呼吸道通暢，及時請吃咽喉局部泌物，加強(qiáng)護(hù)理，防止發(fā)生窒息，吸氧②靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡③促進(jìn)乙醇氧化，50%G6溶液100ml+普通胰島素20u靜注，同事肌肉內(nèi)注射維生素B1，B6以及煙酸各100mg，大劑量維生素C肝臟解毒④應(yīng)用納洛酮⑤對癥處理防止休克中暑的治療措施熱痙攣和熱衰竭——陰涼通風(fēng)處休息或者靜臥，口服涼鹽水，清涼含鹽飲料，周圍循環(huán)衰竭——開通靜脈通路熱射?。孩傥锢斫禍兀?℃，按摩②藥物治療：氯丙嗪觀察血壓③NSTEACS的治療①目的與原那么：即可緩解心肌缺血，預(yù)防不良后果②抗血小板治療：a阿司匹林-抑制血小板聚集b氯吡格雷-拮抗血小板ADP受體c血小板糖蛋白IIb,IIIa受體拮抗劑③抗凝血治療：肝素④溶栓治療：強(qiáng)調(diào)使用阿司匹林，低分子肝素等藥物⑤抗心肌缺血治療：a硝酸之類藥物bβ受體阻滯劑c鈣通道阻滯劑dACEI⑥調(diào)制治療⑦PCI,CABG治療⑧再次危險度分層院前急救：事發(fā)現(xiàn)場的第一目擊者實(shí)行的初步急救，實(shí)施急救的地點(diǎn)可以是家庭，公共場所，社區(qū)，野外等，施救者可以使院前急救專業(yè)人員，院前急救輔助人員，全科醫(yī)生，公民或者公民本人。反響時間：接到患者呼救信息至急救力量到達(dá)現(xiàn)場所需要的時間，為國際上用以衡量急救系統(tǒng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，按照國際化慣例，失去的反響時間不超過8分鐘，郊區(qū)的反響時間不超過15~30分鐘。院內(nèi)獲得性感染：入院前無感染，入院后48~72小時后發(fā)生的感染，常見獲得性肺炎，血源性感染，泌尿系統(tǒng)感染，外科感染等等。生存鏈：早期由目擊者進(jìn)行CPR，早期進(jìn)行電擊除顫，早期由醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行復(fù)蘇后的高級生命支持。黃金時間：發(fā)生傷病后的前四分鐘。心源性休克：狹義上是指心臟泵血功能衰竭引起的休克綜合癥，見于大面積急性心肌梗死等，廣義上是指各種原因所致的心臟泵功能極度衰減退，心室充盈或者射血障礙，導(dǎo)致心排血量銳減，多重要臟器和周圍組織灌注缺乏而發(fā)生的一系列代謝與功能障礙綜合癥。精神源性休克：即神經(jīng)原性休克或者中樞循環(huán)衰竭，是指由于強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激如創(chuàng)傷，劇烈疼痛等，引起某些血管活性物質(zhì)如緩激肽，5——羥色胺等釋放增加，或者腦損傷缺血，深度麻醉，脊髓高位麻醉或者脊髓損傷交感神經(jīng)傳出通路被阻斷，最終導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，大量血瘀滯于擴(kuò)張的血管中，有效循環(huán)血量突然減少而引起的休克。MODS〔多器官功能障礙綜合征〕：是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害如嚴(yán)重疾病，外傷，手術(shù)，感染等之后，同時或者序貫性發(fā)生兩個或者以上急性器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。SIRS〔全身性炎性反響綜合征〕：當(dāng)機(jī)體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反響過程。PEEP〔呼吸末正壓通氣〕：為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓氣體進(jìn)入肺部，在呼吸末起到開放時，祈禱壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。急性心力衰竭：是指由于急性心臟病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注缺乏和急性淤血的臨床綜合癥，為常見循環(huán)系統(tǒng)急癥。高血壓急癥：是指原發(fā)性或者繼發(fā)性高血壓在其病變過程中，由于某些誘導(dǎo)因素導(dǎo)致血壓突然或者短時間內(nèi)升高，造成的心腦腎眼底等主要靶器官功能嚴(yán)重障礙的臨床急癥。高血壓腦?。杭边M(jìn)行或者嚴(yán)重的緩進(jìn)行高血壓病患者，尤其是伴有明顯腦動脈硬化者，在其病程過程中因各種誘因?qū)е碌难獕和蝗换蛘叨虝r間內(nèi)明顯升高，突破腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制，腦部小動脈發(fā)生持久的痙攣，繼之?dāng)U張，導(dǎo)致急性腦循環(huán)障礙，腦水腫和顱內(nèi)壓增高，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。惡性高血壓：為高血壓并的嚴(yán)重臨床類型，月1%~5%的中重度高血壓患者可開展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與不及時治療或者治療不當(dāng)有關(guān)，常伴有心腦腎等靶器官損害，而以腎臟損害更加突出，病情進(jìn)行性加重，故又稱為急進(jìn)型高血壓病。高血壓危象：高血壓病程中，由于各種誘因?qū)е卵h(huán)血液中兒茶酚胺水平升高，交感神經(jīng)興奮性增加，外周血管阻力突然增加，血壓迅速升高，出現(xiàn)神經(jīng)精神病癥，靶器官功能障礙及交感神經(jīng)興奮性增加表現(xiàn)。ACS〔急性冠狀動脈綜合癥〕：是指由于冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致冠脈血流量急劇減少而形成的臨床急性綜合癥。慢快綜合征：〔心動過緩——過速綜合癥〕：多出現(xiàn)于疾病晚期，在原有竇性心動過緩的基礎(chǔ)上，發(fā)作快速性心律失常，如陣發(fā)性室上性心動過速，心煩顫抖等等。出現(xiàn)突發(fā)心悸，氣急，頭暈，暈厥等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時導(dǎo)致猝死。上消化道大出血：是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出10000ml或者循環(huán)血容量的20%，臨床主要變現(xiàn)為嘔血，和〔或〕黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍性循環(huán)衰竭。低血糖癥：是指多種病因引起血葡萄糖下降至正常值以下，引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的臨床綜合癥。糖尿病危象：指糖尿病控制不佳，在應(yīng)激情況下誘發(fā)的酮癥酸中毒，高滲性非酮癥性昏迷，乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥，糖尿病治療不當(dāng)或者胰島素分泌異常而引起的低血糖也屬于此類。甲狀腺危象〔甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象〕：是指甲狀腺功能亢進(jìn)癥的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，不常見，但是病情嚴(yán)重，死亡率高。腎上腺危象：凡有原發(fā)性和繼發(fā)性，急性或者慢性的腎上腺皮質(zhì)功能不全時，在應(yīng)激狀態(tài)下不能相應(yīng)的增加皮質(zhì)醇的分泌引發(fā)的危急癥。主要表現(xiàn)為高熱，胃腸紊亂，休克和腦功能障礙。癲癇持續(xù)狀態(tài)〔癲癇狀態(tài)〕：是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或者屢次發(fā)作，發(fā)作間期意識或者神經(jīng)功能未恢復(fù)至正常水平。氧合指數(shù)：即PaO2/FiO2，動脈血氧分壓與吸入氧濃度之比，正常值為400~500mmHg.。急性中毒：一定量的毒物短時間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體，產(chǎn)生相應(yīng)的毒性損害，起病急病情重，甚至危及生命。慢性中毒：長時間反復(fù)接觸小劑量毒物而引起的中毒，起病隱匿病程長，已漏診與誤診。濕性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重賽呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者無水吸入，喉痙攣導(dǎo)致窒息。中暑：人體長時間暴露在高溫或者強(qiáng)烈輻射環(huán)境中，引起以機(jī)體溫度調(diào)節(jié)中暑功能障礙，汗腺功能衰竭及水電解質(zhì)紊亂等對高溫環(huán)境適應(yīng)不全的表現(xiàn)為特點(diǎn)的一組疾病。糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕：是糖尿病的常見急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科急診之一，是以高血糖高酮血癥，代謝性酸中毒為主要特點(diǎn)的臨床綜合癥。由胰島素絕對和相對缺乏及胰島素拮抗激素增多，引起組織細(xì)胞利用葡萄糖障礙，導(dǎo)致代謝紊亂，脂肪分解加重，血清酮體積聚。腹痛的分類炎癥性腹痛、臟器穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、出血性腹痛、缺血性腹痛、損傷性腹痛、功能紊亂性或其他疾病所致腹痛。腦死亡的指標(biāo)對外界刺激無任何反響；無反射活動；無自主性活動無自主呼吸；腦電圖長時間靜息抽搐發(fā)作的特征突然發(fā)作；持續(xù)短暫；不被喚醒；意識改變；無目的性活動；抽搐發(fā)作后狀態(tài)消化性潰瘍穿孔和闌尾炎穿孔的鑒別。前者起病急劇，開始即有腹膜炎的體征，甚至出現(xiàn)休克，多有潰瘍病史，如X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體即可確診；后者病情逐漸加重，即使闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎，上腹部肌緊張和壓痛仍較輕，絕大多數(shù)無氣腹征腹腔外臟器或全身性疾病引起的急性腹痛中，常見病因胸部疾?。喝鏏MI、大葉性肺炎、急性心包炎等；中毒及代謝性疾?。喝缏糟U中毒，糖尿病酮癥酸中毒，低鈣血癥等；變態(tài)反響性疾?。喝绺剐瓦^敏性紫癜；膠原性疾?。喝绺共颗K器堵塞，血栓性脈管炎；其他：如急性溶血，腹型癲癇，帶狀皰疹，神經(jīng)官能癥等。呼吸困難病因在臨床上可分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難和其他原因引起的呼吸困難。分類吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難和潮式呼吸。治療原那么是保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留、糾正酸堿失調(diào)、為基礎(chǔ)疾病以及誘發(fā)因素的治療爭取時間。腦震蕩是指頭部外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能障礙，病理解剖無確定腦器質(zhì)性改變的一種輕型腦損傷。臨床表現(xiàn)：①輕度意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，多在半小時內(nèi)，能迅速自行恢復(fù)，清醒后常嗜睡；②逆行性遺忘：醒后不能回憶受傷經(jīng)過或傷前的情況；③植物神經(jīng)功能紊亂：如頭痛頭暈、惡心嘔吐、面色蒼白、心悸等;④神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；⑤腰穿腦脊液壓力及化驗(yàn)正常。腦出血和腦血栓的鑒別診斷高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在各種誘因作用下，血壓突然升高，SBP?200mmHg和/或DBP?140mmHg，或者血壓僅中度升高，但出現(xiàn)了一種或多種嚴(yán)重并發(fā)癥，假設(shè)不迅速處理，會危及患者生命。表現(xiàn)形式有：⑴急性冠脈綜合征；⑵急性左心衰竭；⑶主動脈夾層動脈瘤⑷急性腦血管??；⑸急性腎功能衰竭；⑹子癇等。骨折的現(xiàn)場急救原那么⑴首先進(jìn)行意識狀態(tài)及生命體征評估，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷及并發(fā)癥；⑵包扎、止血；⑶臨時妥善固定；⑷迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。急性一氧化碳中毒的急救措施⑴把病人置于空氣新鮮處，立即吸氧，危重病人給予高壓氧倉治療；⑵靜脈輸液，并滴注維生素C、能量合劑，改善機(jī)體代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)；⑶深昏迷者給予蘇醒藥，如納絡(luò)酮；⑷防治腦水腫、肺水腫，積極防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑸危重病例可予以換血或輸入新鮮血。急性中毒的治療原那么立即脫離現(xiàn)場，終止與毒物繼續(xù)接觸、迅速去除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物、如有可能，盡早使用特效解毒藥、對癥支持治療現(xiàn)場急救方法維持呼吸系統(tǒng)功能：開放氣道、有效給氧；維持循環(huán)系統(tǒng)功能：合理補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物；維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：及早識別顱高壓與處理；急性中毒的毒物去除生命支持：呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)為重；對癥處理；多發(fā)創(chuàng)傷的止血、包扎、固定、搬運(yùn)；急救中的對癥處理如：止痙、止痛、止吐、止喘、止血等心肺腦復(fù)蘇：心肺腦復(fù)蘇術(shù)是搶救心跳驟停、呼吸驟停以及保護(hù)和恢復(fù)大腦功能的技術(shù)。徒手心肺復(fù)蘇程序〔BLS〕:1)判斷環(huán)境是否危險(Danger)2)判斷患者反響(Response)3)呼救/報警(EMS系統(tǒng))4)開放氣道〔Airway〕5)人工呼吸〔Breath〕6)人工循環(huán)〔Circulation〕A－開放氣道和檢查呼吸:應(yīng)立即使患者仰臥在鞏固的平〔地〕面上。頭側(cè)位，去除口腔異物。檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣〞呼吸。壓額抬頦法、托頜法1〕看胸部起伏；2〕聽出氣時呼吸音；3〕感覺面頰氣體拂面感B－人工呼吸：口對口／鼻呼吸☆連續(xù)吹2口氣☆緩慢吹氣，每次持續(xù)＞1秒☆有效指征：胸廓有起伏即可☆通氣頻率：12～20次／min有高級氣道、雙人施救時：8～10次／min，通氣時不中止按壓。C－人工循環(huán):觸摸頸動脈有無搏動〔限醫(yī)務(wù)人員〕心前區(qū)捶擊術(shù)：需除顫但除顫器未到時可考慮應(yīng)用?！锇磯翰课?兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位?！镒藙荩孩僦兄甘持秆乩吖蛑虚g滑移，②中指觸到劍突，③另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上，④四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓?！锇磯号c放松間隔相等?！锓燃邦l率:用力壓：幅度至少5cm，雙人按壓時，每2min或5個循環(huán)〔30:2〕換人一次，以防止勞累?？焖賶海褐辽?00次/分鐘〔所有患者〕,盡量不間斷?！锇磯?通氣比率：〔不包括新生兒〕非醫(yī)務(wù)人員：30：2〔無論單雙〕。醫(yī)務(wù)人員：成人患者：30：2〔無論單雙〕；患者＜8歲，單人時：30：2、雙人時：15：2按壓有效指征：觸到脈搏、瞳孔逐漸縮小、口唇轉(zhuǎn)紅、開始有自主呼吸等。電除顫D電極板的安放：一個置于右鎖骨與胸骨夾角，一個置于左腋前線與第五前肋間隙水平線交叉處。兩個電極相距10cm以上。電量選擇：成人〔≥8歲〕：單向波：一直使用360J；直線雙向波：120J〔首次〕；方形雙向波：150～200J〔首次〕兒童〔1～8歲〕：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg。停止心肺復(fù)蘇的指征:復(fù)蘇成功；較長時間心肺復(fù)蘇而出現(xiàn)以下情形是終止CPR的指征：心肺復(fù)蘇已歷時30分鐘，而心或腦死亡的證據(jù)仍持續(xù)存在者：(1)瞳孔放大或固定；(2)對光反射消失；(3)呼吸仍沒有恢復(fù)；(4)深反射活動消失；(5)心電圖呈直線〔確知循環(huán)及呼吸停止已超過15分鐘者，不進(jìn)行心肺復(fù)蘇。)多臟器功能障礙綜合征〔MODS〕：是指一個正常人遭受某種或多種疾病發(fā)病后逐漸出現(xiàn)的兩個或者兩個以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。急診處理：⑴針對病因治療：祛除病因。⑵針對內(nèi)毒素治療：去除或拮抗內(nèi)毒素。如：中藥、內(nèi)毒素單克隆抗體。⑶針對炎性介質(zhì)的治療：細(xì)菌-內(nèi)毒素-炎性介質(zhì)并治。如：單克隆抗體、受體拮抗劑、前列腺素、其他炎性介質(zhì)抑制劑、凝血調(diào)節(jié)劑、中藥。⑷糖皮質(zhì)激素：抑制免疫，減輕MODS過強(qiáng)的炎癥反響，但應(yīng)注意并發(fā)癥的觀察處理。⑸鈣離子拮抗劑：代表藥物：維拉帕米〔異搏定〕、怡爾心、尼莫地平、654-2等。⑹去除活性氧：別嘌呤醇、維生素E、C、阿拓莫蘭等。⑺防治DIC：關(guān)鍵是抗凝治療。⑻支持對癥治療：加強(qiáng)監(jiān)測。⑼免疫治療：應(yīng)用免疫制劑阻斷或抑制炎性介質(zhì)的侵害。⑽基因治療⑾中醫(yī)中藥：中西醫(yī)結(jié)合治療。早期：清熱解毒，中期：活血化淤，恢復(fù)期：補(bǔ)中益氣。正常體溫36-37℃℃，中等熱：38.1-39℃，高熱39.1-41℃，超高熱>41℃。發(fā)熱的處理原那么：恢復(fù)體溫，保護(hù)腦細(xì)胞，明確病因，病因治療，預(yù)防并發(fā)癥。①臥床休息，營養(yǎng)支持。②物理降溫：溫水、酒精、冰袋、帽、床。③藥物降溫：阿司匹林、柴胡、冬非合劑。④病因治療：全身、局部。⑤預(yù)防并發(fā)癥，做好各項(xiàng)護(hù)理。呼吸困難處理原那么：開放氣道，針對原發(fā)病治療。意識障礙：輕度：譫妄、朦朧、嗜睡中度：介于輕度和重度之間，即昏睡狀態(tài)重度：深昏迷，對外界刺激無任何反響。處理原那么：先保命，同時盡快明確病因，積極對癥支持治療，有效防治并發(fā)癥?？┭c嘔血咯血：喉以下的呼吸道出血，多伴咳嗽嘔血：上消化道的出血，多有嘔吐。嘔血和咯血都可以引起失血性休克或窒息，成為急性就診的重要原因。鑒別：咯血的急診處理：①體位：側(cè)臥于患側(cè)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)咳②迅速有效止血，防止窒息③常用止血藥物：垂體后葉素〔注意副作用和禁忌〕，止血敏，阿托品④治療原發(fā)?。褐夤軘U(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，心血管病，血液病等。嘔血的急診處理：①靜臥，禁食，吸氧，監(jiān)測病情②補(bǔ)充血容量：代血漿，NS，輸血③止血抑酸藥物：垂體后葉素，止血敏，奧美拉唑④手術(shù)：雙氣囊三腔管留置術(shù)，胃鏡下止血術(shù)，開腹修補(bǔ)急性腹痛：常見病因：胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、膽道蛔蟲、腸梗阻、腸套疊、胃腸穿孔、尿結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、宮外孕破裂、腹壁疾病、胸腔疾病、全身性疾病等。體格檢查：體格檢查時注意病人的一般情況〔體位、神志、皮膚顏色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等〕重點(diǎn)是腹部檢查：視診腹式呼吸、膨隆與否、對稱性、有無明顯包塊、手術(shù)瘢痕、損傷痕跡等。急診處理：詳細(xì)采集病史，必要的輔助檢查，盡快明確診斷，穩(wěn)定生命體征，病情明確以前不用解痙止痛藥物。婦產(chǎn)科出血：是指除月經(jīng)以外，各種原因引起的女性生殖系統(tǒng)各器官的出血。急診處理：A迅速查找病因，針對原發(fā)病積極治療。B請婦產(chǎn)科?？漆t(yī)生協(xié)助處理各種顱腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理〔1〕頭皮損傷:1)頭皮血腫的急診處理：在24hr內(nèi)冷敷，24hr后熱敷；較大的血腫，需穿刺抽血，局部加壓包扎。或者切開止血；預(yù)防感染，抗炎治療；糾正貧血；骨膜下血腫禁忌強(qiáng)力加壓包扎。2〕頭皮裂傷的急診處理：傷口局部清創(chuàng)、縫合、包扎；抗破傷風(fēng)治療；抗炎治療。3〕頭皮撕脫傷的急診處理：院前對創(chuàng)面清創(chuàng)，止血包扎；院內(nèi)〔傷后6小時內(nèi)〕頭皮瓣復(fù)位；傷后8小時以上，清創(chuàng)植皮；晚期植皮。(2)顱骨骨折：1〕顱蓋骨折：院前處理：主要是創(chuàng)面止血包扎；一般治療：單純線性骨折無需特別治療，其余骨折應(yīng)該嚴(yán)密觀察，警惕顱內(nèi)血腫；手術(shù)治療：嚴(yán)重的顱骨骨折，可以在有條件的急診科或神經(jīng)外科進(jìn)行。2〕顱底骨折：特點(diǎn)：顱底與眼眶、鼻腔、中耳相連，所以典型表現(xiàn)為：“熊貓眼〞、鼻衄、顱內(nèi)積氣、常伴外耳道流血，“七竅流血〞。急救處理：院前急救時重點(diǎn)做好呼吸道管理，嚴(yán)防誤吸。院內(nèi)急救做好抗炎、止血、頭頸部的固定。必要時緊急手術(shù)。(3)顱內(nèi)腦組織、血管損傷:1)閉合性顱腦損傷:A腦震蕩:a診斷依據(jù)：外傷史、傷后短暫昏迷、近事遺忘，但是神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性;b.急救處理：無需特殊處理，臥床休息，對癥治療。B腦挫裂傷:a臨床表現(xiàn)：意識障礙〔昏迷時間長短不等〕，生命體征異常，頭痛、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征〔偏癱、失語、感覺障礙〕，腦膜刺激征〔頸項(xiàng)抵抗〕。輔助檢查：主要依據(jù)頭部CT、MRI、X線、腰穿;b急救處理：重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，脫水、利尿、降顱壓，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦疝形成需要及時開顱手術(shù)。C顱內(nèi)血腫:a院前急救處理：與腦挫裂傷相同;b.院內(nèi)處理：多種手術(shù)方法急救效果好。2)開放性顱腦損傷:A非火器性開放性顱腦損傷的急診處理:保持呼吸道通暢，積極抗休克同時注意止血，不輕易去除刺入顱內(nèi)的致傷物，注意保護(hù)膨出的腦組織〔無壓力包扎〕。盡早手術(shù)，術(shù)中注意去除挫碎組織、異物或血腫，修復(fù)硬腦膜，縫合頭皮創(chuàng)傷，變開放性污染傷為閉合傷。B火器性開放性顱腦損傷急診處理:首先將傷員救離現(xiàn)場，包扎傷口，保護(hù)膨出的腦組織，保持呼吸道通暢，迅速后送，抗生素使用應(yīng)盡早大量，切記抗破傷風(fēng)治療，剃頭發(fā)，清潔創(chuàng)口準(zhǔn)備手術(shù)。如果出現(xiàn)大批傷員，應(yīng)驗(yàn)傷分類、填寫傷票、記錄傷情。多發(fā)性肋骨骨折:有兩根或兩根以上的肋骨骨折。連枷胸：序列性多根多處肋骨或肋軟骨骨折、骨骺別離形成局部活動性肋骨瓣和胸壁軟化。胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理：1)多發(fā)性肋骨骨折和連枷胸:A診斷：明確的外傷史，胸痛和反常呼吸運(yùn)動〔呼吸運(yùn)動時受傷的胸壁與其他胸壁的運(yùn)動不一致〕，局部變形、腫脹、觸扣痛、骨擦音，結(jié)合X線、CT檢查，可以明確。B急救處理：包括止痛、穩(wěn)定胸壁等；給氧、保持呼吸道通暢；氣管插管、機(jī)械通氣；抗休克：疼痛性、失血性、縱隔擺動心源性休克；止痛，處理合并癥。2〕氣胸(胸膜腔內(nèi)積氣):〔1〕張力性氣胸〔活瓣性氣胸〕：A主要表現(xiàn)：胸痛、胸緊閉感〔氣緊〕、嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、煩躁不安甚至休克;查體見患側(cè)叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。B急診處理:a緊急胸膜腔解壓：大孔徑穿刺針，穿刺點(diǎn)在鎖骨中線上第2、3肋間隙。進(jìn)一步采取胸腔閉式引流術(shù);b保持呼吸道通暢、給氧;c使用廣譜抗生素抗感染，同時嚴(yán)密觀察病情變化，定期復(fù)查X線胸片。(2)開放性氣胸(空氣自由進(jìn)出胸膜腔):A診斷：受傷史，嚴(yán)重呼吸困難、恐慌、煩躁、紫紺、休克，查體見胸壁上創(chuàng)口有空氣進(jìn)出，不急于X線胸片檢查。B急救處理：a盡快封閉創(chuàng)口〔在傷者深呼氣末時〕;b胸膜腔解壓：胸腔閉式引流術(shù);c保持呼吸道通暢、給氧;d抗炎抗休克治療同時密切觀察病情和閉式引流情況，必要時X線檢查、開胸手術(shù)。3)創(chuàng)傷性血胸(胸膜腔積血)急救處理：(1〕補(bǔ)充血容量、抗休克；(2〕胸腔積血較多時：胸穿，開胸手術(shù);(3〕保持呼吸道通暢給氧，必要時插管;(4〕密切觀察病情變化，適時開胸手術(shù)。4)胸腹聯(lián)合傷急救處理：〔1〕積極抗休克：主要針對失血性休克；〔2〕胸腔閉式引流；〔3〕胃腸減壓；〔4〕手術(shù)治療：在積極抗休克的同時，胸外科+普外科手術(shù)。5)心臟和大血管創(chuàng)傷急救要點(diǎn)：建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢給氧，盡快明確診斷，適時手術(shù)。腹部創(chuàng)傷:1)臨床表現(xiàn)：腹痛、休克〔出血性休克和后期的感染性休克〕、惡心、嘔吐、腹脹、便血尿血、左右肩部放射痛、右側(cè)大腿放射痛、睪丸痛。2〕診斷：依據(jù)明確的外傷史，體檢，以及X線、CT掃描、B超、腹腔鏡檢查，結(jié)合各臟器損傷的特點(diǎn)。3〕急救處理原那么：如果合并開放性氣胸、顱內(nèi)血腫或其它部位明顯大出血危及生命時，應(yīng)該優(yōu)先處理；如果呼吸道受壓、異物阻塞或喉、氣管骨折的，應(yīng)該優(yōu)先處理，以保持呼吸道通暢，維持生命體征。脊髓損傷：1〕急救處理：〔1〕重點(diǎn)是正確、及時、有效的現(xiàn)場急救，包括迅速準(zhǔn)確的查體〔重點(diǎn)是呼吸、循環(huán)、損傷部位〕，正確的搬運(yùn)方法，防止受傷脊柱的彎曲、扭轉(zhuǎn)和受傷的脊髓受到擠壓、牽拉而加重?fù)p傷，頸部的頸托固定或?qū)Ｈ穗p臂固定頭頸部，確保呼吸道和靜脈通道通暢，監(jiān)測生命體征。〔2〕院內(nèi)急救處理：a檢查和建立呼吸通道、靜脈通道；b脊柱制動盡量防止不必要的搬動；c記錄運(yùn)動感覺評分和全面查體結(jié)果；d留置尿管、胃管；e早期使用激素；f脊柱X線、CT、MRI，進(jìn)一步明確；g?？浦委?。創(chuàng)傷：〔各種物理、化學(xué)、生物等因素〕機(jī)械性致傷因素直接或間接作用于機(jī)體，導(dǎo)致組織器官局部損傷或破壞甚至發(fā)生機(jī)體的生理病理變化、功能障礙。復(fù)合傷〔combinedinjury〕：是由2種或2種以上的致傷因素造成解剖部位或臟器的損傷，且有一處危及生命的傷害，如熱壓傷、燒沖傷等。多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。臨床特點(diǎn)a損傷機(jī)制復(fù)雜；b變化快〔加重效應(yīng)〕；c生理紊亂嚴(yán)重；d診斷困難，易漏診、誤診；e處理順序與原那么的矛盾；f容易發(fā)生并發(fā)癥。多發(fā)傷和復(fù)合傷急救處理：1)現(xiàn)場急救：先搶救，后治療，關(guān)鍵是生命支持〔呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇、抗休克〕、止血包扎、骨折固定、平安轉(zhuǎn)運(yùn);2〕進(jìn)一步處理：針對具體傷情緊急手術(shù)或擇期手術(shù);3)抗感染、對癥、支持治療。開放性創(chuàng)傷：皮膚破損及下層組織也受到損傷〔割傷、撕裂傷或挫裂傷、刺傷、貫穿傷、擦傷〕。閉合性創(chuàng)傷：皮膚外表完整，而內(nèi)部組織受到傷害〔挫傷、腦震蕩、氣胸〕。創(chuàng)傷的一般救治程序：1〕強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場急救，注意生命平安〔心跳驟停、窒息、大出血、氣胸等〕2〕初步檢查順序是ABCDE【A氣道，B呼吸，C循環(huán)，D神經(jīng)功能障礙〔與心肺復(fù)蘇不同〕，E顯露】。常見創(chuàng)傷的處理措施:1〕輕微出血的處理：A傷口局部的清創(chuàng)、包扎；B條件容許時，抗炎、抗破傷風(fēng)治療。2〕嚴(yán)重出血的處理：立刻設(shè)法止血，抬高傷肢，保護(hù)斷肢〔干凈紗布，膠袋，冰塊4℃〕。3〕止血方法：①直接加壓②抬高傷肢③止血點(diǎn)間接加壓④強(qiáng)曲傷肢⑤冷敷⑥止血帶止血。創(chuàng)傷根本操作技術(shù):1〕創(chuàng)傷急救的原那么：先搶后救，先重后輕，先急后緩，先近后遠(yuǎn)；先止血后包扎，再固定后搬運(yùn)。2〕止血的方法:A加壓包扎止血法,B指壓止血法：壓住出血處的動脈血管近心臟端。C止血帶止血法：注意松緊適度，1小時松開一次，觀察遠(yuǎn)端出血情況，防止組織缺血壞死。3〕包扎的方法：使用三角巾或繃帶.4〕骨折的固定：A目的：是使傷處不活動，防止在運(yùn)送過程中斷骨刺傷血管、神經(jīng)，以免額外損傷，減輕病人痛苦。B材料：夾板、敷料、三角巾、繃帶.C方法：a前臂骨折：兩夾板放在掌側(cè)和背側(cè),b上臂骨折：一夾板放在傷臂外側(cè),c小腿骨折：夾板置于小腿外側(cè)，夾板長度過膝、踝關(guān)節(jié),d大腿骨折：夾板置于傷肢外側(cè)，夾板長度從腋下至足跟,e鎖骨骨折：“8”字形固定,f脊柱骨折：重點(diǎn)是防止脊柱彎曲和扭轉(zhuǎn)，不得用軟擔(dān)架和徒手搬運(yùn)。木板、床板、鏟式擔(dān)架。5)搬運(yùn)中毒(poisoning)：指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，到達(dá)中毒量而產(chǎn)生全身性損害。分類：急性中毒、慢性中毒兩大類，由接觸毒物的量和時間決定。急性中毒：是指毒物的毒性較劇或大量地、在較短時間內(nèi)進(jìn)入人體，使機(jī)體受損并發(fā)生功能障礙，迅速引起病癥甚至危及生命。慢性中毒：指小量毒物逐漸進(jìn)入人體在人體內(nèi)蓄積到一定程度方出現(xiàn)中毒病癥。毒物的急性毒性可按LD50(半數(shù)致死量)或LC50(半數(shù)致死濃度)來分級。一般可按LD50將毒物分為劇毒、高毒、中毒、低毒、微毒等五級。毒物的吸收途徑：①呼吸道：毒物的主要形態(tài)是粉塵、煙霧、蒸氣、氣體。毒物由肺部吸收的速度比胃粘膜快20倍。②消化道：主要是生活中中毒吸收，吸收部位在胃與腸道，以小腸為主。胃內(nèi)PH值，胃腸蠕動及胃腸道內(nèi)容物對吸收有影響。③皮膚粘膜或傷口:主要是脂溶性毒物如苯胺、汞、有機(jī)磷農(nóng)藥，部位有頭皮、腋窩、腹股溝、四肢內(nèi)側(cè)。急救處理：搶救原那么和具體措施〔1〕阻止毒物繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)，立即中止接觸毒物：①吸入中毒：迅速將患者搬離中毒場所至空氣新鮮處，維持呼吸道暢通；②經(jīng)皮膚中毒：立即將患者移離中毒場所，脫去污染衣服，清洗皮膚；③經(jīng)口中毒：洗胃〔4-6小時內(nèi)洗胃最有效〕、催吐、導(dǎo)瀉或活性碳吸附。腐蝕性毒物中毒時為保護(hù)胃粘膜，可服牛奶、生蛋白、氫氧化鋁液等，一般不宜洗胃；④局部灼傷：腐蝕性毒物如酸、堿等沾染皮膚及眼內(nèi)，應(yīng)立即用大量清水沖洗，至少5分鐘?！?〕已進(jìn)入體內(nèi)的毒物，應(yīng)盡快促進(jìn)其排出：①、絡(luò)合劑如毒物為金屬或類金屬，一般應(yīng)及早使用相應(yīng)有效的絡(luò)合劑；②、腹膜透析和血液透析〔3〕消除或減低毒物的毒性作用①、防止再吸收用藥使之成為不溶解物質(zhì)②、中和毒物或其分解產(chǎn)物③、采用特效的解毒劑：a阿托品：有機(jī)磷中毒、藥物中毒。B膽堿酯酶復(fù)能劑：有機(jī)磷中毒。c二巰丙醇、二巰丙磺鈉：金屬中毒。d硫代硫酸鈉：氰化物中毒。e鈉洛酮：阿片類藥物中毒、酒精中毒④、其他對癥、支持療法?！?〕針對毒物的作用，采取相應(yīng)措施。中毒的治療⑴一般處理：①邊實(shí)施救治，邊采集病史，留取含有毒物或者采血送檢查②給患者取恰當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，及時去除口咽鼻腔內(nèi)分泌物，給氧③及時向患者家屬交待病情及可能發(fā)生的病情變化⑵消除未吸收的毒物：①口服毒物：催吐，洗胃〔口服法、胃管法〕，導(dǎo)瀉，灌腸②皮膚黏膜吸收中毒：立即用清水或者能溶解度無的容積徹底洗滌接觸毒物部位，持續(xù)沖洗至少15分鐘以上③吸入中毒：立即移離現(xiàn)場，吸氧④注射中毒：止血帶護(hù)著布條扎緊注射部位上端，注射部位放射狀注射1%腎上腺素⑶排出吸收的毒物：①利尿②吸氧③改變尿液酸堿度④血透，血漿置換等⑷應(yīng)用特效解毒劑：a氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷；阿托品—有機(jī)磷農(nóng)藥b氟馬西尼—苯二氮卓類c納洛酮—阿片類⑸腐蝕性毒物的中毒處理：①強(qiáng)酸中毒時服MgO乳劑300ml②強(qiáng)堿中毒時服橘汁300ml③嚴(yán)禁洗胃、導(dǎo)瀉、催吐、灌腸④口服牛奶或豆?jié){100~200ml，一方面稀釋一方面保護(hù)胃粘膜。一氧化碳〔CO〕中毒急性一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn)：1、輕度中毒表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、顳部壓迫和搏動感，并可有惡心、嘔吐、心悸和四肢無力等。2、中度中毒除上述病癥外，初期尚有多汗、煩躁、步態(tài)不穩(wěn)和皮膚粘膜櫻桃紅色，出現(xiàn)意識模糊，甚至進(jìn)入昏迷狀態(tài)。3、重度中毒除具有輕、中度中毒全部或局部病癥外，患者可迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，昏迷可持續(xù)十幾個小時，甚至幾天，可出現(xiàn)陣發(fā)性和強(qiáng)直性痙攣，一般伴有心肌損害〔脈搏細(xì)弱〕、肺炎、肺水腫〔血氧飽和度降低〕及水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，有時可迅速引起死亡?！布本忍幚怼沉⒓匆浦列迈r空氣處，保持呼吸道通暢，保暖，積極糾正腦缺氧，立即給予氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)心跳呼吸停止，立即CPR，盡快護(hù)送到醫(yī)院，高壓氧治療，輸血換血。高壓氧治療；防治腦水腫：20％甘露醇或50%葡萄糖靜注，同時使用利尿劑、激素；其他治療：恢復(fù)腦細(xì)胞，改善腦循環(huán)、解除腦血管痙攣。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)早期呈興奮狀態(tài)，嚴(yán)重者進(jìn)入嗜睡甚至淺昏迷，并發(fā)癥有：窒息、中毒性肺水腫、腦血管意外、急性胰腺炎、急性腎衰。急救處理1.輕癥的處理：飲濃茶、咖啡、綠豆湯等；2.洗胃：不容易得到患者配合；3.促醒：納洛酮〔阿片受體拮抗劑〕；4.加速乙醇排出：高滲糖、胰島素、利尿劑、血透、激素以及對癥支持。急性鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒急救處理：1.洗胃、催吐：用1：5000高錳酸鉀溶液或清水，直至洗出液清亮。2.利尿：速尿；3.特效解毒劑：氟馬西尼〔安易醒〕4.昏迷病人：保持呼吸道通暢、給氧；維持靜脈通道：補(bǔ)液脫水、糾酸補(bǔ)鉀；心電監(jiān)護(hù)，糾正心律失常、肺、腦水腫；保腦措施：納洛酮、胞二磷膽堿、能量；深昏迷：美解眠可以興奮中樞，催醒；及早用活性炭血液灌流、血透；治療并發(fā)癥，積極對癥支持治療；加強(qiáng)護(hù)理?？袢。翰豢p合不包扎傷口急救技術(shù)搶救異物窒息的海姆立克〔Heimlich〕手法主要適用于：咽喉部異物引起呼吸阻塞。1.病因：飲食不慎或吞咽失誤，飲酒，意識障礙，自殺或精神失常2.臨床表現(xiàn)：嗆咳、嘔吐、呼吸急促、紫紺，心跳驟停。3.診斷：結(jié)合病史、體格檢查不難作出診斷4.鑒別診斷：咯血窒息、阿斯綜合癥、肺水腫、肺梗死。5.操作方法：通過手拳沖擊腹部，迫使肺內(nèi)空氣排出，異物上移〔包括站立腹部沖擊法、臥位腹部沖擊法、嬰幼兒〕氣管切開術(shù)：切開頸段氣管，放入金屬氣管導(dǎo)管，解除呼吸困難，保持氣道通暢。適應(yīng)癥：上呼吸道梗阻、氣管支氣管分泌物潴留、預(yù)防性氣管切開、去除氣管異物、頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷、人工輔助呼吸。操作方法：擺放體位、消毒、鋪巾、局麻、切開、插管、固定。并發(fā)癥：出血、心跳呼吸停止、氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫、切口感染、插管阻塞、氣管套管移位等。禁忌癥：有出血傾向和切口以下阻塞者?？记绊氈骸?〕術(shù)前不給抑制呼吸的嗎啡類鎮(zhèn)靜劑?！?〕術(shù)中氣管保持在頸正中線?！?〕防止傷及血管和甲狀腺?！?〕防止傷及氣管后壁和食管引起氣管-食管瘺。〔5〕保持套管通暢，定期清洗消毒?！?〕室內(nèi)空氣清新，防止交叉感染。人工輔助呼吸包括：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩通氣、口對口人工呼吸、氣管插管、氣管切開套管通氣。目的：提高血氧含量，糾正機(jī)體缺氧。面罩通氣：1.面罩要求：透明，利于觀察反流物和呼吸。承受壓力、密閉。2.操作方法：安裝氧流量表及濕化瓶，連接面罩，清潔口腔，供氧，固定面罩。氣管插管術(shù)：適用于危重病伴有呼衰、呼吸心跳驟停者，目的是保持氣道通暢、吸痰、供氧、給藥。適應(yīng)癥：①心跳呼吸驟停行心肺復(fù)蘇者；②大手術(shù)需行氣管插管麻醉者；③慢阻肺患者呼衰急性惡化者；④中毒引起呼吸肌麻痹；⑤腦血管和神經(jīng)肌肉疾病引起的肌無力者；⑥胸部外傷導(dǎo)致呼衰者；⑦頭頸部手術(shù)保持呼吸道通暢；⑧危重病人出現(xiàn)呼衰或需要?dú)夤懿骞芪嫡?。術(shù)前準(zhǔn)備：①氣管插管包：喉鏡、硅膠氣管導(dǎo)管、金屬導(dǎo)絲等；②預(yù)氧合：使血氧飽和度≥98%；③喉鏡檢查和氣管插管檢查?？记绊氈孩贌o菌操作，防止感染。②動作輕柔準(zhǔn)確，防治牙齒脫落和下頜脫位；③氣管導(dǎo)管大小適宜；④氣管導(dǎo)管插入不宜過深或過淺；⑤插管時間不宜過長，必要時每周更換一次；⑥使用呼吸機(jī)應(yīng)根據(jù)病情和血?dú)夥治?。禁忌癥：①頸椎外傷、脫位；②喉部腫瘤出血或異物未去除；③主動脈瘤壓迫氣管；④喉部急性炎癥、水腫、血腫、燒傷或化學(xué)灼傷。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：自主呼吸運(yùn)動不能滿足機(jī)體需氧量〔呼衰〕。禁忌癥：大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息；伴有肺大泡的呼衰；張力性氣胸〔應(yīng)先行胸腔閉式引流〕。呼吸機(jī)與病人的連接：常用面罩、氣管插管、喉罩。呼吸機(jī)應(yīng)用的并發(fā)癥：①氣壓傷②喉損傷③氣管食管瘺④氣管損傷、肺不張⑤血管損傷⑥人工氣道阻塞和脫落⑦通氣過度所致呼吸性堿中毒、氧中毒⑧繼發(fā)感染⑨因回心血量缺乏所致心輸出量下降，低血壓、休克、心律失常，因長期臥床而深靜脈血栓形成⑩胃腸充氣，上消化道出血、肝腎功能衰竭等考前須知：①嚴(yán)密監(jiān)測生命征，定期血?dú)夥治?，及時調(diào)整呼吸及參數(shù)②心電監(jiān)測和觀察心功能變化③防止氣管導(dǎo)管或套管脫落、堵塞、氣囊破裂④低氧血癥不能糾正者，及時調(diào)整呼吸及參數(shù)⑤氣管切開時盡可能采用低壓導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管氣囊應(yīng)定期放氣或更換導(dǎo)管氣囊位置，防止壓迫氣管壁缺血壞死⑥定期進(jìn)行氣道濕化稀釋痰液，預(yù)防感染。心臟電復(fù)律術(shù):將短時限高能量脈沖電流通過心臟，使所有心肌纖維瞬間同時去極化，從而消除折返沖動，終止異位心律，使心臟自律性最高的起搏點(diǎn)〔多為竇房結(jié)〕重新恢復(fù)正常起搏功能而主導(dǎo)心臟節(jié)律。簡單說：就是通過電擊使心臟的異常心律恢復(fù)到正常竇性心律。適應(yīng)癥：心室纖顫；室性心動過速；預(yù)激綜合征合并室上性心動過速或合并心室率較快的房顫；急性心梗合并室上速或房撲、房顫；室上速。禁忌癥：洋地黃中毒所致心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室上性快速性心律失常和合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯、快速性心律失常伴低鉀血癥、低氧血癥高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂導(dǎo)致的快速性心律失常等操作步驟：〔1〕電極板的安放位置：電極板陽極置于胸骨右緣第二肋間隙〔或與鎖骨夾角〕，陰極置于左腋前線第五肋間，并與皮膚緊密相貼?！?〕成人〔≥8歲〕：單向波：一直使用360J直線雙向波：120J〔首次〕；方形雙向波：150～200J〔首次〕兒童〔1～8歲〕：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg開胸心臟按壓術(shù)：當(dāng)胸外按壓因按壓條件等因素療效受限時，盡早施行開胸心臟按壓術(shù)，可直接有效地按壓心臟，方便注射藥物，療效明顯優(yōu)于胸外按壓。適應(yīng)癥：a胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷或胸廓畸形。b心臟創(chuàng)傷或胸部擠壓傷導(dǎo)致心包填塞者。c張力性氣胸。d心臟術(shù)后心跳驟停者。e經(jīng)正規(guī)胸外按壓10分鐘無效者。禁忌癥：a惡性腫瘤晚期等終末狀態(tài)疾病，無復(fù)蘇指征者。b慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎病尿毒癥期患者。c心跳驟停20分鐘以上，且未行胸外按壓和人工呼吸者。操作方法：a患者平臥，取左胸第4-5肋間前外側(cè)切口，迅速消毒，直接快速切開皮膚、肌層、胸膜進(jìn)入胸腔。b用胸腔撐開器撐開胸腔暴露心包，暴露不滿意時可切斷第5肋軟骨。c沿膈神經(jīng)前方2cm處縱行切開心包，術(shù)者右手拇指放在心臟前面右心室前壁，另四指并攏伸入心臟后面緊貼左心室后壁，握住心臟，拇指與其余四指對合有節(jié)律地適度用力按壓-放松，頻率≥100次/分鐘。〔單手按壓法〕；d雙手按壓法：右手置于左心室后壁，左手放在右心室前壁，雙手合攏按壓-放松。考前須知：1〕不能中斷胸外按壓。2〕開胸后可以先在心包外按壓，盡量縮短心臟按壓中斷時間。3〕不可用拇指尖按壓心臟。4〕按壓的同時必須人工呼吸給養(yǎng)。5〕按壓有效的指征與胸外按壓相同洗胃術(shù)適應(yīng)證：去除胃內(nèi)容物或毒物，常見有鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等。禁忌證：強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物，或煤油、汽油等；有上消化道出血、食管靜脈曲張、主動脈瘤、嚴(yán)重心肺疾患者；食管或噴門狹窄或梗阻；酒精中毒因嘔吐反射亢進(jìn)，洗胃易發(fā)生誤吸，應(yīng)慎用。三腔二囊管放置術(shù)適應(yīng)證：主要用于食管胃底部曲張靜脈破裂出血。禁忌證：冠心病、高血壓、心功能不全?？记绊氈骸?〕此管放置時間一般為24-72小時，過久可能導(dǎo)致氣囊壓迫處潰爛壞死。一般每24小時放氣觀察一次?！?〕嚴(yán)密觀察，慎防窒息。(3)加強(qiáng)護(hù)理，防止發(fā)生吸入性肺炎。胃腸減壓術(shù)適應(yīng)證：胃急性擴(kuò)張，胃十二指腸穿孔，腹部較大型手術(shù)后，機(jī)械性及麻痹性腸梗阻，急性胰腺炎等禁忌證：食管狹窄，嚴(yán)重小食管靜脈曲張，心肺功能不全，支氣管哮喘，食管和胃腐蝕性化學(xué)物損傷等。高血壓危象：高血壓危象是指發(fā)生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，它是在高血壓的基礎(chǔ)上，周圍血管發(fā)生暫時性強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高并發(fā)心腦腎等重要器官的嚴(yán)重?fù)p害的一種現(xiàn)象?？砂l(fā)生在緩進(jìn)型高血壓病的各期(尤其是第一、二期)，亦可見于急進(jìn)型高血壓病。誘發(fā)因素：1.精神創(chuàng)傷、情緒變化、過度疲勞、寒冷刺激、氣候變化和內(nèi)分泌失調(diào)(如絕經(jīng)期或經(jīng)期)等。2.突然停服降壓藥或用藥不當(dāng)。臨床表現(xiàn)：突然起病,病情兇險.通常表現(xiàn)為劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變。主要特征：1.血壓顯著增高:收縮壓升高可達(dá)200mmHg以上,嚴(yán)重時舒張壓也顯著增高,可達(dá)140mmHg以上。2.植物神經(jīng)功能失調(diào)征象:發(fā)熱感,多汗,口干,寒戰(zhàn),手足震顫,心悸等.

靶器官急性損害的表現(xiàn)：(1)視力模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫；(2)胸悶,心絞痛,心悸,氣急,咳嗽,甚至咯泡沫痰;(3)尿頻,尿少,血漿肌酐和尿素氮增高;(4)過性感覺障礙,偏癱,失語.嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡.急救處理：原那么是立即消除誘因，平安有效地降血壓〔血壓降到平安范圍應(yīng)放慢速度，以免影響臟器供血〕，改善靶器官代謝、循環(huán)障礙，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對老年人更應(yīng)特別注意。1.使病人半臥位，安靜休息。2.含服硝苯地平〔心痛定〕5～10mg/次，5～10分鐘再重服1次。3.硝普鈉25～50mg參加5%葡萄糖注射液500ml，避光靜脈點(diǎn)滴，或選用硝酸甘油10~20mg。4.危癥過去，積極治療原發(fā)病。降壓原那么：收縮壓降低現(xiàn)有水平的10~20%，舒張壓在110mmHg左右。臨床實(shí)際工作中，靈活掌握。顱內(nèi)高壓危象：顱內(nèi)高壓危象又稱腦疝。顱內(nèi)壓力不均勻時，腦組織從壓力較高處向壓力較低處移位。病因及發(fā)病機(jī)制：1〕腦容積增加：腦水腫和顱內(nèi)占位性病變。2〕腦脊液增加：顱內(nèi)炎癥、腫瘤、靜脈竇血栓形成性靜脈炎等。3〕腦血液容積增加：靜脈竇血栓形成、高碳酸血癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷等.臨床分類：根據(jù)腦疝發(fā)生的部位和疝出組織不同：1〕大腦鐮下疝2〕小腦幕切跡上疝3〕小腦幕切跡疝4〕枕骨大孔疝。后兩種最常見和兇險臨床表現(xiàn)：1〕小腦幕切跡疝：顱內(nèi)壓增高病癥迅速惡化；意識障礙迅速加重；病側(cè)瞳孔先縮小后防大，晚期兩側(cè)放大甚或變形，對光反射減弱直至消失，眼球固定；呼吸停止之后心跳停止；錐體束征不典型。2〕枕骨大孔疝：病情進(jìn)展迅速，預(yù)后極差；雙側(cè)瞳孔先縮小后放大，對光反射消失，眼球固定；意識喪失很突然，很快出現(xiàn)呼吸衰竭，血壓下降，很快心跳停止；可出現(xiàn)及張力減低、反射消失、錐體束征陽性、腦積水。急救處理：1〕病因治療；2〕脫水治療：甘露醇、速尿；3〕激素治療：地米、氫可；4〕手術(shù)治療：腦室穿刺、開路切除病灶或減壓手術(shù)；5〕積極處理并發(fā)癥；6〕腦保護(hù)劑：腦細(xì)胞活化劑，自由基去除劑，鈣離子拮抗劑。糖尿病危象包括以下三種情況：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷、低血糖昏迷。糖尿病酮癥酸中毒：是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由于體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素不適當(dāng)增加，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂以及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要特征的臨床綜合征。誘因：Ⅰ型糖尿病病人有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒傾向，Ⅱ型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)或胃腸功能紊亂、應(yīng)急狀態(tài)〔創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩〕、胰島素抗藥，有時可無明顯誘因。臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有糖尿病病癥加重〔多尿、煩渴多飲和乏力〕，隨后出現(xiàn)胃腸道病癥〔食欲減退、惡心、嘔吐〕，常伴神志改變〔頭痛、嗜睡、煩躁〕，呼吸改變〔深快〕，呼氣中有爛蘋果味〔丙酮〕。隨著病情進(jìn)一步開展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降。至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。局部病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、尿：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性++++?？捎械鞍啄蚝凸苄湍颉?、血：血糖＞16mmol／L；血酮體＞5mmol／L；二氧化碳結(jié)合力降低．二氧化碳分壓降低，pH＜7．35。血尿素氮和肌酐常偏高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。診斷和鑒別診斷：對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均應(yīng)考慮DKA的可能性．尤其對原因不明意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應(yīng)及時作有關(guān)化驗(yàn)以爭取及早診斷，及時治療。某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴也容易將醫(yī)務(wù)人員的思維引入歧途。有些病人糖尿病酮癥酸中毒與尿毒癥或腦血管意外共存而使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意區(qū)分。急救處理原那么：提高循環(huán)血容量和組織灌注；控制血糖和血漿滲透壓至正常水平；以平穩(wěn)速度去除血清和尿中酮體；糾正水電解質(zhì)紊亂；治療誘因。1.一般措施：吸氧，建立靜脈通道≥2條，導(dǎo)尿，抽血化驗(yàn)〔血糖、血酮、電解質(zhì)〕2.補(bǔ)液：至關(guān)重要?。?！選擇等滲氯化鈉或林格液，最初2hr補(bǔ)液1000~2021ml，24hr補(bǔ)液3500~6000ml，鼓勵胃腸道補(bǔ)液。3.胰島素的應(yīng)用：小劑量胰島素治療0.1u/Kg.h方法：單獨(dú)建立一通道，每小時4~~6.1為宜，直至13.9mmol/L，改為GNS或5%GS加胰島素靜滴，以防低血糖。4.糾正電解質(zhì)紊亂：低鉀、低氯、低鈉。5.糾正酸中毒：緩慢補(bǔ)充，寧酸勿堿：5%NaHCO3的使用pH＜7.1或CO2CP＜6.7mmol/L開始補(bǔ)堿，至pH＞7.0停止補(bǔ)堿。6.誘因和并發(fā)癥的治療：抗休克、抗炎、強(qiáng)心、利尿、防治腦水腫。7.盡快送入ICU治療。高滲性非酮癥糖尿病昏迷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱高滲性昏迷，又叫糖尿病非酮癥性高滲綜合征，是糖尿病的另一嚴(yán)重合并癥類型。多見于老年人，好發(fā)年齡為5O～7O歲，男女發(fā)病率大致相同。死亡率10~20%。特點(diǎn)：嚴(yán)重的高血糖而無明顯酮癥，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識障礙。多發(fā)生于中老年Ⅱ型糖尿病病人，約2/3于發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度病癥。偶見于Ⅰ型糖尿病?？傊焊哐恰⒀獫{高滲、嚴(yán)重脫水、進(jìn)行性意識障礙，沒有酮癥酸中毒常見誘因：1.應(yīng)激因素：如感染、外傷、手術(shù)、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、高熱等。2.攝水缺乏：口渴中樞敏感性下降的老人，不合理限制水分，胃腸道疾患或昏迷者，不能主動進(jìn)水的幼兒、臥床病人等。3.失水過多：如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積的燒傷，尿崩癥以及利尿藥、脫水劑、透析治療等。4.藥物影響：如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、免疫抑制藥、苯妥英鈉、普萘洛爾等。5.心腎功能減退：致水鹽調(diào)節(jié)功能障礙。6.攝糖過多：如大量服用含糖飲料，靜脈輸注過多葡萄糖，或進(jìn)行含糖溶液的血液或腹膜透析等。7.合并其他內(nèi)分泌疾病：如皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。臨床表現(xiàn)：：起病緩慢，前驅(qū)期為數(shù)日至2周，表現(xiàn)為糖尿病原有口渴、多飲、多尿、倦怠乏力病癥加重，表情冷淡、反響遲鈍。：①重度脫水，眼窩塌陷，口唇枯燥，皮膚無彈性，心率加快，血壓下降甚至休克。晚期少尿，甚而尿閉；②神經(jīng)精神病癥突出，意識模糊、煩躁、幻覺、嗜睡、乃至昏迷。輔助檢查：1.血糖＞33.3mmol/L；2.尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性；3.血漿滲透壓增高；4.血鈉＞155mmol/L，血糖過高者血鈉反而降低；5.由于脫水WBC、Hb增高；6.血Cr、BUN升高。診斷依據(jù)：病史、發(fā)病誘因、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)病癥，結(jié)合以上輔助檢查結(jié)果。鑒別：其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等。因意識障礙就診者易誤診為腦血管意外。腦血管意外常用藥物多對本病有害，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài)；苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進(jìn)一步惡化?！炯本忍幚怼浚?.一般措施：吸氧、建立2~3條靜脈通道、導(dǎo)尿、送檢血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、腎功、血漿滲透壓等。2.迅速大量補(bǔ)液根據(jù)失水量，要求補(bǔ)液約100ml/kg體重，選擇等滲氯化鈉或林格液，最初2hr補(bǔ)液1000~2021ml，鼓勵胃腸道補(bǔ)液。合并心臟病者酌情減量。使用5%GS注意加胰島素。3.胰島素治療：小劑量胰島素治療0.1u/Kg.h，較酮癥酸中毒用量稍小，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險。每2~4小時測一次血糖，血糖降至16.7mmol/L時，改為5%GS加胰島素靜滴。4.維持電解質(zhì)平衡及時補(bǔ)鉀〔足量又要防止高鉀血癥〕，以血鉀測定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測，對腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。5.治療誘因、抗感染，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。低血糖昏迷：腦組織的正常代謝需要一定濃度的血糖來維持，因某種原因使血糖下降至正常值以下〔＜3.0mmol/L〕，引起了以昏迷〔交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙〕為突出表現(xiàn)的一組病癥，稱為低血糖昏迷。病因：〔1〕胰島素過多：胰島素瘤、胰島細(xì)胞增生、胰島細(xì)胞癌、異位胰島素分泌瘤、降糖藥物。臨床上內(nèi)生或外用胰島素引起的低血糖癥最常見?！?〕反響性低血糖癥：早期糖尿病、功能性低血糖、營養(yǎng)性低血糖?！?〕對胰島素過度敏感?！?〕肝臟疾病?！?〕中毒：藥物中毒?！?〕糖類缺乏。臨床表現(xiàn)：1.低血糖對機(jī)體來說是一強(qiáng)烈的應(yīng)激，病人表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：饑餓感、軟弱無力、肢體濕冷、心動過速等；2.低血糖使中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少能量來源，出現(xiàn)許多功能障礙：頭暈、頭痛、意識朦朧、定向力障礙、抽搐、行為異常、嗜睡、直至昏迷，也可以表現(xiàn)為精神錯亂及偏癱。3.化驗(yàn)：血糖降低，輕度＜3.0，中度＜2.2，重度＜1.11mmol/L。急救處理：〔1〕一般處理：通暢氣道，給氧?！?〕建立靜脈通道：病人尚有吞咽動作時，可喂些糖水，多數(shù)可迅速改善病癥。已經(jīng)昏迷者應(yīng)即刻靜脈注射葡萄糖，以每分鐘10ml速度靜注50％葡萄糖50ml。對大多數(shù)病人用20～60ml50％葡萄糖足以矯正低血糖。清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反響，需要觀察12～48h。有時進(jìn)食碳水化合物的同時，加用高蛋白膳食如牛奶以及靜滴5％葡萄糖是必要的。〔3〕防治腦水腫。〔4〕盡快查明病因，病因治療。甲狀腺功能亢進(jìn)危象：又叫甲狀腺危象或甲亢危象，是在原有甲狀腺功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上突然發(fā)生致命的病情加劇，病情危重，病死率極高。病因：由于久患甲狀腺功能亢進(jìn)而未及時治療控制，又外加手術(shù)，放射碘治療后，妊娠，感染、應(yīng)激、各種刺激、不當(dāng)?shù)耐Ｓ眉卓褐委熕幬锏日T因所致。臨床表現(xiàn)：〔1〕高熱，體溫在39℃以上，一般解熱措施無效?！?〕心動過速，心率＞160次/分，心搏強(qiáng)而有力?？捎行穆墒С＃绶款澔蚍繐?、室上性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，以及心力衰竭?！?〕消化道病癥，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等?！?〕大汗淋漓，脫水?！?〕精神神經(jīng)障礙，如焦慮、煩躁、精神變態(tài)、譫妄、昏睡和昏迷。：〔1〕體溫在38-39℃之間?！?〕心率在120-159次/分，可有心律不齊?！?〕厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、多汗?！?〕焦慮、煩躁不安、危急預(yù)感。3.不典型的甲亢危象多發(fā)生于冷淡型甲亢、原有甲亢臨床表現(xiàn)不典型者或全身衰竭、惡病質(zhì)的病人，常無上述典型表現(xiàn)，可僅有以下局部系統(tǒng)表現(xiàn)：〔1〕心血管系統(tǒng)：心悸、氣促、房顫等嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?。〔2〕消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸、消瘦等。〔3〕神經(jīng)病癥：神志冷淡、反響遲鈍、精神失常、極度衰弱、嗜睡、木僵、昏迷?！?〕其他：體溫過低，皮膚枯燥無汗。急救處理：3〕抑制甲狀腺素釋放：大劑量的碘化物〔碘化鈉、復(fù)方碘溶液〕。：降溫、抗感染、補(bǔ)充維生素能量等。。臨床表現(xiàn)急性左心衰：突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，伴有恐懼、窒息感，面色青灰，口唇紫紺，大汗淋漓，咳嗽或伴有哮鳴音，并可咯出大量白色或粉紅色泡沫痰，痰多時可以從口鼻涌出。兩肺前后可聽到廣泛、大小不一的濕羅音，可布滿全肺，并可聞及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克和猝死。急性右心衰:繼發(fā)于右室心肌梗死或急性肺梗死。急救處理1、密切心電監(jiān)護(hù)、減輕靜脈回流：使病人取坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。必要時用止血帶輪流結(jié)扎四肢。2、導(dǎo)尿、吸氧：高流量給氧〔6～8L／min〕，為去除泡沫，有利于氣體進(jìn)入肺泡，可將氧流經(jīng)30～40％酒精溶液。3、鎮(zhèn)靜：可用嗎啡3～5mg靜脈注射或杜冷丁50～100mg肌肉注射，使病人安靜，并有擴(kuò)張周圍血管減少回心血量的作用。已有休克或呼吸抑制者慎用嗎啡。4、快速利尿：可用速尿40～80mg或利尿酸鈉50～100mg靜脈注射，以減少血容量，減輕肺水腫。休克時禁用。5、血管擴(kuò)張劑：靜脈滴注酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油以降低肺循環(huán)壓力，但應(yīng)注意勿引起低血壓。6、強(qiáng)心藥：用快速作用制劑，如西地蘭0.4mg，或毒毛旋花子甙K0.25mg靜脈注射。7、氨茶堿：溶入50%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射，可減輕支氣管痙攣并加強(qiáng)利尿。8、去除誘因，治療原發(fā)病及合并癥。急性呼吸衰竭：是指原肺呼吸功能正常，因各種肺部開展的病變，在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重肺通氣和〔或〕換氣障礙，產(chǎn)生缺O(jiān)2或合并CO2潴留，導(dǎo)致生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病癥:1、呼吸困難：表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸。2、紫紺：是缺O(jiān)2的典型病癥。當(dāng)動脈血氧飽和度低于85％時，可在血流量較大的口唇、指甲出現(xiàn)紫紺。3、精神神經(jīng)病癥：急性呼衰的精神病癥較慢性為明顯，急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等病癥。急性CO2潴留，pH＜7.3時，會出現(xiàn)精神病癥。嚴(yán)重CO2潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。4、血液循環(huán)系統(tǒng)病癥：嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征。5、消化和泌尿系統(tǒng)病癥：嚴(yán)重呼衰對肝、腎功能都有影響，如蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。急救處理1、心電監(jiān)護(hù)，建立通暢的氣道。2、氧療：通過提高肺泡內(nèi)氧分壓〔PaO2〕，增加O2彌散能力，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加可利用的氧。氧療一般以生理和臨床的需要來調(diào)節(jié)吸入氧濃度，使動脈血氧分壓達(dá)60mmHg以上，或SaO2為90％以上。氧耗量增加時，如發(fā)熱可增加吸入氧濃度。合理的氧療提高了呼衰的療效，如慢阻肺呼衰患者長期低濃度氧療〔尤在夜間〕能降低肺循環(huán)阻力和肺動脈壓，增強(qiáng)心肌收縮力，從而提高患者活動耐力和延長存活時間。3、機(jī)械通氣，增加通氣量、減少CO2潴留。4、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。5、合理使用利尿劑。綜上所述，在處理呼衰時，只要合理應(yīng)用機(jī)械通氣、給氧、利尿劑(速尿)和堿劑，鼻飼和靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和電解質(zhì)，特別在慢阻肺肺心病較長期很少進(jìn)食、服用利尿劑的患者更要注意。呼衰的酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂是有原因可查的，亦是可以防治的。進(jìn)一步治療：1.呼吸興奮劑：尼可剎米〔可拉明〕、山梗菜堿〔洛貝林〕、二甲弗林〔回蘇靈〕、鹽酸多沙普侖。2.抗感染。3.心衰的治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。4.糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。5.激素。急性腎功能衰竭：是由各種原因?qū)е碌哪I功能在短時間內(nèi)迅速減退直至喪失而出現(xiàn)的臨床綜合征〔ARF〕。【臨床表現(xiàn)及診斷】分四期1、早期：主要為原發(fā)病的病癥和體征。2、少尿期：尿量少于400ml/日，或17ml/h以下為少尿；少于100ml/日為無尿。此期主要表現(xiàn)為：水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、氮質(zhì)血癥〔腦水腫、肺水腫、高鉀、高磷、低鈉、低氯、酸中毒、肌酐升高、尿素氮升高〕3、多尿期：24hr尿量3000~4000ml以上(低鉀、低鈉、高尿素氮直至尿毒癥〕4、恢復(fù)期：病后2~3個月?！炯本忍幚怼?，防止功能性腎衰開展為器質(zhì)性：糾正血容量缺乏，消除腎血管痙攣與腎腫脹。：〔1〕維持液體平衡〔2〕糾正電解質(zhì)紊亂〔高血鉀：限鉀攝入，葡萄糖酸鈣靜推拮抗鉀對心肌的損害，碳酸氫鈉靜滴以促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，高滲糖胰島素治療，口服甘露醇導(dǎo)瀉〕〔3〕糾正代酸〔5%碳酸氫鈉或乳酸鈉〕〔4〕防治感染〔5〕透析治療：〔1〕維持水電解質(zhì)酸堿平衡?！?〕防治感染。〔3〕注意營養(yǎng)和糾正貧血。：治療原發(fā)病和并發(fā)癥，加強(qiáng)營養(yǎng)和對癥支持治療。急性肝功能衰竭：急性肝衰竭是原來無肝病者肝臟受損后短時間內(nèi)發(fā)生大量肝細(xì)胞壞死或出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損害，并在4周內(nèi)出現(xiàn)肝昏迷的嚴(yán)重臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：：TBIL≥171μmol/L；：低蛋白血癥、門靜脈高壓。：Ⅰ期表現(xiàn)為精神活動遲鈍，存活率70%；Ⅱ期表現(xiàn)為行為失?！簿皴e亂、欣快〕或嗜睡，存活率為60%；Ⅲ期表現(xiàn)為昏睡，存活率為40%；Ⅳ期表現(xiàn)為昏迷，存活率為20%。：凝血酶原時間延長超過3.5秒，凝血酶原活動度小于40%；：低氧血癥、呼吸困難、紫紺；：腎血管收縮→腎血流量降低→氮質(zhì)血癥、少尿、無尿、低鈉、高鉀等；：Bp低于80mmHg；：免疫力降低→腹腔、呼吸道、泌尿系、膽道感染；：肝源性糖尿??；：低鈉、低鉀、低鈣：胰腺出血壞死[急救處理]：除了因中毒性肝損害出現(xiàn)的肝功能衰竭可用解毒劑以外，沒有特效治療藥物。：維持水電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)充足夠的熱量和營養(yǎng)〔高滲糖、血漿、白蛋白〕，保護(hù)腦細(xì)胞功能〔冰帽、乙酰谷酰胺、胞磷膽堿〕，保持呼吸道通暢〔必要時氣管插管〕。：循環(huán)、呼吸、出血傾向、肝功、腦壓。：肝炎、中毒、缺氧、創(chuàng)傷、感染、腫瘤等：高滲糖胰島素、能量、氨基酸。：肝性腦病、腦水腫、出血、感染、肝腎綜合征。：胸腺肽、干擾素、激素。7.人工肝支持系統(tǒng)。8.肝移植手術(shù)。中暑的臨床表現(xiàn)１、先兆中暑:大汗、口渴、頭昏、眼花、胸悶、惡心、四肢無力及發(fā)麻、注意力不集中等病癥，體溫正?；蚵愿摺?7℃以下〕。２、輕癥中暑:除上述表現(xiàn)外，體溫在38℃以上；有早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如面色蒼白、嘔吐、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等。３、重癥中暑凡有上述病癥，并伴有暈厥、昏迷、痙攣，或一日內(nèi)不能恢復(fù)者。重癥中暑又分以下四種類型：〔１〕熱射病〔中暑高熱〕主要表現(xiàn)為體溫在40~42℃以上，皮膚枯燥無汗，脈速，呼吸快弱，血壓正?；蚪档汀┰瓴话不蚴人?、神志漸模糊、譫妄、昏迷、驚厥。嚴(yán)重者出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、心功能不全、肺水腫、腦水腫及肝腎功能損害等并發(fā)癥?！玻病橙丈洳。涸诹胰障禄驈?qiáng)烈的熱輻射下，波長600－1000毫微米的可見光線及紅外線長時間作用于不戴帽子的頭部，可穿透頭皮和顱骨引起腦組織損傷、充血和水腫，大腦溫度可達(dá)40－42℃，但體溫并不一定升高，這叫日射病。主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、惡心嘔吐、煩燥不安，重者可有驚厥、昏迷。〔３〕熱痙攣〔中暑痙攣〕由于出汗過多，口渴，大量飲水而鹽份補(bǔ)充缺乏，可使血中氯化鈉濃度降低，而引起肌肉痙攣，以活動最多的四肢肌肉如腓腸肌痙攣?zhàn)顬槎嘁姟Ｒ部缮婕案怪奔?、腸道平滑肌、膈肌，產(chǎn)生腹絞痛及呃逆，體溫大多正常?！玻础碂崴ソ摺仓惺钏ソ摺?立即離開高溫環(huán)境，到陰涼通風(fēng)處安靜休息。２、鼓勵病人喝些淡鹽開水或其他含鹽的清涼飲料。３、可選用十滴水、藿香正氣水等?？梢云酥醒?。４、病人發(fā)高熱，可用冷水浸濕的毛巾敷頭部、頸、腋下、腹股溝等大血管經(jīng)過的部位，或以冰水擦身，輔以電風(fēng)扇吹風(fēng)，幫助降溫。重癥中暑：1、立即持續(xù)低流量給氧2、迅速降溫：〔1〕物理降溫：降溫機(jī)、冰帽、冰袋、冰水〔4℃〕灌腸、酒精擦浴、冰林格氏液〔4℃〕緩慢靜滴；〔2〕藥物降溫:①、地塞米松：10~20mg靜推，改善機(jī)機(jī)反響性，預(yù)防水腫，有助于降溫。凍傷即身體外表受低溫?fù)p害，局部血液循