流感常熟一院盛澤波第1頁/共36頁概流感的流行病學最顯著特點為：突然暴發(fā)，迅速擴散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）重癥病例的高危人群主要為老年、兒童、孕產婦或有慢性基礎疾病者，可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感（人禽流感）病死率超60％。疫苗接種是防控流感的主要方法，早期使用效益良多。在流行期間，預防性使用可能降低患病率。第2頁/共36頁綱目病原學流行病學發(fā)病機制和病理臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診斷鑒別診斷治療預防參照流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）第3頁/共36頁1病原學第4頁/共36頁病原學類別分型命名宿主分為甲、乙、丙三型，甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個亞型（H1-16），神經氨酸酶有9個亞型（N1-9）流感病毒屬于正粘病毒科為RNA病毒。甲型流感病毒都可以在鳥類-水禽-其它動物[如豬、馬、海豹鯨魚和水貂等]。乙型流感病毒感染人。丙型流感病毒感染人-豬。甲型流感病毒的命名規(guī)則：類型、分離宿主（如果宿主是人則可以省略）、分離地點、分離序列號和分離年份（血凝素和神經氨酸酶亞型）第5頁/共36頁2流行病學第6頁/共36頁流行病學流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。概況流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。傳染源流感主要經空氣飛沫傳播，也可通過口鼻眼等處粘膜接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確認。傳播途徑人群普遍易感。流感病毒常常發(fā)生變異。易感人群重癥病例高危人群妊娠期婦女/肥胖者/年齡<5歲兒童/年齡≥65老年人/伴以下情況者：慢性肺、心、腎、肝、血液、神經肌肉、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫抑制及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機構的被看護人員、19歲以下長期服用阿司匹林者。第7頁/共36頁3發(fā)病機制和機理第8頁/共36頁發(fā)病機制和病理帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經氨酸酶破壞神經氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露1季節(jié)性流感病例中只有極少數有病毒血癥或肺外組織感染的情況。流感病毒感染后支氣管的炎癥反應和肺功能的異?？沙掷m(xù)數周至數月。流感臨床癥狀可能與促炎癥細胞因子、趨化因子有關。3流感病毒通過細胞內吞作用進入細胞。流感病毒成功感染少數細胞后，復制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞2病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞的化生、固有層粘膜細胞的充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化4第9頁/共36頁臨床表現(xiàn)和實驗室檢查第10頁/共36頁臨床表現(xiàn)流感的潛伏期一般為1-7天，多數為2-4天。流感癥狀和體征1.單純性流感2.中毒性流感3.胃腸型流感最常見。急，39-40℃，有畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、酸痛乏力等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳等。呈自限性過程，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，但咳嗽、體力恢復常需1-2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復。極少見高熱/休克/DIC等發(fā)熱外以嘔吐腹瀉為特點兒童多見第11頁/共36頁臨床表現(xiàn)特殊人群臨床表現(xiàn)兒童一般表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。老年人因老年人有心肺原發(fā)病，因此老年人病情較重，進展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他包括心肌炎導致心功能衰竭、急性心梗，腦炎等。妊娠婦女可導致流產、早產、胎兒窘迫及胎死宮內免疫缺陷人群重癥流感的危險性明顯增加，易現(xiàn)病毒性肺炎，病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。第12頁/共36頁臨床表現(xiàn)重癥病例的臨床表現(xiàn)1.流感病毒性肺炎。季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎?？砂l(fā)展成ALI或ARDS，病死率高。2.肺外表現(xiàn)。（1）心臟損害:心肌炎、心包炎、心力衰竭。（2）神經系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、格林巴利綜合征等。（3）肌炎和橫紋肌溶解綜合征:罕見。主要肌無力、腎功能衰竭，CK升高。危重癥患者可發(fā)展為MODF和DIC等，甚至死亡。第13頁/共36頁并發(fā)癥繼發(fā)細菌性肺炎其他病原菌感染所致肺炎其它病毒性肺炎Reye綜合征衣原體、支原體、軍團菌、真菌（曲霉菌）等肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，流感嗜血桿菌偶見14歲以下的兒童，尤其使用阿司匹林等藥物者。第14頁/共36頁臨床表現(xiàn)影像學表現(xiàn)實驗室檢查臨床表現(xiàn)和實驗室檢查多數患者無肺內受累。發(fā)生肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。（一）一般實驗室檢查。（二）病原學相關檢查。1.外周血常規(guī)2.血生化第15頁/共36頁5診斷第16頁/共36頁診斷5需要考慮流感的臨床情況需要安排病原學檢查的病例重癥流感判斷標準確診標準診斷第17頁/共36頁診斷5需要考慮流感的臨床情況發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。老年人（年齡≥65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。第18頁/共36頁診斷5需要安排病原學檢查的病例若有條件，對出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學檢查以求明確診斷。對于明確診斷與否會對臨床處理產生影響的病例，宜積極安排病原學檢查。這些病例一般包括：需決定是否應及時啟動抗病毒治療的高危病例；是否確診對安排其他診斷檢查有影響的病例；需決策是否應用抗生素治療的病例；等待診斷結果來安排相應感染控制措施的病例；進行流行病學采樣調查的病例等。第19頁/共36頁診斷5確診標準具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的陽性者，可以確診流感病毒核酸檢測陽性流感病毒快速抗原檢測陽性流感病毒分離培養(yǎng)陽性急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高第20頁/共36頁診斷5重癥流感判斷標準出現(xiàn)下列1項或1項以上為重癥病例神志改變呼吸困難和/或呼吸頻率加快嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)少尿動脈血壓＜90/60mmHgPaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300胸片雙側或多肺葉浸潤影，或48小時內肺部浸潤影擴大≥50%肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高原有基礎疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭第21頁/共36頁6鑒別診斷第22頁/共36頁鑒別診斷普通感冒其他類型上呼吸道感染下呼吸道感染其他非感染性疾病第23頁/共36頁鑒別診斷普通感冒第24頁/共36頁7治療第25頁/共36頁治療CONTENTS基本原則抗流感病毒藥物治療重癥病例的治療中醫(yī)治療第26頁/共36頁治療基本原則（一）根據病情嚴重程度評估確定治療場所。1.住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥流感診斷標準。（4）伴有器官功能障礙。2.非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。（二）在發(fā)病36小時或48小時內盡早開始抗流感病毒藥物治療。（三）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。（四）合理使用對癥治療藥物第27頁/共36頁抗流感病毒藥物治療應用指征推薦使用考慮使用藥物神經氨酸酶抑制劑M2離子通道阻滯劑兒童用藥劑量與成人不同，療程相同關于耐藥、臨床用藥選擇和用法甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。第28頁/共36頁成人和兒童抗流感病毒藥物治療預防用劑量和用法推薦第29頁/共36頁抗流感病毒藥物治療應用指征推薦使用凡實驗室病原學確認或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴重程度，都應當在發(fā)病48小時內給予治療。實驗室確認或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時后標本流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療?？紤]使用臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8小時病情沒有改善和48小時后標本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者。臨床高度懷疑或實驗室確認流感、沒有并發(fā)癥危險因素、發(fā)?。?8小時就診，但希望縮短病程并進而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48小時的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評價。第30頁/共36頁重癥病例的治療合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈－靜脈血液濾過或間斷血液透析治療（三）腎臟支持糖皮質激素治療重癥流感患者，目前尚無循證醫(yī)學依據。（四）糖皮質激素治療出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。糾正內環(huán)境紊亂。（五）其他支持治療題1.氧療：

脈搏氧飽和度（SpO2）＞90%（在93%以上更安全）2.機械通氣：

無創(chuàng)正壓通氣/有創(chuàng)正壓通氣/體外膜肺（一）呼吸支持1.感染性休克

重視早期液體復蘇/血管活性藥物、正性肌力藥物/應用小劑量糖皮質激素/ARDS并休克時，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理（適當負平衡）2.心源性休克（二）循環(huán)支持第31頁/共36頁中醫(yī)治療輕癥1.風熱犯衛(wèi)常用藥：疏風解毒膠囊（疏風清熱，解毒利咽。用于急性上呼吸道感染屬風熱證，癥見發(fā)熱，惡風，咽痛，頭痛，鼻塞，流濁涕，咳嗽等。4粒potid）2.風寒束表3.熱毒襲肺危重癥1.熱毒壅肺2.正虛邪陷第32頁/共36頁8預防第33頁/共36頁預