呼吸內(nèi)科病例分析題答案(一)病例一答案.該患者最可能的醫(yī)療診斷是支氣管哮喘。.氨茶堿治療哮喘的作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度，拮抗腺苷受體，刺激腎上腺素分泌，增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能等。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，心動過速、心律失常、血壓下降等心血管癥狀，偶有興奮呼吸中樞作用，甚至抽搐直至死亡。氨茶堿給藥注意事項(xiàng)包括：靜脈注射濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時(shí)間應(yīng)在10分鐘以上；慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒或老年及心、肝、腎功能障礙或甲狀腺功能亢進(jìn)者；與西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物等合用時(shí)可影響茶堿代謝而排泄減慢，應(yīng)減少用量；用藥過程中注意觀察不良反應(yīng)，最好監(jiān)測血漿氨茶堿濃度。3.主要指導(dǎo)患者從以下幾方面預(yù)防哮喘發(fā)作。(1)室內(nèi)通風(fēng)，避免塵螨、動物皮毛、花粉等過敏原接觸。(2)避免進(jìn)食蝦蟹、魚、牛奶、蛋類等容易過敏食物。(3)忌用普萘洛爾、阿司匹林等誘發(fā)哮喘的藥物。(4)避免感冒受涼、劇烈運(yùn)動、吸煙、精神刺激等誘發(fā)因素。(5)遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療。(6)增加機(jī)體抵抗力，遵醫(yī)囑行脫敏治療與非特異性免疫治療。(二)病例二答案為該患者進(jìn)行體位引流的護(hù)理要點(diǎn)如下。(1)患者評估：①評估患者X線檢查結(jié)果，聽診肺部呼吸音及濕啰音變化，以確定痰液積聚部位；②評估患者痰液情況(顏色、性狀、量)；③評估患者有無體位引流禁忌癥；④評估患者年齡、性別、體力及治療配合情況。(2)物品準(zhǔn)備：痰杯、彎盤、漱口水、紗布、面巾紙、靠背墊、聽診器、枕頭數(shù)個、軟墊、必要時(shí)備吸引器及吸痰用物。(3)環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、安靜，溫度和濕度適宜，無對流風(fēng)。(4)術(shù)前用藥：遵醫(yī)囑給予祛痰劑(氯化銨、溴乙新等)、生理鹽水超聲霧化吸入治療，以達(dá)到濕化呼吸道、稀釋痰液的目的。(5)解釋說明：向患者說明引流的目的、步驟及配合方法，以消除患者顧慮，取得患者合作，并督促患者按需要排大小便。(6)擺放體位：協(xié)助患者采取頭低腳高、右側(cè)臥位的姿勢，維持5?30分鐘或直至分泌物排出為止。置彎盤或衛(wèi)生紙于患者下頷處，以收集排出的痰液。(7)協(xié)助排痰：引流時(shí)囑咐患者深呼吸并用力咳嗽，同時(shí)護(hù)士指導(dǎo)家屬或者護(hù)士用手自下而上、自外向內(nèi)輕拍左肺下部濕啰音較多處，以提高引流效果。(8)時(shí)間安排：引流一般在餐前、睡前進(jìn)行，每日2?3次，每次持續(xù)約5?15分鐘，一般不超過30分鐘。(9)引流觀察：引流過程中觀察患者咳痰是否順暢，有無出汗、脈搏細(xì)弱、頭暈、疲勞、面色蒼白等表現(xiàn)，如有立即停止操作并告知醫(yī)生。(10)術(shù)后護(hù)理：引流完畢后協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位，用漱口水漱口。記錄引流痰液的量、顏色、形狀、氣味，觀察痰液靜置后是否分層，必要時(shí)將痰液送檢，將痰液用漂白粉等消毒劑消毒后棄去。(11)健康教育：鼓勵患者多飲水，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，增加機(jī)體免疫力，指導(dǎo)有效咳嗽方法。(三)病例三答案.該患者可能的醫(yī)療診斷是肺炎球菌肺炎。還需要進(jìn)行血液常規(guī)檢查、痰涂片和細(xì)菌培養(yǎng)、X線檢查幫助確診。.該患者的治療要點(diǎn)包括以下。(1)抗生素治療：一旦確診立即抗生素治療，不必等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，首選青霉素G,青霉素過敏則選用紅霉素、林可霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素等藥物，療程一般5?7天或熱退后3天停藥。(2)對癥支持治療：臥床休息，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，降溫、止痛、吸氧治療。.對該患者的護(hù)理措施包括以下。(1)一般護(hù)理：病室清潔安靜，定期通風(fēng)，溫度濕度適宜。囑患者臥床休息，待病情緩解后逐漸增加活動量。(2)飲食護(hù)理：給予清淡易消化的高熱量、高維生素、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵多飲水，每日1000mL?2000mL，以補(bǔ)充液體、稀釋痰液。(3)高熱護(hù)理：①觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，以利于判斷熱型。②遵醫(yī)囑物理降溫(如酒精拭浴、冰袋或冰帽冷敷)或小劑量退熱藥降溫，在降溫過程中注意觀察體溫。③餐后、睡前進(jìn)行口腔清潔，保持口腔濕潤、舒適。④協(xié)助患者擦汗，及時(shí)更換衣服和被褥，保持皮膚清潔干燥。(4)胸痛護(hù)理：囑患者取患側(cè)臥位，用寬膠布固定患側(cè)胸部，以減少胸壁和肺的活動，減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。(5)促進(jìn)排痰：鼓勵患者有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背，遵醫(yī)囑霧化吸入、應(yīng)用祛痰劑治療。(6)改善呼吸：給予氧氣吸入，以提高血氧飽和度，糾正組織缺氧，改善呼吸困難。(7)病情觀察：觀察患者意識、生命特征、皮膚色澤變化，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，監(jiān)測血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)、動脈血?dú)夥治鲋?，觀察痰液顏色、性質(zhì)、氣味和痰量。(8)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，青霉素使用前詢問過敏史，做青霉素過敏試驗(yàn)，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，觀察療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。(四)病例四答案.該患者最可能的醫(yī)療診斷是“肺結(jié)核”，需要進(jìn)行ESR、X線、結(jié)核菌素試驗(yàn)等輔助檢查幫助確診。.該患者抗結(jié)核治療用藥指導(dǎo)內(nèi)容包括以下。(1)解釋用藥原則：早期(有利于殺滅結(jié)核菌，促進(jìn)病灶吸收，減少傳染)、聯(lián)合(增加療效，減輕毒性反應(yīng)，降低耐藥性)、適量(嚴(yán)格適當(dāng)?shù)挠昧?，劑量過小不能達(dá)到有效的血藥濃度，影響療效并易產(chǎn)生耐藥性；劑量過大易產(chǎn)生藥物毒副作用)、規(guī)律(嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不漏服，不停藥，以防產(chǎn)生耐藥性)、全程(保證完成規(guī)定的療程，提高療效，減少復(fù)發(fā)率)。(2)指導(dǎo)服藥方法：頓服，即將一天用藥量一次服下，利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇空腹服用，可以每日服藥，也可以隔日服藥1次，或者每周服藥3次。(3)告知用藥療程：抗結(jié)核藥物治療時(shí)間一般為6?9個月，強(qiáng)化期2個月，鞏固期4個月。(4)觀察不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)，此為最常見不良反應(yīng)，服藥后厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，利福平、吡嗪酰胺胃腸反應(yīng)較多。②肝損害：肝功能障礙多為一過性，常見藥物為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，因此，需服用護(hù)肝藥，定期查肝功能。③過敏反應(yīng)：為各種藥物熱、藥物疹等，鏈霉素可引起較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，因此要求做過敏試驗(yàn)。④其他：異煙肼偶見周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)四肢麻木感、燒灼感、針刺樣痛，可加服維生素B治療；乙胺丁6醇主要不良反應(yīng)為視神經(jīng)損害，可引起視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、停藥后多能恢復(fù)；利福平服藥后尿、糞、淚液、痰等可染成桔紅色，屬正常反應(yīng)；鏈霉素可致聽神經(jīng)及平衡神經(jīng)損害，引起眩暈、走路不穩(wěn)、耳鳴、耳聾，還可引起腎損害，腎功能減退者不宜使用；吡嗪酰胺在酸性環(huán)境殺菌效果好，同時(shí)服用維生素C可增加殺菌效果，其他不良反應(yīng)有關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥。.對該患者飲食指導(dǎo)內(nèi)容以下。(1)解釋重要性：肺結(jié)核是消耗性疾病，組織蛋白和熱能嚴(yán)重消耗，為補(bǔ)償機(jī)體消耗，增強(qiáng)抵抗力，患者需要加強(qiáng)營養(yǎng)，盡可能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足機(jī)體需要。(2)講解飲食原則：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食蔬菜水果。(3)指導(dǎo)選擇食物：熱量供給以維持患者正常需要為原則，可按每公斤體重40?50千卡供給；碳水化合物類主食可按食量滿足供給，不必加以限制，脂肪不宜多吃，以免引起消化不良和肥胖；蛋白質(zhì)每日1.5?2.0g/kg，可選擇奶類、蛋類、魚蝦、瘦肉、豆制品等，牛奶中含酪蛋白及鈣質(zhì)較豐富，是結(jié)核患者較為理想的營養(yǎng)食品；維生素和無機(jī)鹽對結(jié)核病康復(fù)促進(jìn)作用很大，其中維生素A有增強(qiáng)身體抗病能力的作用，維生素B和C可提高體內(nèi)各代謝過程，增進(jìn)食欲，健全肺和血管等組織功能，提倡多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧。(4)增加食欲：患者食欲欠佳，因此，指導(dǎo)家屬多樣化選擇食物，在符合飲食原則的前提下，盡可能滿足患者的喜好，葷素搭配，色、香、味俱全，以刺激患者食欲，增加飲食量。(五)病例五答案.該患者可能的醫(yī)療診斷是原發(fā)性支氣管肺癌，需要行痰脫落細(xì)胞檢查、X線、CT、纖維支氣管鏡、病理穿刺活檢等輔助檢查方法幫助診斷。.該患者的治療可以根據(jù)分期、病理分型有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向治療等手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。.該患者放療后皮膚損害的護(hù)理措施包括：避免抓傷、壓迫和衣服摩擦；洗澡時(shí)不用肥皂、不用力搓擦；避免陽光照射或冷熱刺激；忌貼膠布，忌涂擦紅汞與碘酊；滲出部位用暴露療法，外涂康復(fù)新等，如已結(jié)痂不能用手摳除痂皮，應(yīng)讓其自然脫落；定期復(fù)查血象，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物。.該患者胸痛的護(hù)理措施包括以下。（1）評估疼痛情況：評估患者疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無伴隨癥狀。（2）休息與體位：提供安靜舒適的環(huán)境，協(xié)助患者取患側(cè)臥位，以減少局部胸壁與肺的活動，疼痛嚴(yán)重時(shí)囑咐患者臥床休息。（3）減輕心理壓力：理解患者的痛苦，傾聽患者的訴說，安慰鼓勵患者，以減輕患者心理壓力，提高疼痛閾值。（4）分散注意力：采用聽音樂、讀書報(bào)、看電視、與人交談等方式轉(zhuǎn)移注意力，以降低疼痛的敏感程度。（5）物理方法止痛：在呼氣末用15cm寬膠布固定患側(cè)胸廓（膠布長度超過前后正中），以降低呼吸幅度，緩解疼痛，避免咳嗽、深呼吸等誘發(fā)因素。（6）遵醫(yī)囑給藥：疼痛劇烈時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。（六）病例六答案.該學(xué)生發(fā)生了右側(cè)張力性氣胸。其呼吸困難逐漸加重的原因是：張力性氣胸裂口與胸腔相通且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)空氣不能排出，這樣致胸腔內(nèi)空氣不斷增