慢阻肺的臨床評估與穩(wěn)定期的管理主要內(nèi)容

慢阻肺的評估

慢阻肺的治療藥物介紹

穩(wěn)定期慢阻肺的管理2慢阻肺的評估目

判斷患者疾病的嚴(yán)重程度、疾病對患者生活質(zhì)量的影響，的以及未來發(fā)生的遠(yuǎn)期事件，最終目的是指導(dǎo)治療–

癥狀–

氣流受限程度–

急性加重的風(fēng)險–

合并癥3慢阻肺的評估--癥狀最新版GOLD推薦使用：mMRC問卷

僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和4慢阻肺的評估--肺功能慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度——肺功能分級（支氣管擴張劑后FEV

）1FEV

/FVC<0.701GOLD

1FEV

≥80%預(yù)計值1GOLD

2GOLD

3GOLD

450%≤FEV

<80%預(yù)計值130%≤FEV

<50%預(yù)計值1FEV

<30%預(yù)計值1GOLD

20155慢阻肺的評估--急性加重風(fēng)險

采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風(fēng)險

提示高風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)–

過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險。–

FEV

<50%預(yù)計值16GOLD

2015慢阻肺綜合評估評估風(fēng)險時，選擇GOLD分級或急性加重病史（D）4

（C）氣流≥2高危較少癥狀高危較多癥狀急性加重病史受

3限風(fēng)風(fēng)險住院的險2（A）10次（B）低危較多癥狀低危較少癥狀分1類癥狀呼吸困難CAT<10mMRC<2CAT≥

10mMRC≥2患者特征肺功能分級

急性加重次數(shù)/年

mMRCCATCCQ0~1A低風(fēng)險、癥狀較少低風(fēng)險、癥狀較多GOLD1-2GOLD1-2≤

1≤

10-1<10B≥2≥

10＞1C高風(fēng)險、癥狀較少高風(fēng)險、癥狀更多GOLD3-4GOLD3-4≥2≥20-1<100~1＞71≥

10D≥2慢阻肺的評估--合并癥u

常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌u

慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病u

慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)u

慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險8其它評估肺容積和血氧或動脈血影像彌散功能氣分析綜合評分運動試驗α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查9主要內(nèi)容

慢阻肺的評估

慢阻肺的治療藥物介紹

穩(wěn)定期慢阻肺的管理10慢阻肺穩(wěn)定期治療措施ll戒煙慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)生人鼓勵所有吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他生工作者告其戒煙可以明提高戒煙率（據(jù)A）。即使是促使戒煙的短（3分）咨也可達(dá)到5-10%的戒煙率l

支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療l

對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效β2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）非藥物治療其他治療流感疫苗氧療、通氣支持、外科手術(shù)11GOLD2015慢阻肺藥物治療的總體觀點123藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運動耐量至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降每例慢阻肺患者均應(yīng)進(jìn)行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。12慢阻肺主要治療用藥β2受體激動劑?短效β2受體激動（SABA）?長效β2受體激動（LABA）長效β2受體激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS/LABA）?短效抗膽堿能藥（SAMA）?長效抗膽堿能藥（LAMA）?磷酸二酯酶-4抑制劑(吸入用與全身用)13短效2激動劑

短效抗膽堿能藥（SABA）

（SAMA）名

稱沙丁胺醇、特布他林異丙托溴銨緩解用藥慢阻肺中的應(yīng)用緩解用藥作用機制使用方法選擇性激動β2受體非選擇性M-R拮抗劑按需使用2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑副作用現(xiàn)有劑型氣霧劑EurRespirJ,002;19(2):209-16.14Chest2005;127(3):809-17.長效2激動劑

長效抗膽堿能藥(LABA)

（LAMA）名

稱沙美特羅、福莫特羅

塞托溴胺、格隆溴胺慢阻肺中的應(yīng)用穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性M-R拮抗劑一天一次穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥作用機制使用方法選擇性激動β2受體12h副作用較少口干，聲嘶，便秘現(xiàn)有劑型干粉劑粉劑15吸入型糖皮質(zhì)激素

長效2激動劑(LABA)（ICS）聯(lián)合布地奈德、氟替卡松

沙美特羅、福莫特羅名

稱慢阻肺中的應(yīng)用與支氣管擴張劑聯(lián)合使用非特異性抗炎作用12h穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥作用機制使用方法選擇性激動β2受體12h類固醇藥物副作用（少見）較少副作用干粉劑現(xiàn)有劑型干粉劑EurRespirJ,002;19(2):209-16.16Chest2005;127(3):809-17.吸入糖皮質(zhì)激素＋β

受體激動劑2適應(yīng)癥根據(jù)風(fēng)險評估為高風(fēng)險的患者，

如肺功能FEV

<50%1或急性加重次數(shù)≥2次每年或有1次住院史u有適應(yīng)癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV

的進(jìn)行性下降1u對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期慢阻肺的治療評價中的作用局限u長期應(yīng)用的劑量-效應(yīng)關(guān)系和安全性尚不清楚，停藥可能導(dǎo)致一些患者急性加重u適應(yīng)癥之外不應(yīng)長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風(fēng)險和長期使用有增加骨折風(fēng)險的可能性17GOLD

2015吸入糖皮質(zhì)激素＋β

受體激動劑2u

聯(lián)合吸入激素+β

激動劑比各自單用效果更好2u

一項大規(guī)模前瞻性臨床研究，未能證實聯(lián)合用藥對于死亡率的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。u

目前，聯(lián)合的有布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松兩種聯(lián)合制劑。18磷酸二酯酶-4

(PDE-4)抑制劑u

羅氟司特，雖無直接支氣管擴張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴張劑能改善肺功能，如

能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。u

常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛和茶堿不應(yīng)同時應(yīng)用

。茶堿類u

常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml副作用明顯增加:>15μg/mlBrJPharmacol2011;163:53-67.Lancet2999;374:685-94.19支氣管舒張劑短效長效如何選擇？單獨用藥聯(lián)合用藥20其它藥物治療n疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）nn抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥nnn抗生素中藥n21GOLD

2015主要內(nèi)容

慢阻肺的評估

慢阻肺的治療藥物介紹

穩(wěn)定期慢阻肺的管理22穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀近期

遠(yuǎn)期目標(biāo)

目標(biāo)改善運動預(yù)防和治療急性加重能力降低死亡率改善健康狀況23定期慢阻肺的藥物治療患者

推薦首選備選其他可選LAMA或LABASAMA或

SABAAB茶堿或SABA+SAMASABA+/SAMA茶堿LAMA或

LABALAMA+LABALAMA+LABA或

LAMA+PDE4抑制劑或

LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿LAMA或

ICS+LABACICS+LABA+LAMA或

ICS+LABA+PDE4抑制劑或

LAMA+LABA羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿LAMA和/或

ICS+LABAD或

LAMA+PDE4抑制劑24到醫(yī)院就的中國慢阻肺患者近2/3是急性加重高群2007年9月至2008年12月在全國11家醫(yī)院進(jìn)行多中心問卷調(diào)查，共收集有效問卷1698份。63.8%

FEV

<50%預(yù)測值1FEV

占預(yù)測值百分比：

FEV

≥

80%50%≤FEV

<80%

30%≤FEV

<50%FEV

<30%11