門靜脈高壓癥診治現(xiàn)狀段紅偉第1頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀門靜脈系統(tǒng)解剖門靜脈系統(tǒng)由脾靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈組成系統(tǒng)特點(diǎn)：①兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)，一端位于胃腸道、脾胰等，一端位于肝小葉內(nèi)竇狀隙；②無靜脈瓣，不能控制血流方向；③與腔靜脈間四個(gè)交通支第2頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀四個(gè)交通支（正常時(shí)不發(fā)揮作用）胃底、食管下段交通支：胃冠狀靜脈、胃短靜脈，與胃底、賁門及食管黏膜下靜脈、奇靜脈及半奇靜脈吻合，注入上腔靜脈直腸下端、肛管交通支：腸系膜下靜脈的分支直腸上靜脈、直腸下靜脈、肛管靜脈，經(jīng)髂內(nèi)靜脈注入下腔靜脈前腹壁交通支：肝鐮狀韌帶內(nèi)的臍旁靜脈與臍周靜脈匯合組成靜脈叢，上經(jīng)腹壁上靜脈、胸廓內(nèi)靜脈注入上腔靜脈；下經(jīng)腹壁下淺靜脈、大隱靜脈、髂外靜脈注入下腔靜脈腹膜后交通支：腹膜后，腸系膜上下靜脈（小屬支）、脾臟和后腹膜上下腔靜脈系（腰靜脈、低位肋間后靜脈、膈下靜脈、椎靜脈叢、腎靜脈及睪丸或卵巢靜脈等）靜脈間形成的廣泛交通支胃底、食管下段交通支具有重要的臨床意義第3頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀正常門靜脈壓力：13～24cmH2O，平均18cmH2O，高于肝靜脈壓5～9cmH2O；門脈高壓時(shí)多增至30～50cmH2O1mmHg＝1.33cmH2O正常人全肝血流量約1500/分，其中門靜脈血占60～80%，平均75%，約1100ml/分；肝動(dòng)脈約占20～40%，平均25%，約350ml/分因肝動(dòng)脈壓力大，血中含氧量高，故與門靜脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等第4頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀門脈高壓分型：以病變部位肝前型、肝內(nèi)型（最常見）、肝后型肝前型主要是門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變性、先天性門靜脈異常（多見于兒童）肝內(nèi)型：又分竇前性（早期血吸蟲性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化）、竇性或混合性（如慢性肝炎后肝硬化）、竇后性（如Budd-Chiari綜合征）肝后型：多為下腔靜脈阻塞性疾病、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心功能不全第5頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀發(fā)病機(jī)制（兩種學(xué)說）“后向血流學(xué)說”：認(rèn)為肝臟微循環(huán)障礙引起門靜脈血流回流受阻，是門脈高壓的始動(dòng)因素“前向血流學(xué)說”：門脈高壓形成后，全身擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化氮、前列環(huán)素等代償性增加，引起外周血管擴(kuò)張，機(jī)體處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，門靜脈血流量增加導(dǎo)致門靜脈壓力持續(xù)增高，是維持和加重門脈高壓的主要機(jī)制第6頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀門靜脈壓力測(cè)定門靜脈主要接受脾靜脈、腸系膜上和下靜脈的血流因門靜脈系統(tǒng)為無閥系統(tǒng)，故門靜脈各部位壓力相同直接測(cè)定門靜脈壓力難度大，臨床常采用肝靜脈壓力梯度（HVPG）代表門靜脈壓力；HVPG為肝靜脈楔入壓與游離肝靜脈的壓力差，正常時(shí)HVPG≯5mmHg，＞10mmHg即為門脈高壓HVPG＞12mmHg時(shí),發(fā)生食管胃底靜脈曲張可能性較大第7頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀門脈高壓的診斷HVPG測(cè)定時(shí)門脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該測(cè)定技術(shù)要求高且具有創(chuàng)性Bayraktar等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有參考價(jià)值。符合下列2條或2條以上即可考慮門脈高壓的存在：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L，或血小板＜100×109/L（連續(xù)3次以上）；②超聲檢查脾臟長(zhǎng)徑＞13cm；③超聲檢查門靜脈內(nèi)徑＞14cm，或脾靜脈內(nèi)徑＞10cm；④胃鏡檢查提示食管靜脈曲張；⑤腹水或胃底靜脈曲張第8頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀其他檢查CT檢查：清晰顯示肝臟輪廓、肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管變化DSA檢查：數(shù)字減影血管造影能夠在一定范圍內(nèi)準(zhǔn)確顯示門靜脈系統(tǒng)血流狀況，同時(shí)測(cè)量其分支血管MRI檢查：清晰顯示門靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及其周圍的側(cè)枝血管，能夠精確辨認(rèn)脾周血管海綿樣變結(jié)構(gòu)，其準(zhǔn)確度優(yōu)于DSA造影瞬時(shí)彈性成像技術(shù)：肝臟硬度≥8.74kPa即考慮門脈高壓存在；≥8.74kPa食管靜脈曲張可能性大；無創(chuàng)第9頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀藥物治療血管加壓素及其衍生物：應(yīng)用最早，通過收縮內(nèi)臟血管以降低門靜脈血流量，從而降低門脈高壓；因有引起高血壓、心肌梗死等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，限制了臨床的廣泛應(yīng)用特利加壓素：人工合成，收縮內(nèi)臟血管，同時(shí)緩解腎臟血管的收縮，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，改善腎功能；臨床用于食管靜脈曲張破裂出血者的止血治療，及改善肝腎功能不全病人的腎功能第10頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀

特利加壓素：止血治療起始推薦劑量：2mg/4h，維持48h；以后1mg/4h，持續(xù)治療5天，以防早期再出血；治療肝腎綜合征，起始劑量0.5～1mg/4h，最大劑量為3mg/4h，與白蛋白聯(lián)合方案，療程14天；本品可致血壓升高及低鈉血癥，注意血清電解質(zhì)水平監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)抑素及其衍生物：生長(zhǎng)抑素為含14個(gè)氨基酸的肽類激素，可能機(jī)制：抑制胰高血糖素、胰島素、生長(zhǎng)激素分泌，局部血管收縮，降低門靜脈血流量及壓力第11頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀生長(zhǎng)抑素：與特利加壓素在治療和預(yù)防早期出血的療效相當(dāng)，其起始推薦劑量為250ug，靜脈推注；以后250～500ug/h維持，直至出血停止24h奧曲肽：人工合成八肽環(huán)狀化合物，作用于天然生長(zhǎng)抑素類似（半衰期為生長(zhǎng)抑素的30倍），治療出血起始劑量50ug，靜脈推注；后以50ug/h維持；本品對(duì)心腦血管的影響小于特利加壓素，對(duì)于生長(zhǎng)抑素控制出血失敗者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽和特利加壓素第12頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）：傳統(tǒng)包括普萘洛爾和納多洛爾；阻斷β1受體，減少心輸出量，阻斷β2受體舒張內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流及壓力；NSBB與5-單硝酸異山梨酯合用，可增加降低門靜脈壓力的效果；目前NSBB推薦用于食管靜脈曲張破裂出血的一級(jí)二級(jí)預(yù)防普萘洛爾：推薦劑量10～20mg，每天2次；每2、3天酌情增加劑量，每日最大劑量≯160mg第13頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀納多洛爾：推薦劑量20mg，每日1次，每2～3天酌情增加劑量，每日最大劑量≯320mg卡維地洛：具有α1和非選擇性β受體阻滯作用，除了NSBB作用外，還降低門靜脈側(cè)枝循環(huán)的壓力而發(fā)揮作用，推薦劑量3.125～6.250mg/d，漸加劑量，每日最大劑量≯12.5mg阿羅地洛：大鼠試驗(yàn)，可顯著降低肝硬化門脈高壓的壓力，對(duì)平均動(dòng)脈壓影響小于卡維地洛，改善肝功方面不及卡維地洛，兩者降門脈壓均優(yōu)于普萘洛爾第14頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀NSBB療效判定標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下，或較基線水平下降20%，或靜息心率下降基礎(chǔ)心率的75%，或心率50～60次/分研究顯示，NSBB可減少腸道滲透及細(xì)菌移位的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生；但有研究表明，肝硬化伴頑固性腹水的病人使用NSBB后生存期會(huì)下降NSBB禁忌癥：竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、COPD、心力衰竭、低血壓、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病第15頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀非常規(guī)用藥：利福昔明：利福霉素衍生物，第一種非氨基糖苷類廣譜腸道抗生素，口服不吸收，只作用于腸道，目前已推薦用于肝性腦病；研究顯示，利福昔明1200mg/d，療程28天，可使肝硬化失代償期病人HVPG水平下降索拉非尼：新型多靶向性抗腫瘤藥臨床主要用于不能手術(shù)的肝癌、腎癌、胃腸道基質(zhì)瘤；研究顯示，小劑量索拉非尼，0.4，bid，可減輕肝纖維化，從而降低門靜脈壓力第16頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀他汀類藥：促進(jìn)肝內(nèi)NO釋放，降低肝內(nèi)阻力，從而降低門靜脈壓力；辛伐他汀20～40mg/d，可顯著降低門靜脈壓力第17頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀內(nèi)鏡治療曲張靜脈套扎（EVL）：預(yù)防食管靜脈曲張初次破裂出血的效果不亞于NSBB，兩者聯(lián)合預(yù)防初次出血不優(yōu)于NSBB,EVL被推薦用于出血的一、二級(jí)預(yù)防硬化劑注射治療（EIS）：EIS和EVL均可控制90%以上的食管靜脈曲張破裂出血，但EVL閉塞曲張靜脈的時(shí)間更快，39天；EIS為39天第18頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀組織粘合劑注射治療：超聲引導(dǎo)下將組織膠更準(zhǔn)確地注射于胃底曲張靜脈內(nèi)，并評(píng)估治療后靜脈閉塞狀況；但不能避免異位栓塞等嚴(yán)重反應(yīng)；美國人Bhat等嘗試用纖維質(zhì)彈性圈為支架，植入曲張靜脈內(nèi)，以減少組織膠的用量，并將其留在圈處，最大限度降低異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)第19頁，共21頁，2023年，2月20日，星期二門脈高壓診治現(xiàn)狀介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPSS）經(jīng)TIPSS途徑行胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術(shù)經(jīng)皮肝穿刺門靜脈途徑胃冠狀