甲狀腺疾病伴腎損害第1頁/共13頁自身免疫性甲狀腺疾病伴腎損害第2頁/共13頁病史特點患者，女，30歲。主訴發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿于2008年4月到我科就診。查體：心率110次／分血壓140/90mmHg神清，眼瞼輕度浮腫，眼征(+)，甲狀腺II度腫大，質軟，未聞及血管雜音。兩肺(一)，心律齊，無雜音。腹平軟，臍周可見血管波動，聞及血管雜音，全腹無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無扣痛，各輸尿管點無壓痛。第3頁/共13頁既往病史因怕熱、多汗、心慌半年，于2008年3月到我院內分泌科就診。查體：神清，眼瞼輕度浮腫，眼征(+)，甲狀腺II度腫大，質軟，未聞及血管雜音。兩肺(一)，心率110次／分，律齊，無雜音。輔助檢查：血FT3、FT4增高，TSH降低，TGAb、TmAb增高。尿常規(guī)示尿蛋白(+)，確診為Graves病。給予放射性131I治療。第4頁/共13頁輔助檢查血常規(guī)正常，血沉16mm/H肝腎功能正常，血膽固醇輕度減低尿常規(guī)示:蛋白+紅細胞16萬/ml多形性24小時尿蛋白定量：0.63g體液免疫、凝血功能均正常。自身抗體ANA+1：100均質性ds-DNA陰性ENA全套陰性CCr128ml/minGFR170ml/min尿酶31.2U/L

第5頁/共13頁腎穿刺病理檢查免疫熒光：IgA2+IgG2+IgM2+C3+C1q-以系膜區(qū)沉積為主。光鏡：腎小球體積增大腎小球毛細血管輕度擴張，飽滿腎小球系膜細胞及系膜基質輕度增生，腎小管及間質未見明顯異常，腎血管未見明顯異常。電鏡：輕度系膜增生性腎小球腎炎。第6頁/共13頁自身免疫性甲狀腺疾病伴腎損害概述診斷思路治療措施預后評估第7頁/共13頁概述自身免疫性甲狀腺病(autoimmunethyroiddisease，AITD)包括Graves病、甲狀腺炎和原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，是由自身免疫紊亂導致的甲狀腺疾病。據(jù)國內外學者報道，AITD患者蛋白尿的發(fā)生率為11%～40%，所以也稱為AITD腎病。據(jù)國外學者報道，AITD患者常為慢性病程，其體內可發(fā)現(xiàn)多種抗甲狀腺自身成分的抗體，此外，還可發(fā)現(xiàn)血清中存在其抗原和循環(huán)免疫復合物，故其伴發(fā)的腎臟病變又被稱為甲狀腺抗原介導的免疫復合物腎炎。第8頁/共13頁診斷思路病史要點：主要有AITD的臨床表現(xiàn)和蛋白尿，蛋白尿為輕度，少數(shù)也可達腎綜水平，AITD和蛋白尿可同時或先后發(fā)生，部分病例可伴鏡下血尿。輔助檢查：甲功檢測（血清總T3T4游離T3T4以及TSH)，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA)，抗甲狀腺微粒體抗體（MCA)，甲狀腺攝碘131

試驗（甲亢時攝碘131

率明顯增高可伴有高峰前移腎活檢：光鏡下可呈微小病變、系膜增生性腎炎、IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化。免疫熒光腎小球基底膜和系膜區(qū)顆粒狀IgGIgMC3等沉積，免疫組化可見甲狀腺球蛋白沉積。第9頁/共13頁診斷標準確診AITD尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿腎組織病理檢查發(fā)現(xiàn)腎組織有甲狀腺球蛋白或甲狀腺微粒體抗原的沉積確診AITD尿檢異常腎穿刺免疫組化確診AITD腎病第10頁/共13頁治療措施針對原發(fā)病的治療Graves病可選擇抗甲狀腺藥物、放射性碘131

治療和手術治療。甲狀腺炎和甲減可給予甲狀腺素替代治療，部分病例有效控制病情后，尿蛋白可明顯減少甚至消失。糖皮質激素和免疫抑制劑對于尿蛋白定量較高，特別是表現(xiàn)為腎綜，可根據(jù)不同病理類型加用糖皮質激素，必要時可聯(lián)合應用免疫抑制劑第11頁/共13頁減少和清