1內(nèi)科護(hù)理查房

病例

22床張某男71歲住院號:53913

診斷：①風(fēng)濕性心臟病、心臟擴(kuò)大、房顫心律、心功能Ⅲ級、

②肺部感染入院后作ECG回示：

房顫心律，HR:106次/分

入院后急查血常規(guī)：血小板64109/L↓(100-300)109/L淋巴細(xì)胞數(shù)0.6109/L↓(0.8-4)109L淋巴細(xì)胞比率7.9%↓(20~40)%中性細(xì)胞比率82.2%↑(45~77)%生化回示結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶81u（5~50）↑谷草轉(zhuǎn)氨酶118u（5~50）↑谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶102u（5~50）↑乳酸脫氫酶271u（109~245）↑低密度脂蛋白膽固醇1.51mmol/L（2.07~3.1）↓尿素氮7.16mmol/L（1.79~7.15）↑肌酐151.0umol/L（44~133）↑尿酸709.0umol/L（155~428）↑氯93.3mmol/L（95~108）↓鐵3.0umol/L（6~27）↓二氧化碳結(jié)合力29.9mmol/L（20~29）↑10月19日復(fù)查生化回示：總蛋白59.0g/L（60~84）↓白蛋白32.9g/L（34~54）↓谷草轉(zhuǎn)氨酶59u（5~50）↑堿性磷酸酶116u（34~114）↑谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶90u（5~50）↑肌酸激酶30.0u（35~232）↓低密度脂蛋白膽固醇3.36mmol/L（2.07~3.1）↑尿素氮8.62mmol/L（1.79~7.15）↑尿酸682.0umol/L（155~428）↑鈉128.5mmol/L（135~148）↓氯80.3mmol/L（95~108）↓二氧化碳結(jié)合力38.9mmol/L(20~29)↑風(fēng)濕性心臟病簡稱“風(fēng)心病”。是風(fēng)濕性心臟炎后引起的慢性心臟瓣膜病變，其實(shí)質(zhì)系指濕性心臟病炎在心臟瓣膜上留下疤痕所造成的后遺病，使瓣膜狹窄與關(guān)閉不全，多見于二尖瓣，其次是主動脈瓣，由于心臟瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全加重了心臟負(fù)擔(dān)，而導(dǎo)致心律失常和心力衰竭，可出現(xiàn)呼吸困難、咯血、心悸、咳嗽、心絞痛等現(xiàn)象，典型二尖瓣狹窄者可見顴面部暗紅、唇紫。

心臟為了完成血液循環(huán)的任務(wù)，它在工作的時候只許血液向前流動而不返流。要達(dá)到這個目的，它需要有幾個“活門”，在該打開的時候能打開足夠的大小，該關(guān)閉時能關(guān)得嚴(yán)實(shí)。這就好比我們給自行車充氣時使用的打氣筒，打氣筒的活塞上下運(yùn)動，在活門的作用下，氣體只能充進(jìn)這些“活門”就是心臟的瓣膜。心臟瓣膜分為二尖瓣，主動脈瓣，三尖瓣，肺動脈瓣。

風(fēng)心病就是風(fēng)濕反復(fù)侵犯心臟后，使心臟瓣膜受損，造成瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，使心臟工作效率降低，從而帶來一系列生理病理變化。早期可能無癥狀，后期則出現(xiàn)心率失常（以房顫多見），充血性心力衰竭，肺水腫，動脈栓塞，患者表現(xiàn)為心慌氣短，呼吸困難，乏力，飲食減退，端坐呼吸，不能平臥，咳嗽痰多（甚至咯粉紅色泡沫痰），夜間突然憋醒，胸腹水，雙下肢或身體下垂部位水腫，嚴(yán)重時可發(fā)生突然死亡即猝死。臨床上常見的心臟瓣膜病變有：1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

2、主動脈狹窄或關(guān)閉不全。

3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

4、聯(lián)合瓣膜病變(多個瓣膜受損)等。由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運(yùn)送血液的過程中出現(xiàn)問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大。為了吸入和射出足夠多血液，心臟則更加費(fèi)力地舒張和壓縮，這樣使心臟工作強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。如二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血。肺淤血后容易引起以下癥狀：1、呼吸困難。

2、咳嗽。

3、咳血；有的還會出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。當(dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時，它帶來的問題首先是部分血液返流，這種返流帶來的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難病理生理風(fēng)濕熱導(dǎo)致四中形式的二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合，可致二尖瓣狹窄：①瓣膜交界處；②瓣葉游離緣；③腱索；④以上部位的結(jié)合。單獨(dú)的交界處增厚占30％，單獨(dú)瓣葉游離緣增厚占15％，單獨(dú)腱索增厚占10％，其余的為一個以上的手術(shù)結(jié)構(gòu)受累。申述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口橫斷面積減少。狹窄的二尖瓣呈漏洞狀，漏口常呈現(xiàn)“魚口”狀。瓣葉的鈣沉積有時可延展累及瓣環(huán)，使瓣環(huán)顯著減增厚。計(jì)劃的嚴(yán)重程度和跨瓣壓差大致相關(guān)如果風(fēng)濕熱主要導(dǎo)致腱索取的攣縮和粘連，而所致心臟瓣膜交界處的粘連很輕，則主要出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全。慢性二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大及其所致的左主支氣管升高，左心房壁鈣化、右心房附壁血栓形成的肺血管床的閉塞性改變。診斷檢查

1、二尖瓣狹窄：青壯年有見濕熱病史，心功能代償期可無癥狀，失代償后，出現(xiàn)活動后氣短、心悸，陣發(fā)性呼吸困難。嚴(yán)重時端坐呼吸，咯血等，晚期出現(xiàn)右心衰。明顯二尖瓣面容（兩顴及口唇紫紅，心尖部觸到舒張期震顫）。2、二尖瓣關(guān)閉不全：心功能代償期可無癥狀，一般可心悸、活動后喘促、疲勞，乏力，咯血等左心功能不全。后期出現(xiàn)右心功能不全癥狀，如肝大，下肢浮腫。體征明顯，心尖部可見搏動增強(qiáng)及觸到有力的局限性抬舉樣沖動，叩診心界向左下擴(kuò)大。感染性心內(nèi)膜炎3、主動脈瓣狹窄：重癥者出現(xiàn)頭昏，甚者暈厥，心絞痛，心律失常，甚或猝死。晚期出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血等左心功能不全癥狀，體征為主動瓣區(qū)聽到響亮粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，并伴有收縮期震顫等。

4、主動脈關(guān)閉不全：失代償期可見心悸、頭部有振動感，偶有心絞痛，重者出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽等左心衰竭的表現(xiàn)。頸動脈及足背動脈搏動明顯，心尖瓣搏動增強(qiáng)，向左下移位，呈抬舉性。檢查：心電圖、胸部X線、超聲心動圖、右心導(dǎo)管檢查[4]。遺傳學(xué)說

風(fēng)心病鏡像風(fēng)濕性疾病是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌肉、肌腱、韌帶等的疾病。越來越多的資料表明，遺傳因素與風(fēng)濕病的關(guān)系極為密切。在1889年就有人指出，風(fēng)濕病?？稍谕患蚁党蓡T中發(fā)病。此后也有人發(fā)現(xiàn)家族性發(fā)病比率較高。父母有風(fēng)濕病的兒童，其發(fā)病率高于雙親無風(fēng)濕病的兒童。有關(guān)單卵雙胞胎的研究認(rèn)為，其中一個患風(fēng)濕病，則另一個有20%的可能亦將發(fā)病。因此在對風(fēng)濕病患者做了大量的研究之后，有的學(xué)者認(rèn)為風(fēng)濕病的易感性與常染色體的隱性基因有關(guān)，但并未得到其他學(xué)者的證實(shí)。另一項(xiàng)對40對雙卵雙胞胎的研究，只有2對有風(fēng)濕病的相同病史。并發(fā)癥

(1)心功能不全(心衰);

(2)心律失常;(3)呼吸道感染;(4)栓塞(多以腦栓塞為主);(5)急性肺水腫;(6)咽下困難。

水腫心功能分級主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。

IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。心律失常心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為確切和恰當(dāng)。正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60次～100次/min（成人），比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室，傳導(dǎo)時間恒定（成人0.12～1.21秒）；沖動經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時間也恒定（＜0.10秒）。3、主動脈瓣狹窄：1）內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎，定期復(fù)查。中度和重度狹窄者，限制體力活動，預(yù)防心絞痛、昏厥與心力衰竭。心力衰竭限制鈉鹽，用洋地黃制劑，小心應(yīng)用利尿劑。2）外科治療：重度主動脈瓣狹窄的患者伴有心絞痛、昏厥、或心力衰竭為手術(shù)治療的主要指征，人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣膜狹窄的主要方法。風(fēng)心病示意圖

4、主動脈瓣關(guān)閉不全：1）內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。2）外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣返流的主要治療方法疾病護(hù)理1.休息。包括體力和精力兩個方面。病人癥狀不明顯時可適當(dāng)做些輕工作，但不要參加重體力勞動，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。病人伴有心功能不全或風(fēng)濕活動時應(yīng)絕對臥床休息，一切生活均應(yīng)由家人協(xié)助。對病人態(tài)度要和藹、避免不良刺激。2、預(yù)防呼吸道感染。病室要陽光充足、空氣新鮮、溫度適宜，防止因呼吸道感染引起風(fēng)濕活動、加重病情。

風(fēng)心病3、心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，每日以10克（2錢）以下為宜，切忌食用鹽腌制品。2、各種嚴(yán)重并發(fā)癥，對風(fēng)心病的預(yù)后威脅性不可低估。如：二尖瓣狹窄易并發(fā)心房纖顫、周圍血管栓塞及心功能不全；主動脈及二尖瓣關(guān)閉不全，易并發(fā)亞急性性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。這些均為預(yù)后差的重要因素。3、多數(shù)情況下，狹窄程度和勞動力的喪失，在數(shù)年內(nèi)進(jìn)行得非常緩慢。為了得到最好的治療效果，應(yīng)該注意飲食禁忌的問題。另外，在服藥期間，凡是屬于生冷（如剛從冰箱里拿出來的水果）、粘膩（如九層糕）等不易消化的食物，或有特殊刺激性的食物（如辣椒），都應(yīng)避免食用。有咳嗽癥狀的病人，飲食不能過甜、過咸、過于油膩，也不要吃辣椒，同時要戒煙、戒酒，以助早日痊愈。風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥的治療

1.心功能不全的治療；

2.急性肺水腫的搶救；急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似，不同之處是不宜用擴(kuò)張小動脈為主的擴(kuò)張血管藥及強(qiáng)心藥，當(dāng)出現(xiàn)快速房顫時，才需選用西地蘭降低心室律。當(dāng)急性發(fā)作伴快速室律時，首選西地蘭降低心室律。

3.控制和消除心房顫動。急性左心衰

風(fēng)濕性心臟病發(fā)病原因與生活環(huán)境寒冷、潮濕以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有關(guān)。溶血性鏈球菌感染后，鏈球菌及其代謝產(chǎn)物引起機(jī)體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟產(chǎn)生急性非化膿性的炎癥變化，造成心臟損害。風(fēng)濕性心臟病重在預(yù)防,首先要預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生。人們總是把上呼吸道感染看成是一種小病而不太在意，其實(shí)它可以引起許多疾病，風(fēng)濕性心臟病就與上呼吸道感染后引起的風(fēng)濕熱有直接關(guān)系，平時要注意居住衛(wèi)生，對上呼吸道感染后出現(xiàn)的急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎和淋巴結(jié)炎等急性鏈球菌感染要積極徹底治療，防止發(fā)展為風(fēng)濕熱而導(dǎo)致心臟瓣膜損害。如果上呼吸道感染后兩周左右出現(xiàn)活動后心慌、氣短等癥狀，要及時到醫(yī)院檢查治療。風(fēng)濕性心臟病早期發(fā)現(xiàn)，及時規(guī)范地進(jìn)行藥物治療，完全可以有效控制,避免反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致心臟瓣膜的損害和心功能的損害。

護(hù)理診斷護(hù)理診斷1、氣體交換受損

2、體液過多3、清理呼吸道無效4、活動無耐力5、營養(yǎng)失調(diào)6、有皮膚完整性受損的危險7、潛在并發(fā)癥:心衰、栓塞、急性肺水腫

腦：可有神志和精神改變、失語、吞咽困難、瞳孔大小不對稱、輕偏癱、抽搐或昏迷腎：常出現(xiàn)腰痛、血尿，嚴(yán)重者可有腎功能不全脾：左上腹劇痛，呼吸或體位改變時加重肺：突然胸痛、氣促、發(fā)紺、咯血護(hù)理措施1、休息和活動患者取半坐臥位或端坐臥位休息，急性期限制活動告訴病人體力和精神休息可減輕心臟負(fù)荷，利于心功能的恢復(fù)。2、給氧根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。3、減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視，安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定，給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過飽，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。護(hù)理措施4、觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的色、質(zhì)、量，促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，濕化和霧化，遵