間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病南華大學(xué)第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第1頁第一節(jié)間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病(interstitiallungdisease，ILD)主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管肺部彌漫性疾病亦稱彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease，DPLD）間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第2頁ILD不是一個獨立疾病，它包含200多個病種。含有一些共同臨床、呼吸病理生理學(xué)和胸部X線特征。表現(xiàn)為漸進性勞力性氣促、限制性通氣功效障礙伴彌散功效(DLco)降低、低氧血癥和影像學(xué)上雙肺彌漫性病變。病程多遲緩進展,最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，造成呼吸功效衰竭而死亡。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第3頁一、肺間質(zhì)概念指肺泡間、終末氣道上皮以外支持組織包含血管及淋巴管組織正常情況下主要包含細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第4頁一、肺間質(zhì)概念1．細(xì)胞成份約75％是細(xì)胞成份，其中約30％～40％是間葉細(xì)胞；其余是炎癥細(xì)胞及免疫活性細(xì)胞。這些細(xì)胞成份，尤其是單核-巨噬細(xì)胞，在致病因子刺激下能夠產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子，在ILD發(fā)生發(fā)展中起著主要作用。2．細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)包含基質(zhì)及纖維成份。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第5頁肺

泡

間

質(zhì)

示

意

圖間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第6頁二、發(fā)病機制還未完全說明有共同規(guī)律：即肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不一樣程度炎癥在炎癥損傷和修復(fù)過程中造成肺纖維化形成。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第7頁二、發(fā)病機制依據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞百分比不一樣，分兩型：①中性粒細(xì)胞型肺泡炎：中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞百分比降低(但仍占多數(shù))。屬本型IPF、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺等。②淋巴細(xì)胞型肺泡炎：淋巴細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍降低。屬本型有肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎和鈹肺等。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第8頁二、發(fā)病機制炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌介質(zhì)和細(xì)胞因子，在引發(fā)肺間質(zhì)纖維化發(fā)病、肺組織損傷和隨即修復(fù)過程起主要作用。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第9頁二、發(fā)病機制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子作用活化肺泡巨噬細(xì)胞釋放中性粒細(xì)胞趨化因子、各種蛋白酶、肺泡巨噬細(xì)胞源性生長因子、IL—1、IL—8及粘附因子等；活化T淋巴細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞移動抑制因子、IL—2；中性粒細(xì)胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基；損傷肺泡上皮細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF—β)和IL—8等，均參加肺組織損傷和隨即修復(fù)過程。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第10頁二、發(fā)病機制一些以炎癥改變?yōu)橹鱅LD假如能夠在早期炎癥階段去除致病原因或得到有效治療，其病變能夠逆轉(zhuǎn)；假如炎癥連續(xù)，將造成肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生，最終形成不可逆肺纖維化和蜂窩肺改變。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第11頁三、分類按發(fā)病緩急可分為急性、亞急性及慢性。按病因明確是否分為兩大類。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第12頁主要間質(zhì)性肺病分類已知病因DPLD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肉芽腫性DPLD其它少見DPLD間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第13頁間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第14頁四、診斷間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第15頁四、診斷1．病史詳細(xì)職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、既往病史和治療經(jīng)過等，都可能是主要診療線索。職業(yè)性粉塵接觸能夠在10～20年后才出現(xiàn)ILD癥狀。風(fēng)濕病能夠先有肺部病變，隨即才出現(xiàn)關(guān)節(jié)或其它器官表現(xiàn)。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第16頁四、診斷2．胸部影像學(xué)檢驗（HRCT更優(yōu)）雙肺彌漫性網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀亦可展現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等能夠混合存在肺容積降低后期可見區(qū)域性囊性病變(蜂窩肺)，常伴肺容積深入降低間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第17頁間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第18頁四、診斷3．肺功效以限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，殘氣量隨病情進展而降低。換氣功效往往在ILD早期可顯示彌散功效(DLco)顯著下降，伴單位肺泡氣體彌散量（DLco／Va)下降。ILD中晚期均可見低氧血癥，但氣道阻力改變不大，常因呼吸頻率加緊及過分通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第19頁四、診斷4．支氣管肺泡灌洗檢驗依據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞百分比分型淋巴細(xì)胞增多型中性粒細(xì)胞增多型間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第20頁四、診斷5．肺活檢經(jīng)皮穿刺肺活檢并發(fā)氣胸可能性較高，較少在ILD中使用。經(jīng)過經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)創(chuàng)傷性小、費用較低，當(dāng)前在臨床上應(yīng)用較多，但因為取得肺組織很小(直徑1～2mm)，有時難以確診。外科肺活檢(SLB)能夠取得較大肺組織，有利于對特發(fā)性肺纖維化等進行病理學(xué)診療。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第21頁四、診斷6．全身系統(tǒng)檢驗ILD能夠是全身性疾病肺部表現(xiàn)，對于這類患者診療，全身系統(tǒng)檢驗尤其主要。比如，結(jié)締組織病血清學(xué)異常和其它器官表現(xiàn)、Wegener肉芽腫鼻腔和鼻竇表現(xiàn)等，都是主要診療依據(jù)。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第22頁特發(fā)性肺纖維化（IPF）

間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第23頁是慢性間質(zhì)性肺疾病中原因不明一個是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中病理表現(xiàn)為普通型IP一個類型是IIP最常見一個，占47%～71%病變局限于肺部，引發(fā)彌漫性肺纖維化，造成肺功效損害和呼吸困難曾用名包含：Hamman-Rich綜合征、纖維化性肺炎、隱原性致纖維化肺炎、IIP等一、概念間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第24頁AEIPF1993年日本學(xué)者首先提出；年逐步被歐美學(xué)者等全世界學(xué)者所接收。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第25頁發(fā)病機制不明可能與接觸粉塵或金屬、本身免疫、慢性重復(fù)微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染、吸煙相關(guān)遺傳原因有一定影響致病原因造成肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破壞，開啟成纖維細(xì)胞募集、分發(fā)和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過分生成二、發(fā)病機制間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第26頁損傷上皮細(xì)胞和浸潤白細(xì)胞分泌TNF-a、TGF-β和IL-8等這些炎癥介質(zhì)促進肺纖維化過程肺泡內(nèi)氧負(fù)荷過重，可能參加肺泡損傷慢性損傷與纖維增生修復(fù)過程，最終造成肺纖維化二、發(fā)病機制間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第27頁三、病理IPF病理改變與病變嚴(yán)重程度相關(guān)。主要特點病變在肺內(nèi)分布不均一能夠在同一低倍視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺改變以下肺和胸膜下區(qū)域病變顯著。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第28頁三、病理肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)增加和灶性單核細(xì)胞浸潤炎癥細(xì)胞不多，通常局限在膠原沉積區(qū)或蜂窩肺區(qū)肺泡腔內(nèi)可見到少許Ⅱ型肺泡細(xì)胞聚集。能夠看到蜂窩肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶繼發(fā)改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴張和肺動脈高壓等改變間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第29頁1965-1969年Liebow和Carrington更從病理形態(tài)學(xué)角度認(rèn)為臨床診療IPF包含：脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)巨細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(GIP)支氣管中心性間質(zhì)性肺炎(BIP)等間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第30頁1998年病理學(xué)家Kazenstein和Myers提出UIPDIP急性間質(zhì)性肺炎(AIP)呼吸支氣管伴間質(zhì)性肺疾病（RBILD）非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)病理學(xué)分類臨床診療IPF包含了上述五種間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第31頁年美國胸科學(xué)會，歐洲呼吸病學(xué)會共同發(fā)表了國際申明，對IPF作了明確界定IPF是一個獨立疾病它病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)即是UIP有別于其它特發(fā)性間質(zhì)性肺炎如NSIP、DIP、AIP等并對它診療、判別診療作了詳細(xì)闡述

為深入深入認(rèn)識、研究這一類疾病起了十分主要作用。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第32頁

四、臨床表現(xiàn)通常為隱襲性起病主要癥狀是干咳和勞力性氣促伴隨肺纖維化發(fā)展，發(fā)作性干咳和氣促逐步加重進展速度有顯著個體差異，經(jīng)過數(shù)月至多年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病起病后平均存活時間為2.8～3.6年通常沒有肺外表現(xiàn)，但可有一些伴隨癥狀，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第33頁

四、臨床表現(xiàn)呼吸淺快超出80％病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro羅音20％～50％有杵狀指(趾)晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病表現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第34頁五、輔助檢驗1、胸片雙肺彌漫網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤影以雙下肺和外周(胸膜下)顯著通常伴有肺容積減小個別早期患者胸片可能基本正常或呈磨玻璃樣改變伴隨病情進展，可出現(xiàn)直徑多在3～15mm大小多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺)間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第35頁當(dāng)出現(xiàn)斑片狀肺泡性滲出性含糊陰影時，反應(yīng)炎癥病變活動性。IPF中此種含糊陰影（或磨玻璃樣病變）范圍有限，當(dāng)≥30%肺野時，應(yīng)考慮IPF以外其它間質(zhì)性肺炎DIPRBILDBIP外源性過敏性肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）小葉間胸膜增厚也是IPF一個常見征象。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第36頁五、輔助檢驗2、HRCT有利于發(fā)覺早期病變肺內(nèi)展現(xiàn)不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔相互連接可形成胸膜下線等是診療IPF主要伎倆之一。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第37頁間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第38頁五、輔助檢驗3、肺功效進行性限制性通氣功效障礙彌散量降低間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第39頁3.肺功效檢驗本病以限制性通氣功效障礙為主肺容量、肺活量降低最大呼氣中段流量第1秒用力呼氣容量百分比正常彌散功效障礙彌散量（Dlco）降低Dlco/肺泡通氣量降低通氣/血流比值失衡PaO2降低，PA-aDO2增大間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第40頁五、輔助檢驗4、試驗室檢驗為非特異性改變血沉加緊血乳酸脫氫酶增高丙種球蛋白增高0％～26％患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第41頁五、輔助檢驗5.支氣管鏡檢驗和支氣管肺泡灌洗（BAL）直接觀察多無異常發(fā)覺，為排除其它疾病支氣管肺泡灌洗液（BALF）中細(xì)胞成份因疾病期不一樣可有中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞增多間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第42頁6.肺活檢最直接診療方法仍是肺活檢。TBLB因取材小在IPF診療上有限制，但為判別診療仍很有用，在解釋TBLB標(biāo)本時要注意到它不足，以預(yù)防假陽性可能。開胸肺活檢即使取材滿意，但損傷大，合并癥較多為其不利之處。胸腔鏡肺活檢，為間質(zhì)性肺疾病診療提供一有利方法。五、輔助檢驗間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第43頁組織病理學(xué)所見：早期病變?yōu)榉翘禺愋苑闻菅祝憩F(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞損害，巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫，肺泡壁增厚，小氣道、小血管炎性浸潤。晚期病變?yōu)閺V泛纖維化，間質(zhì)膠原纖維增多伴平滑肌增生，出現(xiàn)多量纖維組織包繞囊泡，形成蜂窩肺。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第44頁六、診療標(biāo)準(zhǔn)診療主要依據(jù)臨床特征、胸部X線表現(xiàn)、肺通氣及彌散功效、病理活檢，及排除其它已知原因造成ILD。依據(jù)是否有外科肺活檢結(jié)果，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第45頁六、診療標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn)一1．外科肺活檢顯示組織學(xué)符合普通型間質(zhì)性肺炎改變。2．同時具備以下條件：①排除其它已知可引發(fā)ILD疾病，如藥品中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；②肺功效檢驗有限制性通氣功效障礙伴彌散功效下降；③常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少許磨玻璃樣陰影。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第46頁六、診療標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn)二

無外科肺活檢時，需要符合以下全部4條主要指標(biāo)和3條以上次要指標(biāo)。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第47頁確診標(biāo)準(zhǔn)二1．主要指標(biāo)①除外已知原因ILD，如一些藥品毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等；②肺功效表現(xiàn)異常，包含限制性通氣功效障礙正肺活量(VC)降低，而FEVl／FVC正?；蛟黾雍?或)氣體交換障礙[靜態(tài)／運動時P（A-α）-O2增加或DLco降低]③胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少許磨玻璃樣陰影；④TBLB或BALF檢驗不支持其它疾病診療。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第48頁確診標(biāo)準(zhǔn)二2．次要診療條件 ①年紀(jì)>50歲；②隱匿起病或無明確原因進行性呼吸困難；③病程≥3個月；④雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro羅音。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第49頁七、治療習(xí)慣上采取糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細(xì)胞毒藥品治療其使用劑量和療程視患者詳細(xì)病情而定間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第50頁推薦治療方案當(dāng)前推薦治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療最少連續(xù)6個月治療過程中需要監(jiān)測和預(yù)防藥品不良反應(yīng)間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第51頁推薦治療方案1．糖皮質(zhì)激素潑尼松或其它等效劑量糖皮質(zhì)激素，天天0．5mg／kg(理想體重，以下同)，口服4周；然后天天0．25mg／kg，口服8周；繼之減量至天天0．125mg／kg或0．25mg／kg，隔天1次口服。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第52頁推薦治療方案2．環(huán)磷酰胺按天天2mg／kg給藥。開始劑量可為25～50mg／d口服，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。3．硫唑嘌呤按天天2～3mg／kg給藥。開始劑量為25～50mg／d，之后每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第53頁肺泡蛋白質(zhì)沉積癥間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第54頁一、概述1．定義肺泡蛋白質(zhì)沉積癥(pulmonaryalveolarproteinosis，PAP)，是指肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)疾病。2．臨床特征①隱襲性漸進性氣促②雙肺彌漫性陰影間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第55頁一、概述3．流行病學(xué)①屬于少見病，但近年降臨床診療病例數(shù)有所增加。②好發(fā)于青中年，男性發(fā)病約2倍于女性。4．病因①未明②可能與感染原因、肺表面活性物質(zhì)去除異常、肺泡巨噬細(xì)胞功效缺點或吸人有害氣體或粉塵相關(guān)。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第56頁二、病理1．大致：肺大部分呈實變，胸膜下可見黃色或黃灰色結(jié)節(jié)，切面有黃色液體滲出。2．光鏡：肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)充填有富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)，嗜酸性、PAS染色陽性。肺泡隔及周圍結(jié)構(gòu)基本完好。3．電鏡：肺泡巨噬細(xì)胞大量增加，吞噬肺表面活性物質(zhì)，細(xì)胞腫脹，星空泡或泡沫外觀。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第57頁三、臨床表現(xiàn)發(fā)病多隱襲經(jīng)典癥狀：活動后氣促，以后進展至休息時亦感氣促，咳白色或黃色痰全身癥狀：不顯著，但可繼發(fā)肺感染而出現(xiàn)對應(yīng)癥狀早期輕癥病例可無癥狀，僅X線有異常表現(xiàn)體征：常不顯著，肺底偶聞及少許捻發(fā)音；重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭時有對應(yīng)體征。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第58頁四、輔助檢驗1．胸部X線①兩肺彌散性磨玻璃影，伴隨病情進展逐步出現(xiàn)斑片狀影和融合實變影，常有支氣管氣相。②肺內(nèi)病灶分布不均勻，通常在肺門附近較顯著，肋膈角附近受累少見，肺容積降低不顯著。2．HRCT

能夠更清楚地判斷肺泡充填影像學(xué)改變。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第59頁間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第60頁四、輔助檢驗3．支氣管肺泡灌洗：灌洗物特點牛奶狀放置后沉淀脂蛋白含量高PAS染色陽性4．纖維支氣管鏡肺活檢間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第61頁五、診療主要依據(jù)臨床、影像學(xué)和支氣管肺泡灌洗物特點，或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢病理診療。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第62頁六、治療當(dāng)前沒有明確有效藥品治療主要采取肺灌洗治療在全麻下經(jīng)雙腔氣管導(dǎo)管實施一側(cè)肺通氣、另一側(cè)肺灌洗方法。灌洗液用37℃生理鹽水，每次灌洗200～500ml，直至回收液體清亮。通常需要灌洗總量為5000～12000ml。一側(cè)灌洗完后，依據(jù)患者詳細(xì)情況決定繼續(xù)做另一側(cè)肺灌洗或間隔幾天后再做對側(cè)灌洗。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第63頁第二節(jié)結(jié)節(jié)病間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第64頁一、概述結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一個病因未明、多系統(tǒng)器官受累肉芽腫性疾病。90%以上侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，其次侵犯皮膚與眼。部分病例呈自限性，大多預(yù)后良好。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第65頁二、流行病學(xué)沒有確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)美國預(yù)計年發(fā)病率為(11～40)／10萬發(fā)病率有顯著地域和種族差異，嚴(yán)寒地域多于熱帶地域，黑人多于白人多見于中青年人間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第66頁三、病因和發(fā)病機制病因：尚不清楚特殊病原體感染(如病毒、支原體、真菌等)本身免疫吸入有機物或特殊金屬特殊基因類型間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第67頁三、病因和發(fā)病機制發(fā)病機制：尚不明確細(xì)胞免疫功效和體液免疫功效紊亂可能參加了結(jié)節(jié)病發(fā)病過程炎癥反應(yīng)始動、類上皮結(jié)節(jié)形成和肺纖維化過程，與各種炎癥細(xì)胞激活和細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)活化與釋放相關(guān)間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第68頁三、病因和發(fā)病機制致病原因可能首先激活A(yù)M和CD4+被激活A(yù)M釋放IL-1及TNF-a、IL-12等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，趨化和激活淋巴細(xì)胞，開啟一系列細(xì)胞免疫和體液免疫異常被激活淋巴細(xì)胞能夠釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞抑制因子和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白，促進單核細(xì)胞聚集間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第69頁三、病因和發(fā)病機制伴隨病變發(fā)展，肺泡炎細(xì)胞成份不停降低，而由巨噬細(xì)胞衍生上皮樣細(xì)胞逐步增多，在其合成和分泌肉芽腫激發(fā)因子等作用下，逐步形成非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫后期，巨噬細(xì)胞釋放Fn能吸引大量Fb，并使其和細(xì)胞外基質(zhì)粘附，加上其所分泌FGF，促使成纖維細(xì)胞數(shù)增加；與此同時，周圍炎癥和免疫細(xì)胞深入降低以致消失，造成肺廣泛纖維化。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第70頁發(fā)病機制小結(jié)結(jié)節(jié)病是致病原因與機體細(xì)胞免疫和體液免疫功效相互抗衡結(jié)果。受個體差異(年紀(jì)、性別、種族等)、遺傳原因、激素、人類白細(xì)胞抗原(HLA)和機體免疫反應(yīng)調(diào)整影響促炎因子和拮抗因子之間失衡狀態(tài)決定肉芽腫發(fā)展和消退，從而表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病不一樣病理過程和自然緩解趨勢。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第71頁四、病理結(jié)節(jié)病病理特點是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫，但類上皮肉芽腫并非結(jié)節(jié)并特異病理表現(xiàn)肉芽腫中央部分主要是多核巨噬細(xì)胞和類上皮樣細(xì)胞，后者能夠融合成朗格漢斯巨細(xì)胞。周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，而無干酪樣病變。在巨噬細(xì)胞胞漿中可見有包涵體早期病變可見有較多炎癥細(xì)胞浸潤，累及肺泡壁和間質(zhì)。伴隨病情進展，炎癥細(xì)胞降低，非特異性纖維化加重間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第72頁間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第73頁間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第74頁五、臨床表現(xiàn)約50％病例無癥狀，只是于胸部X線檢驗時發(fā)覺。早期結(jié)節(jié)病特點是臨床癥狀較輕而胸部X線異常顯著，后期主要是肺纖維化造成呼吸困難。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急，甚至發(fā)紺。肺部體征不顯著，部分患者有少許濕羅音或捻發(fā)音。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第75頁五、臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑(多見于面頸部、肩部或四肢)、凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹等。眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜-結(jié)膜炎等。也能夠累及外周淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、肌肉、心臟、神經(jīng)中樞等，而出現(xiàn)對應(yīng)癥狀體征。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第76頁五、臨床表現(xiàn)個體差異大，依起病緩急和累及器官多少而不一樣。90％以上病例累及肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第77頁六、試驗室和其它檢驗1．血液檢驗無特異性改變。血沉增快血清球蛋白部分增高(以IgG增高者多見)C反應(yīng)蛋白增高活動指標(biāo)淋巴細(xì)胞中度降低血鈣增高血清尿酸增加血清堿性磷酸酶增高血清血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶(sACE)活性增加血清中IL-2R和sIL-2R增高間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第78頁六、試驗室和其它檢驗2．結(jié)核菌素試驗(PPD)約2／3結(jié)節(jié)患者對5IU結(jié)核菌素皮膚試驗呈陰性或極弱反應(yīng)。3．結(jié)節(jié)病抗原(Kveim)試驗陽性率為75％～85％左右。有2％～5％假陽性反應(yīng)。因無標(biāo)準(zhǔn)抗原，故應(yīng)用受限制，近年逐步被淘汰。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第79頁六、試驗室和其它檢驗4．X線檢驗異常胸部X線表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病首要發(fā)覺，約有90％以上患者伴有胸片改變肺門、氣管旁、縱隔淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤影是主要表現(xiàn)經(jīng)典改變是雙側(cè)對稱性肺門淋巴結(jié)顯著腫大，呈土豆?fàn)?，邊界清楚，密度均勻。肺部病變多?shù)為兩側(cè)彌漫性網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀、小結(jié)節(jié)狀或片狀陰影后期可發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化或蜂窩肺間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第80頁六、試驗室和其它檢驗依據(jù)X線胸片分5期，以I期和Ⅱ期為常見0期肺部X線檢驗陰性，肺部清楚。I期兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常。Ⅱ期肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影。Ⅲ期僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大。Ⅳ期肺纖維化、肺大泡和肺囊腫改變。以上分期是相正確，也不一定按照次序發(fā)生，Ⅲ期不一定從Ⅱ期發(fā)展而來。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第81頁間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第82頁六、試驗室和其它檢驗CT近年來，CT(尤其是HRCT)已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病診療，能較準(zhǔn)確地預(yù)計結(jié)節(jié)病類型、肺間質(zhì)病變程度和淋巴結(jié)腫大情況。結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)腫大通常無融合和壞死，也不侵犯鄰近器官，有利于與淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核等疾病判別。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第83頁六、試驗室和其它檢驗5．活體組織檢驗是診療結(jié)節(jié)病主要方法。假如皮膚和淺表淋巴結(jié)受累，則是首選活檢部位。胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，能夠選擇支氣管粘膜和經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，即使在直視下或X線胸片沒有明確病變部位取活檢，陽性率也能夠到達70％～90％。摘取多處組織活檢，可提升診療陽性率。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第84頁六、試驗室和其它檢驗6．支氣管肺泡灌洗液檢驗在肺泡炎階段淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞升高，主要是T輔助細(xì)胞增多，CD4+、CD4+／CD8+比值顯著增高，對提醒病變活動有一定意義。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第85頁六、試驗室和其它檢驗7．67鎵(67Ga)肺掃描檢驗肉芽腫活性巨噬細(xì)胞攝取67Ga顯著增加，肺內(nèi)結(jié)節(jié)病肉芽腫病變和肺門淋巴結(jié)可被67Ga所顯示可幫助診療和判斷活動性，但特異性不高間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第86頁七、診斷結(jié)節(jié)病診療應(yīng)符合三個條件患者臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合病理活檢證實有非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié)除外其它原因引發(fā)肉芽腫性病變。間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病第87頁七、診斷建立診療以后，還需要判斷累及