病例分析070625的學(xué)習(xí)課件第1頁/共24頁2023/4/202病例分析第2頁/共24頁2023/4/203目的根椐現(xiàn)有的病史資料進(jìn)行臨床特點(diǎn)的歸納、分析，運(yùn)用已學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識(shí)作出初步診斷、鑒別診斷,并決定下一步檢查計(jì)劃。第3頁/共24頁2023/4/204病例資料1一?，F(xiàn)病史辛××，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理。因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于1991年3月11日急診入院?；颊哂?952～1956年間，常宿營(yíng)野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。

1968年起，晨起發(fā)覺雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。1970年，于快步行走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。

第4頁/共24頁2023/4/205病例資料21976年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時(shí)易患“感冒”，咳嗽劇烈時(shí)偶有痰中帶血現(xiàn)象。1983年多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸緩解，無粉紅色泡沫痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部胞脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。

第5頁/共24頁2023/4/206病例資料31990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸膨隆，無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。

第6頁/共24頁2023/4/207病例資料4近2月來，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺無發(fā)熱，無咯血。第7頁/共24頁2023/4/208病例資料5既往史:平素體質(zhì)較差，易患“感冒”，無肝炎及結(jié)核病史。1988年起，經(jīng)常咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫痰，每日30～50ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無胸痛、咯血史1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg），間歇服降壓藥治療，1986年后血壓正常1982年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無藥物過敏史。第8頁/共24頁2023/4/209病例資料6個(gè)人史:

出生于原籍，1952年入伍后初4年經(jīng)常在野外宿營(yíng)。無疫水接觸史。吸煙近40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml，近2年已少飲。家庭中無類似病史。第9頁/共24頁2023/4/2010病例資料7體格檢查體溫37.8℃，脈搏92次/min，呼吸24次/min，血壓17.3/9.3kPa(130/70mmHg),發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，慢性病容，應(yīng)答切題，斜坡臥位，體檢合作。皮膚無明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。第10頁/共24頁2023/4/2011病例資料8頭顱無畸形，頭皮無瘡癤瘢痕及壓痛，無脫發(fā)。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳廓無畸形，外耳無溢膿，乳突無壓痛，聽力正常。無鼻翼扇動(dòng)，中隔無偏曲，通氣暢，鼻竇無壓痛?？诮禽p度發(fā)紺，無瘡疹。

齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。

第11頁/共24頁2023/4/2012病例資料9頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)乳房對(duì)稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音。肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少許細(xì)濕羅音，無胸膜摩擦音。

第12頁/共24頁2023/4/2013病例資料10心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌漫，無局限隆起。心前區(qū)與心尖區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。心率120次/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及全收縮期粗糙IV級(jí)吹風(fēng)性雜音向左腋下傳導(dǎo)，及局限性舒張中、晚期IV級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及收縮中期IV級(jí)噴射性雜音及舒張期1級(jí)遞減性雜音，向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期I級(jí)柔和吹風(fēng)性雜音，不傳導(dǎo)。P2=A2，P2無亢進(jìn)或分裂。第13頁/共24頁2023/4/2014病例資料11全腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱?？梢姼贡陟o脈顯露，腹式呼吸消失，未見腸型及蠕動(dòng)波。左側(cè)腹股溝上方見有6cm手術(shù)疤痕。腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸靜脈回流征陽性。腹圍83cm。腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過水聲及血管雜音。第14頁/共24頁2023/4/2015病例資料12肛門無肛裂及外痔，尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無壓痛，肋脊角無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。腰骶部、下肢凹陷性浮腫，下肢無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。

第15頁/共24頁2023/4/2016病例資料13有水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌健反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯基征陰性，克尼格征陰性。第16頁/共24頁2023/4/2017病例資料14檢驗(yàn)血常規(guī)：紅細(xì)胞4×1012/L（400萬/mm3），血紅蛋白108g/L，白細(xì)胞14.5×109/L(14500/mm3)，中性81％，淋巴17％，單核2％。X線胸透：心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯郁血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出。右膈肌光整，肋膈角銳利；左膈肌被心影遮蓋。心電圖快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。第17頁/共24頁2023/4/2018病例資料15問題（1）寫出本病例臨床特點(diǎn)。（2）寫出診斷。（3）寫出診斷依據(jù)。（4）鑒別診斷。（5）進(jìn)一步檢查如何進(jìn)行。第18頁/共24頁2023/4/2019病例特點(diǎn)１、一般情況：男性，６０歲，已婚，軍人轉(zhuǎn)干部。２、起病方式：慢性起病，急性發(fā)作。３、既往有慢性咳嗽、咳痰史３年，高血壓病史１４年。曾行左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。４、主要陽性病史、癥狀：有“風(fēng)濕熱”病史。心臟病史（如勞力性心悸、氣促、水腫）２０年，治療欠系統(tǒng)，并漸加重。近２月多加重尤明顯，水腫明顯，夜間無法平臥。第19頁/共24頁2023/4/2020續(xù)1５、陽性體征：低熱，半坐臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙下肺可聞少許細(xì)濕羅音，心尖搏動(dòng)，位于左腋中線第６肋間，范圍彌漫，心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，心尖區(qū)可觸及舒張期震顫。心界心左下擴(kuò)大，心率１２０次／次，心率快慢不一，心律絕對(duì)不齊。心尖區(qū)可聞收縮期雜音、舒張期雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞收縮期雜音、舒張期雜音。腹壁靜脈顯露，肝肋下１０ＣＭ，移動(dòng)性濁音（＋）。陰囊水腫，腰骶部、下肢凹陷性水腫。水沖脈（+），槍擊音（+），毛細(xì)血管搏動(dòng)征（+）。第20頁/共24頁2023/4/2021陽性輔查血白細(xì)胞14.5，中性分葉８1﹪X線：心影普大，肺內(nèi)有明顯郁血征象。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST—T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。第21頁/共24頁2023/4/2022診斷(寫在右下角)

初步診斷:1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能Ⅳ級(jí)

2.高血壓病3級(jí)

3.心源性肝硬化

4.慢性阻塞性肺疾病,急性加重期

5.齲齒

6.左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后第22頁/共24頁2023/4/2023鑒別診斷老年性心瓣膜病1.初始發(fā)病年齡多在60歲以上.2.以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全