疑難胸外科手術(shù)護(hù)理第1頁(yè)/共35頁(yè)

全隆突切除重建術(shù)

一、相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)第2頁(yè)/共35頁(yè)

氣管和支氣管均以氣管軟骨為支架，以保持其開(kāi)張狀態(tài)。氣管軟骨呈“C”形，約占?xì)夤苤軓降?/3，其缺口向后，由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成的膜壁所封閉。相鄰軟骨間，借環(huán)韌帶連接在一起。

★氣管解剖

第3頁(yè)/共35頁(yè)1氣管

氣管的上端起自環(huán)狀軟骨的下緣，相當(dāng)于第6頸椎水平。2右主支氣管

右主支氣管一般有3~4個(gè)軟骨環(huán)，較左主支氣管粗短并接近垂直，因而異物易墜入。3左主支氣管左主支氣管一般有7~8個(gè)軟骨環(huán)，較右主支氣管細(xì)長(zhǎng)。第4頁(yè)/共35頁(yè)隆突—左右支氣管分杈稱(chēng)為氣管杈，腔內(nèi)的分歧嵴稱(chēng)為隆突，常略偏向左側(cè)，是支氣管鏡檢查的重要標(biāo)志。第5頁(yè)/共35頁(yè)★氣管、支氣管的生理功能1通氣功能

2清潔作用

3加溫加濕作用

4防御反射

第6頁(yè)/共35頁(yè)咳嗽反射：是重要的防御反射，感受器位于喉、氣管、及其分支的黏膜內(nèi)。

第7頁(yè)/共35頁(yè)★全隆突手術(shù)的適應(yīng)癥：●氣管隆突部原發(fā)良性、惡性腫瘤?！褡蟆⒂抑髦夤馨??！窠鼩夤苈⊥坏闹夤芊伟eslauries

認(rèn)為支氣管肺癌距氣管隆突1cm者，應(yīng)行氣管隆突切除?！袷彻馨┣秩霘夤苈⊥徽?。第8頁(yè)/共35頁(yè)第9頁(yè)/共35頁(yè)★手術(shù)方式◆單純肺葉切除并全隆突切除術(shù)◆單純?nèi)吻谐⑷⊥磺谐g(shù)◆食道癌切除并全隆突切除術(shù)◆肺葉切除并全隆突切除+上腔靜脈（無(wú)名靜脈）切除成型、人工血管置換術(shù)

◆全肺切除并全隆突切除+上腔靜脈（無(wú)名靜脈）切除成型、人工血管置換術(shù)

第10頁(yè)/共35頁(yè)★術(shù)后主要并發(fā)癥◆呼吸衰竭

術(shù)后早期死亡◆循環(huán)衰竭◆

誤吸

第11頁(yè)/共35頁(yè)★護(hù)理

1.術(shù)前準(zhǔn)備

●心理護(hù)理

●呼吸道準(zhǔn)備

戒煙、霧化吸入、遵醫(yī)囑做好抗炎治療、呼吸功能鍛煉第12頁(yè)/共35頁(yè)2.術(shù)后護(hù)理

●術(shù)后48h

監(jiān)護(hù)●體位護(hù)理①采取頭頸前屈位，下頜與前胸夾角15°~30°②Pearson縫吊法保持頭頸前屈位。做好縫合處皮膚護(hù)理。第13頁(yè)/共35頁(yè)●呼吸監(jiān)護(hù)①充分吸氧。呼吸機(jī)輔助呼吸，吸痰時(shí)要注意規(guī)范、動(dòng)作輕柔。②鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽咳痰（術(shù)后咳痰費(fèi)力），勿劇烈③主動(dòng)纖維支氣管鏡吸痰第14頁(yè)/共35頁(yè)●進(jìn)食指導(dǎo)

①選擇患者喜歡吃的食物②進(jìn)流質(zhì)飲食或飲水時(shí)，坐位頭稍前傾，使用吸管，以防誤吸③每次進(jìn)食不要過(guò)急、過(guò)快，要以軟食為主。第15頁(yè)/共35頁(yè)●心理安撫

特殊體位、睡眠和日?；顒?dòng)受到影響使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。①鼓勵(lì)②傾聽(tīng)③社會(huì)支持第16頁(yè)/共35頁(yè)總之，全隆突切除重建術(shù)是氣管外科中最復(fù)雜的手術(shù)之一，術(shù)后效果滿(mǎn)意。在護(hù)理方面，針對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及其可能發(fā)生并發(fā)癥的潛在因素，加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前護(hù)理及術(shù)后全面監(jiān)護(hù)，對(duì)確保手術(shù)治療的效果

起了重要的作用。第17頁(yè)/共35頁(yè)第18頁(yè)/共35頁(yè)肺癌切除并上腔靜脈（無(wú)名靜脈）成型或置換術(shù)護(hù)理

第19頁(yè)/共35頁(yè)★上腔靜脈梗阻綜合癥：

★臨床癥狀：

主要癥狀：肺癌侵犯上腔靜脈及雙側(cè)無(wú)名靜脈的患者除具有肺癌的癥狀以外，還表現(xiàn)為上腔靜脈梗阻癥狀，紫紺、頭暈、胸悶、呼吸困難、甚至不能平臥，低頭或下俯時(shí)癥狀加劇。查體可見(jiàn)自面、頸、臂、上胸部腫脹，尤以頭頸及顏面為劇，局部皮膚呈特有的紫紅色，伴雙上肢、頸部及舌下靜脈怒張。第20頁(yè)/共35頁(yè)

★上腔靜脈解剖

上腔靜脈由左右頭臂靜脈合成。頭臂靜脈由頸靜脈與鎖骨下靜脈合成。頭臂靜脈也可稱(chēng)無(wú)名靜脈?！锸中g(shù)方式肺葉切除、全肺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)+上腔靜脈置換術(shù)、上腔靜脈壁部分切除后成型術(shù)，術(shù)中需阻斷上腔靜脈?！镄g(shù)后并發(fā)癥出血、腦水腫、栓塞第21頁(yè)/共35頁(yè)第22頁(yè)/共35頁(yè)第23頁(yè)/共35頁(yè)護(hù)理

術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理①做好術(shù)前健康教育，向患者講明手術(shù)的必要性，減輕心理壓力。②用成功術(shù)后的患者作為榜樣病例，幫助患者建立信心，打消顧慮。③對(duì)患者提出的問(wèn)題，耐心解答，和家屬一起做好患者的生活護(hù)理，盡可能滿(mǎn)足患者的各種需求，使患者身心放松，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。

第24頁(yè)/共35頁(yè)2.呼吸道準(zhǔn)備

①入院后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者是否有SVCS癥狀及癥狀的輕重；了解患者對(duì)活動(dòng)的耐受程度等。②對(duì)無(wú)SVCS癥狀者—常規(guī)護(hù)理③對(duì)伴有SVCS癥狀者—指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)以其能耐受為準(zhǔn)。必要時(shí)給予氧氣吸入。④可給予低流量鼻塞吸氧，癥狀較重者給予面罩加壓霧化吸氧，監(jiān)測(cè)SPO2，⑤入院后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液和霧化吸入。第25頁(yè)/共35頁(yè)3.SVCS癥狀觀察及護(hù)理

①準(zhǔn)確記錄24h出入量，動(dòng)態(tài)觀察頭面部、頸部、軀干上部水腫變化，每日準(zhǔn)確測(cè)量空腹體重及上臂圍，予以記錄。②

對(duì)出現(xiàn)SVCS癥狀的患者需加強(qiáng)生活護(hù)理體位護(hù)理：抬高床頭30~45°,以利于頭頸血液回流。飲食護(hù)理：囑患者進(jìn)食溫涼、質(zhì)軟的少渣飲食；同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)的攝入，指導(dǎo)患者合理選擇低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以免加重水腫。皮膚護(hù)理：保持床鋪平整、清潔、干燥。指導(dǎo)患者選擇棉制衣物，及時(shí)擦干汗液，保持皮膚清潔、干燥。

第26頁(yè)/共35頁(yè)4.靜脈輸液護(hù)理由于身體上半部的靜脈壓升高，而下肢的靜脈壓仍屬正常。不選用上腔靜脈屬支行靜脈輸液采用下肢淺靜脈留置針穿刺或經(jīng)皮股靜脈穿刺留置導(dǎo)管，既減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，又可防止因患者活動(dòng)而引起的藥液外滲。

5.預(yù)防下肢靜脈血栓指導(dǎo)患者在床上做下肢抬高、伸屈運(yùn)動(dòng)，每天4~6次，每次10~15min。肢體運(yùn)動(dòng)間隔為患者做小腿部肌肉按摩，并鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下適當(dāng)下床活動(dòng)。第27頁(yè)/共35頁(yè)術(shù)后護(hù)理

1.癥狀觀察及護(hù)理

觀察SVCS消退情況（術(shù)后48h明顯消退）；有無(wú)球結(jié)膜充血；有無(wú)腦水腫發(fā)生。

2.呼吸道護(hù)理

①保持呼吸道通暢：★嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、深度、呼吸音的強(qiáng)弱及肺部聽(tīng)診情況進(jìn)行詳細(xì)記錄?！镂??！锝o予霧化吸入?！锛訌?qiáng)行氣管隆突切除或重建術(shù)患者的呼吸道護(hù)理第28頁(yè)/共35頁(yè)②機(jī)械通氣護(hù)理

★

因術(shù)后麻醉清醒不佳或因急性呼吸不好可行機(jī)械通氣治療行。★吸痰前后給予3min純氧吸入，操作中注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，以免造成吻合口瘺等并發(fā)癥?！飮?yán)格記錄出入量并及時(shí)反饋給醫(yī)生，當(dāng)患者血壓偏低時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生分析原因作出處理。

第29頁(yè)/共35頁(yè)3.循環(huán)監(jiān)測(cè)

①心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心功能變化，患者多可出現(xiàn)心律失常，主要為竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫，在去除誘因的前提下，配合醫(yī)生及時(shí)給予治療。如遵醫(yī)囑心律平70mg靜沖，房顫患者給予西地蘭0.2mg靜沖，一天不超過(guò)0.8mg；經(jīng)治療后患者的心律失常能夠得到控制，嚴(yán)重者可因心力衰竭死亡。②血壓監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)高血壓時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，以免由于血壓過(guò)高引起血管吻合口處滲血。③中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：有臨床資料顯示患者術(shù)前CVP可高達(dá)40~60cmH2O。術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，以判斷人工血管置換后是否通暢，并為靜脈補(bǔ)液提供依據(jù)。如CVP持續(xù)過(guò)高，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。第30頁(yè)/共35頁(yè)4.靜脈輸液護(hù)理

①對(duì)于術(shù)前伴有SVCS癥狀，術(shù)后水腫消退明顯的患者，術(shù)后當(dāng)天即可開(kāi)始使用上腔靜脈系統(tǒng)血管輸液，以稀釋血液并增加上腔靜脈血液流速和流量，輸液過(guò)程順利。

②術(shù)前無(wú)明顯SVCS癥狀，術(shù)中阻斷導(dǎo)致術(shù)后輕度水腫及術(shù)前伴有SVCS癥狀，但術(shù)后水腫消退緩慢，待術(shù)后癥狀緩解后方可使用上腔靜脈系統(tǒng)血管輸液。

③在輸液過(guò)程中密切觀察水腫消退情況，注意控制輸液速度，應(yīng)維持滴速在40滴/min左右，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。。第31頁(yè)/共35頁(yè)5.術(shù)后抗凝治療與護(hù)理

①為防止術(shù)后人工血管形成附壁血栓，術(shù)后采取抗凝治療。對(duì)于此類(lèi)手術(shù)后抗凝治療目前仍存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張不用強(qiáng)效抗凝劑，我院主張術(shù)后短期低量抗凝。

②早期的手術(shù)術(shù)后口服新抗凝片1片，每日2次，持續(xù)7-14d；

③近期的手術(shù)術(shù)后改為皮下注射低分子量肝素納注射液5000U，每日2次，持續(xù)應(yīng)用7-14d。

④根據(jù)凝血酶原活動(dòng)度和D-二聚體數(shù)值調(diào)整劑量。以后改為口服腸溶阿司匹林25mg，