短暫性腦缺血發(fā)作與腦缺血耐受第1頁(yè)/共49頁(yè)

報(bào)告內(nèi)容短暫性腦缺血發(fā)作再認(rèn)識(shí)AHA/ASA專家共識(shí)短暫性腦缺血與腦缺血耐受我們的研究工作第2頁(yè)/共49頁(yè)一、短暫性腦缺血發(fā)作再認(rèn)識(shí)

TIA的定義傳統(tǒng)概念（1975）

突然出現(xiàn)局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)<24小時(shí)排除非血管源性原因

新概念（2002）

突然出現(xiàn)局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)影像學(xué)無(wú)急性腦梗死證據(jù)Stroke1975NEnglJMed2002第3頁(yè)/共49頁(yè)ShahSHetal.Stroke2007:38:463

TIA持續(xù)時(shí)間與DWI陽(yáng)性信號(hào)的相關(guān)性第4頁(yè)/共49頁(yè)短暫性腦缺血發(fā)作的再認(rèn)識(shí)

TIA-腦梗死危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)概念良性、可逆性腦缺血綜合征新概念（腦梗死超級(jí)預(yù)警信號(hào)）

7天內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)8%

30天內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)10%

90天內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)10-20%（急性腦梗死90天內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)僅為2-7%）Califonia評(píng)分表

ABCD評(píng)分表

ABCD2評(píng)分表（前兩者合并）第5頁(yè)/共49頁(yè)ABCD評(píng)分法預(yù)測(cè)TIA后卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一種簡(jiǎn)單評(píng)分方法（總分6分）年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)時(shí)間

(Age,Bp,Clinicalfeatures,DurationABCD)ABCD評(píng)分(RothwellPMetal.Lancet2005) 1）年齡≥60歲1分

2）收縮壓＞140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg1分

3）單側(cè)肢體無(wú)力2分；不伴肢體無(wú)力的言語(yǔ)障礙1分；其他癥狀0分

4）癥狀持續(xù)≥60min2分；10-59min1分；＜10min0分ABCD2評(píng)分(JohnstonSCetal.Lancet2007) （ABCD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)+糖尿病史Diabetes

1分，總分7分）

第6頁(yè)/共49頁(yè)RothwellPMetal.Lancet2005JohnstonSCetal.Lancet2007ABCD評(píng)分；ABCD2評(píng)分第7頁(yè)/共49頁(yè)JohnstonSCetalLancet2007ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究第8頁(yè)/共49頁(yè)

二、AHA/ASA專家共識(shí)Stroke2009;40:2276-93第9頁(yè)/共49頁(yè)AHA/ASA專家共識(shí)（定義）未接受2002年提出的TIA新定義原因

---1小時(shí)并非腦梗死發(fā)生與否的絕對(duì)界限---新定義過(guò)分依賴于組織學(xué)（影像學(xué)）如無(wú)法確定TIA/腦梗死，可采用“acuteneurovascularsyndrome”診斷

Stroke2009;40:2276-93第10頁(yè)/共49頁(yè)AHA/ASA專家共識(shí)（診斷）Stroke2009;40:2276-93第11頁(yè)/共49頁(yè)AHA/ASA專家共識(shí)（診斷）Stroke2009;40:2276-93第12頁(yè)/共49頁(yè)AHA/ASA專家共識(shí)（診斷）Stroke2009;40:2276-93第13頁(yè)/共49頁(yè)AHA/ASA專家共識(shí)（診斷）Stroke2009;40:2276-93第14頁(yè)/共49頁(yè)TIA診療流程CucchiaraB,etal.AnnEmergMed2008第15頁(yè)/共49頁(yè)RapiddiagnosisevaluationCucchiaraB,etal.AnnEmergMed2008TIA診療流程第16頁(yè)/共49頁(yè)Kitagawa(1990)發(fā)現(xiàn)全腦一次短暫缺血后對(duì)再次致死性缺血損傷產(chǎn)生明顯的保護(hù)作用，表現(xiàn)為神經(jīng)元破壞明顯減少，梗死范圍縮小及器官功能障礙明顯減輕等；首次提出腦缺血耐受現(xiàn)象。三、短暫性腦缺血與腦缺血耐受Kitagawak,etal.BrainResearch1990第17頁(yè)/共49頁(yè)腦缺血耐受（ischemictolerance，IT)給予動(dòng)物短暫性全腦或局灶性缺血對(duì)間隔一定時(shí)間后的嚴(yán)重缺血有保護(hù)作用，不僅可使缺血性損傷的體積縮小，而且也可使神經(jīng)功能缺損減輕，即“缺血耐受”。缺血預(yù)適應(yīng)（ischemiapreconditioning,IPC)預(yù)先給予的短暫亞致死性缺血處理手段稱為“缺血預(yù)適應(yīng)”。短暫性腦缺血與腦缺血耐受UlrichDirnagl,etal.LancetNeurol2009JeffreyM.Gidday,etal.NATUREReviews2006Moncayo.Neurology,2000SusanneWegener.Stroke,2004第18頁(yè)/共49頁(yè)支持證據(jù)1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：短暫的腦缺血對(duì)隨后的腦梗死產(chǎn)生內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)作用，可以誘導(dǎo)腦缺血耐受現(xiàn)象，從而減輕腦損傷的程度和改善腦梗死預(yù)后。

2）通過(guò)其他方法如輕度缺氧、低溫、高壓氧、皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制等也可以誘導(dǎo)腦缺血耐受

3）臨床研究：有同側(cè)TIA發(fā)生的腦梗死患者預(yù)后要優(yōu)于無(wú)TIA的腦梗死患者。短暫性腦缺血與腦缺血耐受UlrichDirnagl,etal.LancetNeurol2009JeffreyM.Gidday,etal.NATUREReviews2006Moncayo.Neurology,2000SusanneWegener.Stroke,2004第19頁(yè)/共49頁(yè)早期保護(hù)時(shí)間窗（分鐘-1小時(shí)）缺血預(yù)適應(yīng)后數(shù)分鐘產(chǎn)生，數(shù)小時(shí)內(nèi)消退機(jī)制：已存在的翻譯后水平蛋白表達(dá)改變晚期保護(hù)時(shí)間窗（1天-1周）缺血預(yù)適應(yīng)后數(shù)天產(chǎn)生，腦保護(hù)的主要階段機(jī)制：新的基因表達(dá)及新的蛋白表達(dá)無(wú)腦保護(hù)作用時(shí)間窗(IPC后1h–1d)腦缺血耐受的兩個(gè)階段（早期和晚期）第20頁(yè)/共49頁(yè)腦缺血耐受動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)間窗第21頁(yè)/共49頁(yè)各種預(yù)適應(yīng)條件下均能誘導(dǎo)腦缺血耐受現(xiàn)象，

具有腦保護(hù)作用：薈萃分析第22頁(yè)/共49頁(yè)TIA持續(xù)10-20minTIA持續(xù)超過(guò)20min未發(fā)生過(guò)TIA的腦梗死患者不同TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間的患者發(fā)生腦梗死預(yù)后有所不同Moncayo,Neurology,2000第23頁(yè)/共49頁(yè)ExamplesofMRIin2patientswithsimilarterritorialperfusionrestrictionwithout(top)andwith(bottom)prodromalTIATerritorialMCAinfarctioninapatientwithoutprodromalTIA.TerritorialMCAinfarctioninapatientwithprodromalTIA≤4weeks.3-7daySusanneWegener,Stroke,2004有TIA史的患者腦梗死面積較無(wú)TIA史患者面積小第24頁(yè)/共49頁(yè)JohnstonSetal.Stroke2004相反結(jié)論研究：TIA發(fā)作與隨后卒中預(yù)后無(wú)關(guān)第25頁(yè)/共49頁(yè)Gidday,

NatureReviewsNeuroscience

2006;7:437–448腦耐受機(jī)制：涉及受體、遞質(zhì)、通道、基因表達(dá)和蛋白質(zhì)合成多環(huán)節(jié)調(diào)控的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程第26頁(yè)/共49頁(yè)Stroke,2007;38[part2]:680-685第27頁(yè)/共49頁(yè)Stroke,2007;38[part2]:680-685第28頁(yè)/共49頁(yè)Stroke,2007;38[part2]:680-685第29頁(yè)/共49頁(yè)GiddayNatureReviewsNeuroscience

7,437–448(June2006)|doi:10.1038/nrn1927Signallingcascadesofpreconditioning第30頁(yè)/共49頁(yè)TIHOMIRP,etal.PhysiolRev.2008第31頁(yè)/共49頁(yè)TIHOMIRP,etal.PhysiolRev.2008腦缺血耐受的特征：細(xì)胞水平第32頁(yè)/共49頁(yè)研究一采用ABCD評(píng)分預(yù)測(cè)TIA發(fā)作短期進(jìn)展為腦梗死的價(jià)值研究二

TIA發(fā)作發(fā)展至腦梗死的相關(guān)因素分析研究三

TIA對(duì)繼發(fā)腦梗死的神經(jīng)保護(hù)作用臨床研究四、我們的研究工作第33頁(yè)/共49頁(yè)1.采用ABCD評(píng)分預(yù)測(cè)TIA發(fā)作

短期進(jìn)展為腦梗死的價(jià)值傅毅,等.卒中與神經(jīng)疾病2007第34頁(yè)/共49頁(yè)傅毅,等.卒中與神經(jīng)疾病20071.采用ABCD評(píng)分預(yù)測(cè)TIA發(fā)作

短期進(jìn)展為腦梗死的價(jià)值第35頁(yè)/共49頁(yè)2.TIA發(fā)作發(fā)展至腦梗死的相關(guān)因素分析ABCD評(píng)分與下列各因素?zé)o明顯相關(guān)傅毅,等.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志2008第36頁(yè)/共49頁(yè)FuY,etal.EurJNeurol,20083.TIA對(duì)繼發(fā)腦梗死的神經(jīng)保護(hù)作用臨床研究臨床分組：腦梗死患者120例60例TIA→CI60例無(wú)TIA→CITIA發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)：突然發(fā)生的神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)完全消失頭顱CT和/或MRI證實(shí)無(wú)出血、占位以及可以解釋癥狀的其他病灶TIA后繼發(fā)同側(cè)腦梗死

符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),第37頁(yè)/共49頁(yè)3.TIA對(duì)繼發(fā)腦梗死的神經(jīng)保護(hù)作用臨床研究FuY,etal.EurJNeurol,2008TIA持續(xù)時(shí)間，發(fā)作次數(shù)，首次TIA發(fā)作至繼發(fā)腦梗死的時(shí)間間隔血壓、血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）入院時(shí)NIHSS評(píng)分出入院NIHSS評(píng)分=出院評(píng)分-入院評(píng)分（評(píng)價(jià)預(yù)后重要指標(biāo)）

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS13.0第38頁(yè)/共49頁(yè)一般情況無(wú)TIA組有TIA組P值例數(shù)6060性別男性2836>0.05女性3224>0.05年齡66±1067±12>0.05收縮壓146.3±20.9152.9±25.1>0.05舒張壓86.2±12.988.2±15.5>0.05血糖6.4±2.55.6±1.9>0.05TG1.6±1.11.7±1.0>0.05TC4.6±1.04.8±0.9>0.05HDL-C1.1±0.31.1±0.3>0.05LDL-C3.0±0.82.9±0.8>0.05頸動(dòng)脈斑塊有4130>0.05無(wú)1218>0.05腦梗死家族史有56>0.05無(wú)5554>0.05動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈4743>0.05椎-基底動(dòng)脈1317>0.05FuY,etal.EurJNeurol,2008結(jié)果第39頁(yè)/共49頁(yè)結(jié)果P>0.05FuY,etal.EurJNeurol,2008基線第40頁(yè)/共49頁(yè)結(jié)果*P<0.010FuY,etal.EurJNeurol,2008*P<0.013TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間≤4分鐘TIA發(fā)作次數(shù)＝2次第41頁(yè)/共49頁(yè)結(jié)論我們的研究提示：TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間≤4分鐘

TIA發(fā)作次數(shù)2次的腦梗死患者預(yù)后優(yōu)于未有TIA史的腦梗死患者。FuY,etal.EurJNeurol,2008第42頁(yè)/共49頁(yè)TIA誘導(dǎo)的神經(jīng)保護(hù)作用血管神經(jīng)元腦缺血耐受現(xiàn)象興奮性氨基酸熱休克蛋白炎性細(xì)胞因子討論：機(jī)制凋亡相關(guān)基因PI-3激酶

？？

EPO

PI3-激酶：磷脂酰激醇3-激酶EPO：紅細(xì)胞生成素第43頁(yè)/共49頁(yè)大腦中動(dòng)脈閉塞15分鐘，不但不會(huì)引起相應(yīng)部位神經(jīng)元死亡，而且可保護(hù)3天后永久性缺血所致的神經(jīng)元死亡。在大腦中動(dòng)脈閉塞小鼠模型中，局部血流量升高是缺血耐受現(xiàn)象具有保護(hù)作用的一個(gè)重要因素。動(dòng)物模型均支持缺血耐受現(xiàn)象可以減少再次缺血的損傷。第44頁(yè)/共49頁(yè)

HoyteLC,BrainResearch,2006rCBFwassignificantlyimprovedinpreconditioned,ascomparedwithnaive,mice.MRPandarterialspinlabelingwereusedtoevaluatetheperfusiontothestriatalsliceduringinjuriousocclusion(P=0.04).(A)TheperfusiontothehemisphereipsilateraltotheMCAOwasconvertedtoapercentageofthehemispherecontralateraltotheMCAOtofacilitatecomparison.(B)第45頁(yè)/共49頁(yè)JohnstonSC.Stroke,2004SurvivalfreeofstrokeafterTIAamongthosewithstrokeduring90-dayfo