皮下蜂窩織炎和腹股溝疝基本診療路徑第1頁/共34頁一：皮下蜂窩織炎（門診）第2頁/共34頁1.診斷要點（1）患處皮膚腫痛甚至出現(xiàn)水泡或破潰化膿、邊緣界線不清、近端淋巴結(jié)腫痛，炎癥重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱等全身重度感染癥狀。（2）患處皮膚紅腫、壞死、壓痛明顯、有化膿者皮下可捫及波動感。（3）血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)增多，皮膚創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助診斷。第3頁/共34頁

根據(jù)病菌的種類與毒性、病人的狀況、感染原因和部位的不同，臨床可有以下幾種不同類型:①、一般性皮下蜂窩織炎；②、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎；③、新生兒皮下壞疽；④、頜下急性蜂窩織炎。第4頁/共34頁2.鑒別診斷（1）新生兒皮下壞疽初期有皮膚質(zhì)地變硬時，應(yīng)與硬皮病區(qū)別，后者皮膚不發(fā)紅，體溫不增高。（2）小兒頜下蜂窩織炎引起呼吸急促、不能進食時，應(yīng)與急性咽峽炎區(qū)別。后者頜下腫脹稍輕，而口咽內(nèi)紅腫明顯。（3）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎應(yīng)與氣性壞疽區(qū)別，氣性壞疽是由產(chǎn)氣桿菌所致，多有外傷原因，導(dǎo)致肌肉壞死。第5頁/共34頁進入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合皮下急性蜂窩織炎（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10疾病編碼:L03.0）。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。第6頁/共34頁治療方案的選擇及依據(jù)

1.局部處理（1）早期用50%硫酸鎂濕敷，或敷貼金黃散★（以植物油調(diào)成糊狀涂抹于患處）、魚石脂膏等。（2）對產(chǎn)氣皮下蜂窩織炎傷口應(yīng)以3%過氧化氫液沖洗后濕敷處理，并采取隔離治療措施。

2.切開引流若形成膿腫應(yīng)切開引流，在切開的膿腔內(nèi)留置浸有消毒藥液的濕紗條引流。第7頁/共34頁藥物治療按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選用抗生素。有膿液培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果后調(diào)整抗生素。病情開始較輕口服頭孢拉定★片一次0.25-0.5g，一日4次。病情無好轉(zhuǎn)或加重、出現(xiàn)發(fā)熱建議用頭孢噻肟鈉2.0g靜脈點滴2次/天。皮膚紅腫消退或體溫正常3天后停藥。第8頁/共34頁

對癥處理注意改善病人全身狀態(tài)，高熱時可行物理降溫；進食困難者輸液（氨基酸、脂肪乳★、葡萄糖、鈉、鉀等）維持營養(yǎng)和體液平衡；呼吸急促時給予吸氧或輔助通氣等。第9頁/共34頁門診期間檢查項目

1.血常規(guī)；

2.創(chuàng)面有分泌物必要時行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，有利于選擇抗生素；

3.考慮產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎時應(yīng)行X線攝片檢查；

4.有寒戰(zhàn)發(fā)熱時做血培養(yǎng)及藥敏實驗，有利于選擇抗生素。第10頁/共34頁變異及原因分析

1.感染嚴(yán)重導(dǎo)致全身中毒癥狀較重病人，如高熱、感染性休克、呼吸困難、進食困難、免疫力低下者建議住院治療。

2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。第11頁/共34頁皮下急性蜂窩織炎雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：

1.感染嚴(yán)重導(dǎo)致全身中毒癥狀較重病人，如高熱、感染性休克、呼吸困難、進食困難、免疫力低下者；

2.合并糖尿病且控制效果不佳。第12頁/共34頁轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治

1.病情穩(wěn)定，感染創(chuàng)面紅腫消退、體溫正常、飲食能滿足自身營養(yǎng)需要；

2.合并糖尿病，血糖控制平穩(wěn)。第13頁/共34頁二：腹股溝疝基本診療路徑(試行)第14頁/共34頁適用對象第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)

診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿）》（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）

1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。

2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。第15頁/共34頁鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（1）睪丸鞘膜積液：鞘膜積液所呈現(xiàn)的腫塊完全局限于陰囊內(nèi)，其上界可以清楚摸到；而腹股溝斜疝來自于腹腔，在體外模不到上界。鞘膜積液透光試驗為陽性；而疝氣不透光，其透光試驗為陰性。腹股溝疝時，可在腫塊后方觸摸到具有實質(zhì)感的睪丸；而鞘膜積液時，睪丸在積液中間，故各方位均呈現(xiàn)囊性感，而不能觸及具有實質(zhì)感的睪丸。第16頁/共34頁

（2）交通性鞘膜積液：腫塊的外形與鞘膜積液相似，但往往在起床數(shù)小時后才緩緩地出現(xiàn)并增大。擠壓腫塊，因積液被擠入腹腔內(nèi)，其體積可以減小。第17頁/共34頁

（3）精索鞘膜積液：精索鞘膜積液的腫塊位于睪丸上方，邊緣較清楚，不能回納到腹腔內(nèi)，腫塊較小，觸之有囊性感，牽拉睪丸時腫塊隨之上下移動，陰囊透光試驗陽性。而腹股溝斜疝睪丸位于腫塊后方，腫塊邊緣不清晰，陰囊透光試驗陰性。第18頁/共34頁

（4）睪丸下降不全：睪丸下降不全的腫塊比較小，邊界清晰，用手擠壓腫塊時，有一種比較特有的睪丸脹痛感。同時，在同側(cè)的陰囊內(nèi)摸不到睪丸。而腹股溝斜疝患者用手擠壓腫塊時，無睪丸脹痛感，同時在同側(cè)陰囊內(nèi)可觸及到睪丸。第19頁/共34頁進入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合腹股溝疝（疾病編碼ICD-10：K40.2,K40.9）腹股溝疝疾病代碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。第20頁/共34頁治療1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎。（2）疝修補術(shù)。（3）疝成形術(shù)。

第21頁/共34頁（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天（六）住院期間檢查項目1.術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）（1）必檢項目①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，視當(dāng)?shù)貤l件）；③心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查。第22頁/共34頁預(yù)防性抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定選擇抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為手術(shù)前0.5小時。第23頁/共34頁

由于腹股溝疝修補術(shù)為清潔手術(shù)，故對于無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)，一般無須使用抗菌藥物，若患者存在手術(shù)部位感染高危因素（年齡>70歲、糖尿病、免疫功能低下、術(shù)中植入補片），可預(yù)防性使用抗菌藥物，用藥時機應(yīng)為術(shù)前0.5-2小時或麻醉開始誘導(dǎo)時，由于腹股溝疝修補術(shù)手術(shù)部位感染的病原菌主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，故其預(yù)防性使用抗菌藥物推薦選用頭孢唑啉術(shù)前0.5-2小時給藥1g，手術(shù)后每6-8小時給藥0.5-1g，至手術(shù)后24小時止。

第24頁/共34頁手術(shù)日為入院第2-3天

(1)麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。

(2)手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片。

(3)術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

(4)輸血：通常無需輸血。第25頁/共34頁

術(shù)后住院恢復(fù)2-4天

(1)必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。

(2)術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，一般術(shù)后24小時應(yīng)停止使用抗菌藥物。第26頁/共34頁

出院標(biāo)準(zhǔn)：

1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。

2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。第27頁/共34頁變異及原因分析

1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進入其他相應(yīng)路徑。第28頁/共34頁2.合并其他疾病如有影響腹股溝疝手術(shù)治療實施的疾?。ɡ缜傲邢僭錾屡拍蚶щy、慢性支氣管炎致劇烈咳嗽、嚴(yán)重便秘等），或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病（例如難以控制的高血壓、嚴(yán)重心律失常、心功能不全、肺功能不全、肝功能不全等），退出本路徑。第29頁/共34頁3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延長和費用增加。第30頁/共34頁腹股溝疝基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征

1.復(fù)發(fā)疝、腹壁缺損較大、年老腹壁薄弱，考慮傳統(tǒng)修補手術(shù)方式容易復(fù)發(fā)而需要行無張力腹股溝疝修補術(shù)者，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無條件施行該類手術(shù)時。

2.術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院難無條件治療或不能得到良好控制時。

3.術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥（如腸瘺、膀胱損傷、巨大陰囊血腫）可能需要再次手術(shù)時，可轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。第31頁/共34頁（二）