常見血栓與止血實驗異常結(jié)果分析溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王明山一、止血與血栓的基本理論(一)血管的止血功能茶酚胺、血管緊張素、血栓烷A（TXA）5-前羥色胺和內(nèi)皮素-12 2損的血管收縮，損傷的血管壁相互貼近，傷口縮小，血流減慢，凝血物質(zhì)積累，局部血黏度增高。集和釋放反應(yīng)，結(jié)果在損傷的局部形成血小板血栓，堵住傷口。蛋白凝血塊，堵住傷口。（二）血小板的止血作用釋放反應(yīng)及促凝血等。粘附功能血小板粘附是指血小板粘著于血管內(nèi)皮下組分或其他異物表面的功能。在體內(nèi)，受損血管會暴露內(nèi)皮下成分（如膠原、基底膜、微纖維，這些內(nèi)皮下成分與血液中血管性血友病因子（vWF（GPIb-IX）復(fù)合物結(jié)合，導(dǎo)致血小板粘附反應(yīng)，其中GPIb-IXvWF受體。聚集功能血小板聚集是指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板團（又稱為第一相聚集：一般指由外源性致聚劑所誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)，在一定條件下可以解聚（即是可逆的；②次發(fā)聚集（又稱為第二相聚集放出的內(nèi)源性致聚劑所誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)，此反應(yīng)是不可逆的。釋放反應(yīng)血小板釋放反應(yīng)是指在誘導(dǎo)劑作用下，血小板儲存顆粒中的內(nèi)容物通過開放管道釋放到血小板外的過程。釋放反應(yīng)條件包括血小板的誘導(dǎo)ADP、腎上腺素、5-HT花生四烯酸、凝血酶、膠原等。PF3參與凝血因子IXa-VIIIa-Ca++復(fù)合物（即血漿凝血活酶）復(fù)合物（即凝血酶原酶）的形成，它們分別起著活化FⅩ和凝血酶原的作用。②血α顆粒中可釋放一些凝血因子（如FFFXI等過程。（三、血液凝固血功能的重要組成部分，其中有許多凝血因子參與。K的凝血因子包括F子結(jié)構(gòu)中的氨基末端含有數(shù)量不等的γ-γ-羧基谷氨酸K4N端無γ-羧基谷氨酸，則無凝血活性，可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性的成人出血性疾病。γ-羧基谷氨酸在這些凝血因子上的主要功能是其具有Ca2+的能力，并借助于Ca2+與磷脂膜結(jié)合。FⅪ、Ⅻ、激肽釋放酶原（PK）和高相對分子質(zhì)量激肽原HMWK。他們的共同特點是可以被液相物質(zhì)（如凝血酶）（如表面帶負電荷的體外物質(zhì)不出現(xiàn)出血現(xiàn)象（除FⅪ缺乏有輕度出血外傾向或纖溶活性下降。對凝血酶敏感的凝血因子包括FⅠ（纖維蛋白原們的共同特點是對凝血酶甚為敏感，或者說是凝血酶的作用底物。其他凝血因子凝血因子Ⅲ：又稱組織因子或組織凝血活酶。廣泛存在于機體TF。經(jīng)（-1及腫瘤壞死因子等）可以合成和表現(xiàn)TF明，TF在血液中的表達是啟動機體凝血系統(tǒng)的關(guān)鍵所在。凝血因子I：為金屬鈣離子C++C++主要促使活FFFⅨaFⅧaFFⅦaFⅩaFⅤaCa++對血液凝固起關(guān)鍵作用，Ca++血液不能凝固。vWF14個凝血因子范疇重要的參與凝血過程的蛋白質(zhì)（四、血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)限在損傷部位。在血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)中發(fā)揮主要作用的是生理性抗凝因子?？鼓柑匦裕嚎鼓甫?-70%~80%。作用：ATFⅦaAT所抑AT2000倍以上，其機理為：肝素與AT的賴氨酸殘基結(jié)合，導(dǎo)致ATFⅨa的比例形成復(fù)合物，從而即與之結(jié)合形成凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TATAT增多，可間接反應(yīng)血液中凝血酶生成增AT缺乏易導(dǎo)致靜脈血栓形成，與動脈血栓形成關(guān)系不大。C（PC（PS、血栓調(diào)節(jié)蛋白TMC受體（EPCR）C抑制劑（APCI）組成。蛋白C：由肝臟合成的依賴維生素K的雙鏈糖蛋白，是蛋白C系統(tǒng)中CC的主要生理TM1：1EPCRPC變?yōu)椋ˋPCAPC的主要作用：在磷脂和C++FⅤaFⅧa；抑制FⅩa通過滅活纖溶酶原激活劑抑制物-（PAI-AT與凝血酶的結(jié)合。SK的一種單鏈糖蛋PSAPCPS才能作為APC的輔因子參與抗凝機制。血栓調(diào)節(jié)蛋白：又稱為凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，是凝血酶的受體。它由血管C的活化。CPC抗凝作用，儲存于內(nèi)皮細胞胞質(zhì)中。CAPC活性。組織因子途徑抑制物（TFPI） 是1995年新確定的一種血漿抗凝蛋白，現(xiàn)在認為其在生理性抗凝蛋白作用中占相當(dāng)重要的比重并直接參與了血液凝固的過程。主要由血管內(nèi)皮細胞、血小板、單核細胞、肝臟合成，是存在于血小α顆粒中的一種單鏈糖蛋白在外周血循環(huán)中的與脂蛋白結(jié)合呈游離狀態(tài)當(dāng)組織受損時從血小板釋出在的參與下先抑制FXa活性，后形成TFPI-FXa-FⅦa-TF四元復(fù)合物抑制FⅦa／TF活性。病理性抗凝蛋白酶（滅活肝素和類肝素物質(zhì)FⅩ和凝血酶。狼瘡抗凝物質(zhì)(LA) 是一種磷脂依賴性的病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)，為免疫球蛋白IgGIgM或兩者混合型的抗磷脂抗體可抑制FⅨa和Ⅷa形成的復(fù)合物，也可抑制FXa和FVa形成的復(fù)合物等。主要存在于自身免疫性疾?。ㄓ绕涫荢L、腫瘤，還可見于動脈、靜脈血栓形成及習(xí)慣性流產(chǎn)患者等。LA由于抑制磷脂的生物學(xué)特性，其對血液凝血系統(tǒng)除具有“抗凝”作用外，在臨床上更為重要的是它“促凝作用所以在機體內(nèi)可抑制抗凝血過程促進血栓形成凝血因子Ⅷ抑制物屬IgGκIgGλFⅧ形FⅧ的凝血活性。（五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡稱纖溶系統(tǒng)，是指纖溶酶原（PLG）在纖溶酶原激活劑P）作用下轉(zhuǎn)變成纖溶酶（PL，PL進而降解纖維蛋白（原）的過程。纖溶機理也是一系列的酶促反應(yīng)，一般分為纖溶酶原激活和纖維蛋白（原）降解兩個階段。1.纖溶酶原激活的途徑纖溶系統(tǒng)的激活主要分為內(nèi)激活途徑、外激活途徑和外源激活途徑。內(nèi)激活途徑PKFXIIaHMWKu-PA轉(zhuǎn)u-PAPLGPLt-PAPL、UKt-PA使PLG變?yōu)镻L的過程。此是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。外源激活途徑指外界進入體內(nèi)的溶栓藥物如：SK、UKPLGPL2.纖維蛋白（原）降解機制纖維蛋白原的降解PLFg的βBβ1-42；隨后，又作用于α（）鏈，降解出極附屬物（、、C、FgXXPLY+DYPLE+D?？扇苄岳w維蛋白的降解①纖維蛋白I（Fb-I）的降解：Fb-IPL的作用下，脫下肽β1-42CHII（Fb-II）的降解：Fb-IIPLBβ15-42+AC、H‘、‘、交聯(lián)性纖維蛋白的降解Fb-I和+Fb-IIXIIIa作用下形成交聯(lián)纖維蛋白，然后在PL的作用下，降解為碎片‘D+D-D+r-r及附屬（C（DD/（DY/Y（YY/DX）D-D為交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下所生成的特征性產(chǎn)物，其增多表明體內(nèi)有纖維蛋白形成及溶解發(fā)生。3.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）的作用具有抗血液凝固和抗血小板聚集的作用：①碎片（）FFM結(jié)構(gòu)相似，故可與FgFM形成復(fù)合物，阻止FM的交聯(lián)；②碎片（）可抑制FM的聚合及抑制FMFDFM（）競爭凝血酶而A、、C、HAPTT及凝血時間。二、常見凝血試驗原理及臨床意義血漿凝血酶原時間測定（PT）(1)Ca2+PT。（2）PTPT延長見于先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥或見DICK缺乏癥、肝臟疾病、口服抗凝劑等；PT縮短是監(jiān)測口服抗凝劑的常用指標(biāo)?；罨糠帜蠲笗r間測定（APTT）(1)原理37℃條件下，以激活劑（白陶土、硅藻土、鞣花酸）Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）Ca++APTT。（2）臨床意義：APTTAPTT延長見于內(nèi)源凝血系統(tǒng)的因子（XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I）先天KAPTT凝血酶時間測定（TT）(1)原理:TT。（2）臨床意義：TT延長 以DIC時纖維蛋白原消耗為多見，也可見于先天性低（無）纖維蛋白原血癥、原發(fā)性纖溶、肝臟病變、肝素增多或類肝素抗物質(zhì)增多及FDP增多等。TT縮短主要見于高纖維蛋白原血癥。纖維蛋白原測定（FIB）（1）原理馮克勞斯法（凝固法）在稀釋的血漿中加入足量的凝血酶，可蛋白原含量成反比。（2）臨床意義：纖維蛋白原含量增多見于感染（病毒、細菌DIC溶亢進、嚴重肝臟損傷、溶栓治療后、先天性纖維蛋白原缺乏癥等。D-二聚體檢測（D-D）（1）原理:免疫比濁法，在待測標(biāo)本中，加入吸附有抗D-二聚體單克隆抗體的乳膠微粒子試劑，標(biāo)本（或標(biāo)準(zhǔn)液）D-D-成抗原-抗體乳膠微粒子復(fù)合物，乳膠微粒子聚集，使反應(yīng)液的濁度增加，濁度D-二聚體含量呈正比。（2）臨床意義：D-D水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的交聯(lián)纖維蛋白降解D-DD-D三、實驗室出凝血篩選實驗結(jié)果分析機體的凝血變化錯綜復(fù)雜，各個環(huán)節(jié)相互影響。正確分析凝血實驗結(jié)果，首先要掌握血栓與止血的基礎(chǔ)理論及各個實驗的臨床意義。以下是幾種常見的實驗結(jié)果及分析：（一）PT正常、APTT正常、TT正常、FIB正常、PLT正?？赡艽嬖诘脑颍耗蚨景Y、血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、肝病、藥物等。vWD，VIIIAPTT輕型凝血性疾?。▉喤R床型，或用血制品后。XIII血管性疾病，如遺傳性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜等。大血管損傷或止血正常的出血，參與止血的主要是小血管或毛細血管。PAI-1（二）PT延長、APTT正常、TT正常、FIB正常、PLT正?？赡艽嬖诘脑颍篤IIVII。KVII6-8h。II、VX83－5PT（三）PT正常、APTT延長、TT正常、FIB正常、PLT正常可能存在的原因：VIII、X、XIXIIPKHMWKVIIIvWD，vWDvWF，vWF作為凝血因子Ⅷ的載體，保護凝血因子Ⅷ不被破壞而順利完成凝血作用。因子VIIIvWF，vWDVIII狼瘡抗凝物為抗磷脂抗體，其可中和凝血過程中所必需的磷APTT實驗過程有兩處需磷脂參與，即內(nèi)源途徑復(fù)合物和共同途徑復(fù)合物，因此，LAAPTT的影響大于PT（四）.PT延長、APTT延長、TT正常、FIB正常、PLT正常1.II、V、XKII、VII、IX、XVIIPTINRAPTTR。KKFIBPLT（五）PT延長、APTT延長、TT延長、FIB正常/異常、PLT正常1.里采血等。低-，無-和異纖維蛋白原血癥，因各種凝固實驗均基于纖維蛋白原上。嚴重肝病時，產(chǎn)生復(fù)雜的止、凝血功能紊亂。FIB（六）PT正常、APTT正常、TT正常、FIB正常、PLT降低1.除骨髓衰竭和檢查巨核細胞。性血小板減少性紫癜、藥物性血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜等。血小板分布異常，如脾臟疾病、體溫過低等。EDTA（七）PT延長、APTT延長、TT正常/異常、FIB正常/異常、PLT降低1.大量輸血后，貯存血/克、大手術(shù)后等。2.某些慢性肝病，特別是肝硬化，通常肝硬化程度與這些實驗的異常程度相關(guān)。（八）PT延長、APTT延長、TT延長、FIB降低、PLT降低1.DICDIC這些實驗均出現(xiàn)不同程度的異常。2.某些急性肝壞死伴DIC。四、出凝血常見異常結(jié)果分析及處理（舉例1：一胎盤早剝產(chǎn)婦，PT：12.2″/12.8″，APTT：28.4″/36.0″，TT：17.4″/17.0″，F(xiàn)IB：2.46g/L，3P試驗：陽性。分析：此結(jié)果有可能是DIC前期或早期，也有可能是標(biāo)本采集原因所引起的3P試驗假陽性。DICDIC血液凝固性增強的一種病理過程。部分凝血因子已被活化，也就是說在所采集的標(biāo)本里已有少量凝血酶產(chǎn)生。3.3P（3P）是指在凝血酶的作用AB（FM，纖維蛋白在纖溶酶的作用下產(chǎn)生纖維蛋白降解（FDP。FMFDPFMDIC處理：3P3PFM－FDPFM聚合而成，而是纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變而來。血凝塊。3P2：APTT：>180″，TT：17.1″/17.0″，F(xiàn)IB：3.12g/L，PLT：204x109/L。分析：TTTT、FIB、PLTK處理：聯(lián)系臨床，詢問病史。是否在口服抗凝治療？誤食老鼠藥？II、VII、IX、X3：糖尿病患者，女，74歲，因并發(fā)酮癥酸中毒而住院。出凝血常規(guī)檢查，PT：16.9″/12.5″，APTT：>180″，TT：>180″，F(xiàn)IB：2.17g/L。分析：VIIaPTAPTTTT。處理：聯(lián)系臨床，了解是否在肝素抗凝治療，確認標(biāo)本的正確采集。4：患者,男，24歲，患腎病綜合征而住院治療，住院后次日采血，出凝血常規(guī)檢查，PT：11.2″/12.5″，APTT：20.3″/36.0″，TT：19.0″/17.0″，F(xiàn)IB：4.33g/L。分析：12凝固？凝血反應(yīng)為瀑布式，一旦有少量凝血酶產(chǎn)生其反應(yīng)速度會大大加快。3.抗凝比例不準(zhǔn)確？使血液不能完全抗凝，導(dǎo)致凝血酶的產(chǎn)生。處理：檢查標(biāo)本是否有小凝塊產(chǎn)生：用竹簽挑試血液。檢查抗凝比例是否準(zhǔn)確：尤其是嚴重貧血患者的標(biāo)本。血栓與止血檢驗中，109mmol/L抗凝（91份抗凝劑9:1Hct）＞0.55或＜0.20MacGann公式計算抗凝劑的用量?？鼓齽┝浚╩l）=0.185×全血量ml）×（1-Hct。5：APTT：57.2″/36.0″，TT：16.8″/17.0″，F(xiàn)IB：6.32g/L。內(nèi)源凝血途徑因子活性檢查，F(xiàn)VIII:C：46%，F(xiàn)IX:C：52%，F(xiàn)XI:C：48%，F(xiàn)XII:C：39%。分析：1APTTK2.狼瘡抗凝物對凝血功能的影響？狼在臨床上更為重要的是它的“促凝”作用。主要存在于SLE、膠原性疾病等自身免疫性疾病、腫瘤、炎癥，還可見于動、靜脈血栓患者及習(xí)慣性流產(chǎn)患者。3.APTTAPTT長的因素也可干擾內(nèi)源凝血途徑因子活性檢測降低，而不是真正的降低。處理：狼瘡抗凝物檢測。激肽釋放酶原或高相對分子質(zhì)量激肽缺乏（極少見6：患者，男，32TT:17.″/17.0FIB:3.68g/LFVIII:C:32%FIX:C:102分析：1.APTT？FVIII:C<25%APTTAPTT10