慢性筋骨病的氣血失和表現(xiàn)與治療方法,骨傷科論文【內(nèi)容摘要】氣血理論是辨證施治的重要理論基礎(chǔ)之一。施杞教授根據(jù)慢性筋骨病正氣虧虛、外邪侵襲、經(jīng)絡(luò)閉阻的病機(jī)特點(diǎn)，構(gòu)成了調(diào)和氣血法防治慢性筋骨病的原則。以圣愈湯作為基礎(chǔ)方，意在傳承以氣為主，以血為先的傷科學(xué)術(shù)精華真髓，并構(gòu)成了以益氣化瘀為核心的13個(gè)協(xié)定方。通過(guò)臨床與基礎(chǔ)研究，以氣為主通過(guò)益氣恢復(fù)氣的推動(dòng)、防御、營(yíng)養(yǎng)等功能，能夠調(diào)節(jié)激素水平、改善骨代謝、促進(jìn)骨細(xì)胞增殖、延緩細(xì)胞凋亡、促進(jìn)基質(zhì)蛋白多糖和膠原合成、提高細(xì)胞黏附功能，進(jìn)而維持骨構(gòu)造與功能；還可抑制炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，提高免疫功能。以血為先通過(guò)祛瘀到達(dá)行氣的目的，能夠改善骨的血液動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，以利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入骨骼，并調(diào)節(jié)血鈣、堿性磷酸酶。調(diào)和氣血法指導(dǎo)臨床辨證施治，療效顯著提高?！颈疚年P(guān)鍵詞語(yǔ)】慢性筋骨??；氣血理論；以氣為主；以血為先。(素問(wèn)調(diào)經(jīng)論〕曰：血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。慢性筋骨病與氣血的關(guān)系特別密切，在筋骨病長(zhǎng)期的發(fā)展經(jīng)過(guò)中，常導(dǎo)致氣血虛弱、血脈不行，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的病理改變。人體一切筋骨病的發(fā)生與發(fā)展無(wú)不與氣血有關(guān)。氣血理論是辨證施治的重要理論基礎(chǔ)之一。施杞教授以為慢性筋骨病辨證論治總不離乎氣血，理論基礎(chǔ)主要是建立在氣血并重基礎(chǔ)之上，既不能專主血，也不能專主氣。通太多年實(shí)踐，構(gòu)成了調(diào)和氣血法防治慢性筋骨病的原則，用于指導(dǎo)臨床辨證施治，療效顯著[1].1慢性筋骨病與氣血損傷的關(guān)系慢性筋骨病主要包括脊柱、骨與關(guān)節(jié)退行性疾病及其繼發(fā)性損傷，屬于中醫(yī)骨痿、骨枯、骨極、骨痹、頸肩痛或腰背痛范疇，是由于人體自然退變或因創(chuàng)傷、勞損、感受外邪，加速其退變而構(gòu)成的退行性、衰老性疾病，主要表現(xiàn)為人體局部關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)受限、肢體麻木、畏寒肢冷、行走乏力、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)變形等異常感覺(jué)和狀態(tài)和體征。慢性筋骨病與氣血的關(guān)系特別密切。一方面，隨著人體的衰老，出現(xiàn)氣血缺乏、肝腎虧虛，導(dǎo)致筋縱弛緩、筋肉不堅(jiān)、榮養(yǎng)乏源、筋骨失養(yǎng)；另一方面，當(dāng)人體遭到外邪的侵襲后，邪氣注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，致氣血運(yùn)行紊亂或運(yùn)行阻滯，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的病理改變。故慢性筋骨病與氣血關(guān)系密切，其病機(jī)多為氣血失和、經(jīng)脈失養(yǎng)，調(diào)和氣血法為治療該病的基本法則[1].2臨床常見(jiàn)慢性筋骨病的氣血失和表現(xiàn)唐代藺道人(仙授理傷續(xù)斷秘方〕是我們國(guó)家現(xiàn)存最早的一部傷科專著，書(shū)中內(nèi)服方以活血祛瘀止痛為法，為傷科用藥奠定了理論基礎(chǔ)。明代薛己(正體類要〕有所發(fā)展，內(nèi)治采用補(bǔ)氣血為主、活血行氣為輔的法則。石筱山先生也以為，傷科疾病，不管在臟腑、經(jīng)絡(luò)或皮肉、筋骨，都離不開(kāi)氣血[2].然而形體之抗拒外力、百節(jié)的屈伸活動(dòng)，乃氣之充也；血的化液濡筋、成髓養(yǎng)骨，也是依靠氣的作用。所以，氣血兼顧宜以氣為主。然積瘀阻道、阻礙氣行，又當(dāng)祛瘀，則應(yīng)以血為先。2.1椎間盤(pán)退行性疾病與氣血失和椎間盤(pán)退行性疾病主要包括頸椎病、腰椎病等。該類疾病屬于傷筋范疇，中后期往往正不勝邪，纏綿不愈，所謂積勞受損，經(jīng)脈之氣不及貫串血?dú)獠缓?，百病乃變化而?引起氣虛血瘀，進(jìn)而導(dǎo)致不榮則痛和不通則痛等異常感覺(jué)和狀態(tài)體征，所以頸腰椎疾病的根本病機(jī)是氣虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí).施杞教授提出益氣化瘀，標(biāo)本兼顧治療頸腰椎疾病的原則[3].益氣指補(bǔ)益先天腎氣和后天脾胃之氣；化瘀乃化血瘀、痰瘀，進(jìn)而更有利于氣之生化.益氣化瘀法作用機(jī)制如下?！?〕對(duì)血管的影響。在大鼠椎間盤(pán)退變模型中，椎體與軟骨終板交界面血管芽數(shù)量、面積減少，軟骨終板內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表示出率減少。益氣化瘀方能夠通過(guò)擴(kuò)張血管、增加血管芽密度來(lái)增加椎間盤(pán)有氧血液供給和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的傳輸[4].〔2〕對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的影響。退變椎間盤(pán)Ⅱ型膠原mRNA表示出降低，益氣化瘀藥對(duì)其有加強(qiáng)作用，其機(jī)制可能是對(duì)Ⅱ型膠原基因轉(zhuǎn)錄經(jīng)過(guò)中的酶促反響，導(dǎo)致分泌合成Ⅱ型膠原的基因表示出開(kāi)關(guān)正常開(kāi)啟[5].〔3〕對(duì)炎性介質(zhì)的影響。人工麝香對(duì)退變椎間盤(pán)中組胺、5-羥色胺、前列腺素E2、6-酮-PGF1、堿性磷酸酶有明顯降低作用[6].〔4〕對(duì)細(xì)胞因子的影響。復(fù)方芪麝片、芪麝頸康丸可降低退變椎間盤(pán)中升高的IL-1、IL-6、TNF-含量，下調(diào)退變?cè)缙陔A段bFGF,上調(diào)IGF-ImRNA表示出，使之處于平衡狀態(tài)[7-8].〔5〕對(duì)椎間盤(pán)細(xì)胞作用。益氣化瘀方可加速體外培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞DNA的合成，促進(jìn)細(xì)胞增殖，降低體外培養(yǎng)的纖維環(huán)細(xì)胞凋亡率[9].〔6〕對(duì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的影響。益氣化瘀藥可下調(diào)凋亡軟骨細(xì)胞STAT-1,上調(diào)MAPK-6.其機(jī)制可能是分別對(duì)這兩種通路的作用，可以能是對(duì)二者串話起作用。益氣化瘀藥還能夠上調(diào)大鼠退變椎間盤(pán)組織中的酪氨酸蛋白激酶和酪氨酸磷酸脂酶，從細(xì)胞分子水平解釋，椎間盤(pán)退變本質(zhì)可能是椎間盤(pán)細(xì)胞外基質(zhì)的降解及基質(zhì)與細(xì)胞黏附功能減退，導(dǎo)致輸入細(xì)胞的各種存活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中斷，細(xì)胞失去賴以生存的信號(hào)環(huán)境刺激而凋亡，也講明益氣化瘀藥在調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、黏附和遷移的經(jīng)過(guò)中起重要作用[10-12].2.2骨質(zhì)疏松癥與氣血失和骨的單位體積內(nèi)骨組織數(shù)量的減少稱為骨質(zhì)疏松。以全身性骨痛為主要異常感覺(jué)和狀態(tài)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，臨床上一般稱為骨質(zhì)疏松癥[13].絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥屬于骨痿骨痹范疇，是中老年女性的常見(jiàn)病之一。(素問(wèn)痹論〕云：腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。此病與氣血缺乏和氣虛血瘀有關(guān)。脾胃為后天之本，受納五谷為倉(cāng)廩。高齡之人，脾胃衰憊，化源缺乏，精微失源，氣血兩虧，骨濡養(yǎng)無(wú)源，漸漸骨髓由之而空虛，發(fā)為本病，出現(xiàn)腰膝酸軟、骨骼疼痛等癥[14].李東垣以為，脾虛腎虧是骨痿發(fā)生的根本。其在(脾胃論脾胃勝衰論〕中指出：形體勞疫則脾病脾病則下流乘腎則骨乏無(wú)力，是以骨痿。令人骨髓空虛，足不能履地。是陰氣重疊〔太陰、少陰〕,此陰盛陽(yáng)虛之證。并提出了脾胃并重、培元固腎的治療大法，為后世脾胃并重、調(diào)和氣血治療骨質(zhì)疏松癥提供了理論根據(jù)。王清任(醫(yī)林改錯(cuò)〕指出：元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。元?dú)鉃槟I精所化，腎精缺乏，無(wú)源化氣，必致血瘀。脾虛則氣的生化乏源而致氣虛，氣虛缺乏以推動(dòng)血行，則血必有瘀。血瘀又可阻滯氣行。(靈樞本臟〕曰：經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨、利關(guān)節(jié)者也。氣血不行，諸臟筋骨失養(yǎng)，漸致虛損，進(jìn)而促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展。骨質(zhì)疏松癥出現(xiàn)微循環(huán)障礙，表現(xiàn)以虛瘀為特點(diǎn)[14].藥理研究結(jié)果顯示，有關(guān)活血化瘀中藥的作用機(jī)制如下：①類雌激素作用，通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平及其受體表示出改善骨代謝，減少骨質(zhì)丟失；②促成骨細(xì)胞增殖，對(duì)鈣和血堿性磷酸酶具有調(diào)節(jié)作用[15-17].臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥患者均存在明顯的血瘀現(xiàn)象[18].血瘀造成的骨小梁內(nèi)微循環(huán)障礙，不利于細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，導(dǎo)致血液中的鈣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能正常地通過(guò)哈fo氏系統(tǒng)進(jìn)入骨骼，進(jìn)而使骨骼失養(yǎng)、脆性增加，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥性骨痛主要是骨內(nèi)壓升高所致，病理改變?yōu)楣切×鹤兗?xì)，數(shù)目減少，造成殘存骨小梁負(fù)荷加重，降低了骨小梁的強(qiáng)度。一旦超過(guò)了其強(qiáng)度低限，就會(huì)使單個(gè)小梁骨折斷，出現(xiàn)微骨折。骨質(zhì)疏松癥越嚴(yán)重，微骨折就越多，不可避免會(huì)損傷血竇，致骨內(nèi)瘀血，由于容積增加而使骨內(nèi)壓升高，導(dǎo)致骨痛。2.3骨性關(guān)節(jié)炎與氣血失和骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者是由于關(guān)節(jié)軟骨變性和關(guān)節(jié)遭受慢性損傷所致，遺傳和體質(zhì)因素也有一定程度影響，多發(fā)生于中年以后，發(fā)病部位多在負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如脊柱、膝、髖、手指等處。后者可繼發(fā)于先天或后天關(guān)節(jié)畸形、損傷和炎癥之后