醫(yī)療護(hù)理診療教學(xué)目標(biāo)

1.熟悉護(hù)理診療分類(lèi)系統(tǒng)。2.掌握護(hù)理診療和合作性問(wèn)題組成與陳說(shuō)方式。3.了解護(hù)理診療與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診療區(qū)分。4.應(yīng)用護(hù)理診療思維方法與步驟，形成診療假設(shè)。醫(yī)療護(hù)理診療2/31

權(quán)威組織：北美護(hù)理診療協(xié)會(huì)（NANDA，NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation）

年第15第二年會(huì)討論經(jīng)過(guò)167個(gè)護(hù)理診療，其中新增12個(gè)，修訂3個(gè)。

護(hù)理診療發(fā)展和現(xiàn)實(shí)狀況醫(yī)療護(hù)理診療3/31護(hù)理診療內(nèi)涵護(hù)理診療(nursingdiagnosis)：是關(guān)于個(gè)人、家庭或小區(qū)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)一個(gè)臨床判斷。個(gè)人現(xiàn)存健康問(wèn)題對(duì)家庭反應(yīng)臨床判斷潛在生命過(guò)程小區(qū)醫(yī)療護(hù)理診療4/31護(hù)理診療類(lèi)型

1.現(xiàn)存護(hù)理診療：是對(duì)個(gè)人、家庭或小區(qū)現(xiàn)有健康情況或生命過(guò)程人類(lèi)反應(yīng)描述。普通應(yīng)含有診療依據(jù)。2.危險(xiǎn)護(hù)理診療：是對(duì)一些易感個(gè)人、家庭或小區(qū)對(duì)健康情況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)人類(lèi)反應(yīng)描述。普通應(yīng)有一個(gè)能造成易感性增加危險(xiǎn)原因存在。醫(yī)療護(hù)理診療5/31護(hù)理診療類(lèi)型

3.健康護(hù)理診療：是對(duì)個(gè)人、家庭或小區(qū)含有加強(qiáng)更高健康水平潛能描述。實(shí)際上指?jìng)€(gè)體、家庭或小區(qū)有深入改進(jìn)或提升某種功效需要。4.可能護(hù)理診療：是存在一些可疑原因，但線索不足，需深入搜集資料，方便排除或確認(rèn)暫時(shí)護(hù)理診療。醫(yī)療護(hù)理診療6/31分類(lèi)練習(xí)練習(xí)1：李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒擔(dān)心，主訴下腹部猛烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診療：尿潴留：與脊髓麻醉相關(guān)分析：這是一個(gè)現(xiàn)存、生理方面護(hù)理診療，而且是關(guān)于個(gè)人診療。

醫(yī)療護(hù)理診療7/31分類(lèi)練習(xí)練習(xí)2：李某，男，8歲，學(xué)生。因診療“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國(guó)外，由72歲外祖母照料，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，天天奔走，使外祖母感到力不從心。護(hù)理診療：照料者角色困難：與年紀(jì)大，被照料者需照料時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)分析：這也是一個(gè)現(xiàn)存護(hù)理診療，問(wèn)題來(lái)自家庭，是個(gè)社會(huì)方面問(wèn)題。醫(yī)療護(hù)理診療8/31分類(lèi)練習(xí)練習(xí)3：張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時(shí)問(wèn)詢(xún)親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量降低，對(duì)周?chē)h(huán)境反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中重復(fù)訴害怕拆線疼痛。護(hù)理診療：焦慮：與缺乏切口縫合知識(shí)相關(guān)。分析：是一個(gè)現(xiàn)存、心理方面診療，屬于個(gè)人。醫(yī)療護(hù)理診療9/31護(hù)理診療組成1.名稱(chēng)(title)是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)概括性描述。即用一個(gè)簡(jiǎn)明術(shù)語(yǔ)或詞組來(lái)描述某種反應(yīng)。2．定義(definition)是對(duì)名稱(chēng)一個(gè)清楚、準(zhǔn)確描述，以此為據(jù)與其它診療區(qū)分。

了解定義本質(zhì)、內(nèi)涵是十分主要。

醫(yī)療護(hù)理診療10/31護(hù)理診療組成3．診療依據(jù)(definingcharacteristics)

是作出該診療時(shí)臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到癥狀、體征和相關(guān)病史，以及可能出現(xiàn)危險(xiǎn)原因。

4．相關(guān)原因（relatedfactors）

指會(huì)造成健康情況改變或引發(fā)問(wèn)題產(chǎn)生內(nèi)外原因。

主要包含：①病理生理方面②治療方面

③情境方面

④成熟方面

醫(yī)療護(hù)理診療11/31護(hù)理診療統(tǒng)計(jì)或陳說(shuō)護(hù)理診療陳說(shuō)有一段式、二段式和三段式陳說(shuō)，即所謂“PSE”公式：Problem（問(wèn)題）SignsandSymptoms（癥狀或體征）Etiology（原因：相關(guān)或危險(xiǎn)原因）

醫(yī)療護(hù)理診療12/31護(hù)理診療統(tǒng)計(jì)或陳說(shuō)

1．現(xiàn)存問(wèn)題護(hù)理診療用三段式陳說(shuō)，即PES或PSE：

表述為：診療名稱(chēng)＋癥狀體征＋與……相關(guān)如：語(yǔ)言溝通障礙：不能說(shuō)話：與氣管插管相關(guān)。或：語(yǔ)言溝通障礙：與氣管插管相關(guān)：不能說(shuō)話。醫(yī)療護(hù)理診療13/31護(hù)理診療統(tǒng)計(jì)或陳說(shuō)

2．危險(xiǎn)和可能護(hù)理診療用二段式陳說(shuō)，即PE。

在危險(xiǎn)護(hù)理診療表述為：“有……危險(xiǎn)：與……相關(guān)”

如：有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁相關(guān)

在可能護(hù)理診療陳說(shuō)為：“有……可能：與……相關(guān)”

如：有自理能力缺點(diǎn)可能：與靜脈點(diǎn)滴引發(fā)右臂功效障礙相關(guān)

醫(yī)療護(hù)理診療14/31護(hù)理診療統(tǒng)計(jì)或陳說(shuō)3．健康護(hù)理診療用一段式陳說(shuō)，即P。陳說(shuō)為：“有……增強(qiáng)潛力”如：有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)潛力醫(yī)療護(hù)理診療15/31合作性問(wèn)題概念

合作性問(wèn)題為臨床疾病、檢驗(yàn)、治療并發(fā)癥，是護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理。護(hù)士有責(zé)任提出，也可由醫(yī)生提出。護(hù)士主要責(zé)任是嚴(yán)密觀察、監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)覺(jué)并發(fā)癥跡象，馬上匯報(bào)并和醫(yī)生共同處理。陳說(shuō)形式為：潛在并發(fā)癥：***或PC：***

護(hù)理目標(biāo)表明護(hù)士責(zé)任是經(jīng)過(guò)護(hù)理到達(dá)或維持良好狀態(tài)。

醫(yī)療護(hù)理診療16/31護(hù)理診療思維方法與步驟

一、診療性思維兩大要素臨床實(shí)踐比較與分類(lèi)思維科學(xué)思維分析與綜合思維歸納與演繹思維評(píng)判性思維醫(yī)療護(hù)理診療17/31搜集資料綜合分析資料，形成假設(shè)驗(yàn)證和修訂診療護(hù)理診療排序（按優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)排序）首優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題其它問(wèn)題次序可變性

護(hù)理診療思維方法與步驟

醫(yī)療護(hù)理診療18/31護(hù)理診療分析案例黃先生,50歲,臺(tái)灣省南投縣人,國(guó)中畢業(yè),自家經(jīng)營(yíng)竹筷子工廠,已婚,育有一子二女,因兒女皆在外念書(shū)或是工作,故只與妻子同住,經(jīng)濟(jì)情況小康.患者父母已經(jīng)逝世,父親因糖尿病所并發(fā)尿毒癥死亡,母親則是因?yàn)閿⊙Y死亡,哥哥及姊姊分別從事務(wù)農(nóng)及經(jīng)商業(yè)務(wù),兩位女兒分別因工作及求學(xué)原因,在外租屋居住.大約一至二周會(huì)回家探望父母,在個(gè)案住院期間幾乎每七天都會(huì)來(lái)探視患者,給予勉勵(lì)或心理支持,家庭互動(dòng)良好.

患者于6月11日下午停車(chē)時(shí)不慎誤踩油門(mén)而造成車(chē)輛失控沖撞工廠機(jī)器,因機(jī)器扯落之電線爆出火花,造成駕駛座起火,而使臉部,雙上肢及腹部遭致2至3度燒傷,緊急入院急診做基本沖水及包扎處理后,即入開(kāi)刀房施行傷口清創(chuàng)術(shù)并以人工皮覆蓋;轉(zhuǎn)入燒傷中心時(shí)身上有導(dǎo)尿管,鼻胃管,中心靜脈導(dǎo)管留置,雙上肢石膏固定.

醫(yī)療護(hù)理診療19/311.健康感知與健康管理型態(tài)

住院前:個(gè)案平時(shí)身體相當(dāng)健康,只是偶然會(huì)有小感冒從未手術(shù)或其它較嚴(yán)重之疾病,當(dāng)身體不適時(shí),會(huì)自行到診所看病或拿藥.

住院后:個(gè)案自6/11因駕車(chē)不慎造成嚴(yán)重?zé)齻?因懷疑有呼吸道灼傷,在手術(shù)后氣管內(nèi)管留置,全身傷口不舒適且活動(dòng)受到限制,個(gè)案一度曾想扯掉身上管路,經(jīng)由護(hù)理人員解釋其目標(biāo)及主要性,情緒才漸緩解.

護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療20/312.營(yíng)養(yǎng)及代謝之型態(tài)

住院前:個(gè)案在家時(shí)三餐均定時(shí)定量,一餐約吃一碗飯,并沒(méi)有尤其偏好某樣食物,但天天都會(huì)喝約半瓶米酒,飲水量一天約2500㏄,身高180㎝體重74千克,標(biāo)準(zhǔn)體重：180-105=75Kg,個(gè)案在理想體重范圍.

住院后:放置鼻胃管且為防止壓力性潰瘍,因手術(shù)后暫時(shí)禁食,依醫(yī)囑由中心靜脈導(dǎo)管給予輸液,四天后才開(kāi)始灌食配方飲食900kal\d,6.20開(kāi)始由口禁食少許開(kāi)水,并進(jìn)時(shí)軟質(zhì)飲食,但因一餐進(jìn)食量均只有1\3,鼻胃灌食仍連續(xù).6.24拔掉鼻胃管后,進(jìn)食量增加,一餐約進(jìn)食1000g-1500g,測(cè)量體重體重72千克,個(gè)案全身共25％二至三度燒傷傷口,且有大量滲出液.護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療21/31

3.排泄型態(tài)

住院前:個(gè)案在家時(shí)一天約解一至二次成形黃軟便,尿量則飲水量而異,并無(wú)血尿或尿色渾濁情形.

住院后:導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管存留,剛?cè)朐阂恢?因禁食且傷口散失大量水分,個(gè)案顯煩渴每日飲水量約在3000-4000㏄,中心靜脈壓一周內(nèi)均維持在1-3㎝H2O,尿量一天約1500-㏄，呈茶色有血絲及血塊沉積,因臥床不動(dòng)且進(jìn)食量少,解便次數(shù)變?yōu)槿了奶煲淮?需用力常感不適.

護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療22/31

4.活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)之型態(tài)

住院前:個(gè)案在家時(shí)都會(huì)到所經(jīng)營(yíng)之工廠巡視,或是早上六點(diǎn)到鄰近公園慢跑及打太極拳,大部份事都是親自處理.

住院后:個(gè)案雙手因石膏固定不動(dòng),且有多處存流管留置,燒傷傷口疼痛,進(jìn)食,沐浴,翻身均需經(jīng)由護(hù)理人員幫助,活動(dòng)能力降低.

護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療23/31

5.認(rèn)知及知覺(jué)型態(tài)

住院前:個(gè)案意識(shí)清楚,聽(tīng),嗅,味,觸覺(jué)及記憶力,計(jì)算能力皆正常.

住院后:因氣管內(nèi)管留置,臉部因燒傷造成眼睛腫脹,耳朵則因紗布覆蓋而影響聽(tīng)力,傷口疼痛時(shí)因無(wú)法表示而不停扭動(dòng)身體,當(dāng)氣管內(nèi)管拔除后,仍顯躁動(dòng)不安,換藥時(shí)不時(shí)冒冷汗且面部表情展現(xiàn)痛苦狀,會(huì)跟護(hù)理人員說(shuō):“天天換藥,水療真是痛不如死了算了。”護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療24/31

6.睡眠及休息型態(tài)

住院前:個(gè)案在家時(shí)一天約睡六至八小時(shí),沒(méi)有午睡習(xí)慣也不會(huì)在白天打瞌睡,晚上十至十一點(diǎn)入睡,不需借助藥品睡眠不易中止,可取得充分休息.

住院后:剛開(kāi)始因氣管內(nèi)管留置,造成不適難以入睡,顯得焦慮激動(dòng),拔管后才漸有睡眠但易中止,個(gè)案主訴:“全身傷口痛到一整晚都睡不著?！币拱喟l(fā)覺(jué)個(gè)案一天平均只睡5-6小時(shí),白天換完藥后因顯疲累,會(huì)睡眠約1-2小時(shí).護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療25/31

7.自我概念型態(tài)

住院前:個(gè)案未罹病前最關(guān)心工廠營(yíng)運(yùn)及業(yè)績(jī).以為自己是一個(gè)很負(fù)責(zé)老板,對(duì)員工也都相當(dāng)體貼.

住院后:個(gè)案經(jīng)過(guò)一連串治療,比較擔(dān)心右手之復(fù)健問(wèn)題，怕不方便做事,對(duì)於臉部燒傷所造成些微疤痕并不擔(dān)心,但對(duì)自己及未來(lái)仍充滿希望,而且有許多計(jì)劃,希望能在兩年內(nèi)會(huì)先做身體調(diào)養(yǎng),之后再好好實(shí)現(xiàn)計(jì)劃.

護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療26/31

8.角色及關(guān)系之型態(tài)

住院前:個(gè)案主要支持系統(tǒng)為家人及很好鄰居,朋友,平時(shí)都會(huì)與朋友或家人外出旅行或做運(yùn)動(dòng).

住院后:個(gè)案開(kāi)始時(shí)以為自己已經(jīng)活不下去了,假如不是家人及朋友支持及勉勵(lì),也不會(huì)撐到現(xiàn)在.住院期間與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)良好,可清楚表示所需,角色功效及關(guān)系互動(dòng)十分完整.護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療27/31

9.性及生殖之型態(tài)

住院前:個(gè)案與妻子同住,家中三名小孩均因工作或求學(xué)住外面,于前年行結(jié)扎手術(shù),約有五年沒(méi)有性行為,也沒(méi)做過(guò)任何相關(guān)生殖泌尿系統(tǒng)之檢驗(yàn).

住院后:妻子及兒女幾乎天天都會(huì)來(lái)探視,并帶個(gè)案喜歡吃食物來(lái)給他吃,并給予口頭上支持及勉勵(lì).

護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療28/31

10.壓力及應(yīng)對(duì)型態(tài)

住院前:主要壓力源為工廠,當(dāng)營(yíng)業(yè)不順時(shí),會(huì)與家人探討處理方法,不會(huì)逃避問(wèn)題,會(huì)勇於面對(duì).

住院后:主要壓力源為燒傷后所帶來(lái)身心不適,及處?kù)赌吧h(huán)境失去應(yīng)有控制,個(gè)案曾說(shuō):“剛醒來(lái)時(shí),還認(rèn)為自己死了,因全身不能動(dòng)也不能說(shuō)話,連自己在哪里都不知道.”個(gè)案因燒傷所帶來(lái)了生命威脅及環(huán)境改變。護(hù)理診療分析案例醫(yī)療護(hù)理診療29/31

11.價(jià)值及信仰之型態(tài)

住院前:個(gè)案并無(wú)宗教信仰,認(rèn)為人定勝天,做事靠自己主要,是個(gè)很獨(dú)立人,不論是做決定或選擇均會(huì)照自己信念去遵從執(zhí)行.

住院后:一度曾認(rèn)為自己活不下去了,甚至無(wú)法面對(duì)燒傷所造成傷害,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員悉心照料及家眷心理支持,對(duì)生命也有了