糖尿病的藥物治療課件第1頁/共36頁2型糖尿病發(fā)病機(jī)理（1）—胰島素(效應(yīng))抵抗

胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取、代謝能力減低：胰島素的敏感性反應(yīng)性第2頁/共36頁胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第3頁/共36頁1）對(duì)血糖變化不能靈敏分泌第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失第二時(shí)相分泌延緩相對(duì)不足絕對(duì)不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)理（2）—細(xì)胞缺陷第4頁/共36頁糖尿病相關(guān)的死亡*21%StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.微血管并發(fā)癥*37%12%周圍血管疾病*43%中風(fēng)**心肌梗塞*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1c嚴(yán)格控制血糖減少并發(fā)癥的發(fā)生強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義第5頁/共36頁糖尿病的管理－－基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然不可根治。近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長壽命。2010版中國2型糖尿病防治指南第6頁/共36頁T2DM理想的治療模式HbA1c改善胰島素抵抗改善β細(xì)胞功能第7頁/共36頁降糖藥分類降血糖藥：磺脲類可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋）伏格列波糖（倍欣）新型降糖藥GLP-1類似物DPP-IV抑制劑第8頁/共36頁刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994磺脲類藥物的作用機(jī)制（1）第9頁/共36頁磺脲類藥物

格列美脲（亞莫利）格列本脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧）格列齊特（達(dá)美康）格列喹酮（糖適平)

第10頁/共36頁磺脲類藥物的臨床應(yīng)用非肥胖的2型糖尿病伴胰島素分泌低下其他降糖藥物不能滿意控制血糖的，可合并用藥無效或繼發(fā)失效時(shí)可加用其他種類降糖藥第11頁/共36頁不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期妊娠應(yīng)急狀態(tài)下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、中風(fēng)等嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥磺脲藥物過敏第12頁/共36頁非磺脲類胰島素促泌劑

瑞格列奈那格列奈第13頁/共36頁非磺脲類胰島素促泌劑作用機(jī)理與磺脲類差別--作用更快，持續(xù)時(shí)間更短--恢復(fù)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著第14頁/共36頁非磺脲類胰島素促泌劑的安全性腎臟安全性高低血糖較少不加速β細(xì)胞功能衰竭第15頁/共36頁雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第16頁/共36頁二甲雙胍適用人群2型糖尿病患者，特別是肥胖者增強(qiáng)其他降糖藥物作用第17頁/共36頁雙胍類（二甲雙胍）藥物優(yōu)點(diǎn)

降糖明顯，療效與劑量有關(guān)

應(yīng)用廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞調(diào)脂、抗凝第18頁/共36頁不宜使用二甲雙胍的患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病肝、腎臟及胃腸道疾病酗酒者第19頁/共36頁二甲雙胍的不良反應(yīng)消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉反酸，腹痛乳酸性酸中毒（少見）第20頁/共36頁拜唐蘋—作用機(jī)制獨(dú)特拜唐蘋不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時(shí)不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物第21頁/共36頁α－糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛第22頁/共36頁噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉.體重增加。水鈉瀦留,心功能不全患者禁用監(jiān)測(cè)肝功能第23頁/共36頁胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎衰竭妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥）第24頁/共36頁常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織第25頁/共36頁胰島素按作用時(shí)間分類超短效速效胰島素類似物：門冬胰島素(諾和銳),

賴脯胰島素(優(yōu)泌樂)短效胰島素

可溶性胰島素:諾和靈優(yōu)泌林中效胰島素

鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素

鋅懸濁液:PZI

長效胰島素類似物:甘精地特第26頁/共36頁胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第27頁/共36頁諾和銳?30比人胰島素30R更好地模擬生理性胰島素分泌峰值更高、起效更快更好控制餐后血糖速效部分回落更快與中效部分疊加更少低血糖發(fā)生率更低全天時(shí)間(小時(shí))血漿胰島素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30R第28頁/共36頁胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注第29頁/共36頁胰島素的副作用低血糖（用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）水腫（4-6周）體重增加皮下脂肪萎縮或肥大第30頁/共36頁

關(guān)注低血糖：低血糖高危險(xiǎn)人群

糖尿病病程>15年無感知低血糖病史肝腎功能不全血糖波動(dòng)較大反復(fù)出現(xiàn)低血糖HbA1c7%-9%

成本效益

低血糖風(fēng)險(xiǎn)

HbA1c7-9%

PogachL,etal.JAMA.2007,297:520-523.StrattonIM,etal.BMJ,2000,321:405-412.第31頁/共36頁A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙

綜合治療糖尿病的綜合治療第32頁/共36頁解讀－2型糖尿病抗血小板治療推薦高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄虺Ｒ?guī)服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級(jí)預(yù)防中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%~10%的患者具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的年輕患者即男性<50歲或女性<60歲，無危險(xiǎn)因素老年患者即男性>50歲或女性>60歲考慮服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級(jí)預(yù)防心血管危險(xiǎn)水平較低的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%男性<50歲或女性<60歲無其他心血管危險(xiǎn)因素；不推薦應(yīng)用阿司匹林2010版中國2型糖尿病防治指南第33頁/共36頁目標(biāo)值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體