緊急起始腹膜透析的臨床應(yīng)用郁勝強(qiáng)昆明資料第1頁/共42頁緊急起始腹膜透析的臨床應(yīng)用第2頁/共42頁內(nèi)容透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié)第3頁/共42頁2008年全球PD人數(shù)

（130個(gè)國家）約197,000(占透析總?cè)藬?shù)11%)59%來自發(fā)展中國家、41%來自發(fā)達(dá)國家JainAK,etal.JASN2012;23(3):533-44發(fā)展中國家第4頁/共42頁透析方式現(xiàn)狀全球CKD及ESRD患者數(shù)不斷上升，截止2010年底接受腎臟替代治療的患者大約261.8萬人，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到543.9萬人1。理想的起始透析方式是計(jì)劃起始透析但非計(jì)劃起始透析在全球范圍仍然是普遍及重要的問題，占起始透析患者的30%~50%2我國血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)顯示，2014年臨時(shí)CVC使用率占新發(fā)HD患者的44%31.LiyanageTetal.TheLancet2015May16:385(9981):1975-82AnnaMachowskaetal.AdvancesinPeritonealDialysis,Vol.31,20152015年中國血凈會(huì)數(shù)據(jù)4第5頁/共42頁美國2015USRDS數(shù)據(jù)2005年~2013年，美國HD起始透析時(shí)靜脈導(dǎo)管比例居高不下2015USRDSAnnualDataReport|Volume2-ESRDintheUnitedStates第6頁/共42頁緊急起始血透感染風(fēng)險(xiǎn)增加2007.1.1~2007.12.31美國FMC透析中心的新透析患者共25,003人；插管患者占78.5%，菌血癥發(fā)生率明顯增高，是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的3倍以上.HuiXueetAmJKidneyDis.2013;61(1):123-130菌血癥第7頁/共42頁緊急起始血透血栓風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)同上的研究中血透使用臨時(shí)導(dǎo)管者7064人（48%）；32.5%患者在中位41天接受tPA溶栓治療，59%接受兩次以上的溶栓治療HuiXueetAmJKidneyDis.2013;61(1):123-130第8頁/共42頁緊急起始血透死亡率增加例KidneyInternational,Vol.57(2000),2539-2545蘇格蘭一項(xiàng)全國性前瞻研究，為期1年，納入532名新發(fā)ESRD患者；非計(jì)劃起始血透90天死亡率是計(jì)劃起始透析的6.0~8.9倍；除外合并癥多及低蛋白血癥等，非計(jì)劃起始透析因缺少成熟的透析通路，90天死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；有成熟透析通路患者生存率是無通路患者的3.6倍90天死亡風(fēng)險(xiǎn)增加第9頁/共42頁緊急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于HD-AVF/AVGMoistLM,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3:1726–1732.HD應(yīng)用導(dǎo)管者死亡風(fēng)險(xiǎn)比明顯高于AVF或AVG晚轉(zhuǎn)診及使用臨時(shí)血透導(dǎo)管與透析患者死亡獨(dú)立相關(guān)加拿大器官移植登記第10頁/共42頁13RonaldL.Pisoni,AJKD.Vol53,No3(March),2009:pp475-491緊急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡風(fēng)險(xiǎn)及住院風(fēng)險(xiǎn)增加住院感染相關(guān)住院導(dǎo)管感染住院血透導(dǎo)管增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；使用血透導(dǎo)管住院風(fēng)險(xiǎn)、感染相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)管感染住院風(fēng)險(xiǎn)均增加DOPPS研究發(fā)現(xiàn)第11頁/共42頁緊急起始腹膜透析（urgentstartPD）緊急起始腹膜透析的定義注緊急起始PD不是AKI時(shí)的PD治療ESRD患者，需要在兩周內(nèi)接受透析治療，尚無永久透析通路，以PD作為起始治療方式分類：48h內(nèi)—急診（emergency）

48h~2周—非急診（unemergency）第12頁/共42頁1998年ISPD指南PERITONEALCATHETERSANDEXIT-SITEPRACTICESTOWARDOPTIMUM

PERITONEALACCESS:1998UPDATE(OfficialReportfromtheInternationalSocietyforPeritonealDialysis)基于置管技術(shù)，非臥床腹透通常在置管10天后開始；間隔時(shí)間越長傷口愈合越好、并發(fā)癥更少在此期間患者可行間歇性腹透、夜間APD或深靜脈插管血透過渡。如果需要緊急透析，應(yīng)從低容量(500-1500mL)平臥位或半臥位開始。

GokalR,etal.PeritDialInt.1998Jan-Feb;18(1):11-33第13頁/共42頁2005年歐洲EBPG指南EuropeanBestPracticeGuidelinesforPeritonealDialysisNephrolDialTransplantVolume20suppl9December2005腹透置管與CAPD開始最好間隔2周以避免發(fā)生早期滲漏。然而也可以進(jìn)行緊急腹透，此時(shí)應(yīng)給予低容量(1L,成人)間歇性治療。NephrolDialTransplant(2005)20[Suppl9]:ix8–ix12第14頁/共42頁2010年ISPD指南腹透置管應(yīng)盡可能在透析開始2周前如果需要提早透析，應(yīng)從低容量平臥位開始需要緊急透析的患者：應(yīng)提供選擇腹透的機(jī)會(huì)腹透作為緊急腎臟替代治療的優(yōu)勢在于可以避免長時(shí)間使用中心靜脈插管FigueiredoA,etal.PeritDialInt.2010Jul-Aug;30(4):424-9第15頁/共42頁緊急起始腹膜透析關(guān)注度不斷上升2016年更新的美國PD核心課程也關(guān)注到此2016年ISPD壁報(bào)：緊急PD治療的單中心研究2015年ASNUrgent-startPD大會(huì)講座2013年第33屆美國透析年會(huì)Urgent-startPD專題第16頁/共42頁緊急起始腹膜透析適應(yīng)證適合絕大部分晚轉(zhuǎn)診、尚無透析通路且需要緊急透析的ESRD患者；無PD及置管手術(shù)禁忌癥；同樣適合老年腎衰竭患者適應(yīng)證PovlsenJV,IvarsenP.NDT2006;21(Suppl.2):ii56–ii59.JohanV.Povlsen，etal.PDI,Vol.35,pp.622–624第17頁/共42頁血清鉀>6.5mmol/L血壓極度升高，舒張壓>120mmHg嚴(yán)重容量負(fù)荷過度伴肺水腫尿毒癥心包炎或結(jié)腸炎

尿毒癥癥狀明顯緊急起始腹膜透析禁忌癥絕對(duì)禁忌癥同普通PD01相對(duì)禁忌癥為出現(xiàn)嚴(yán)重急性危及生命并發(fā)癥02PovlsenJV,IvarsenP.NDT2006;21(Suppl.2):ii56–ii59.第18頁/共42頁患者選擇過程患者快速?zèng)Q定快速評(píng)估患者標(biāo)準(zhǔn)問卷評(píng)估向患者強(qiáng)調(diào)避免臨時(shí)血透導(dǎo)管的重要性：可避免CVC相關(guān)并發(fā)癥及二次手術(shù)沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行完整的教育，需加速教育和植管需要患者迅速?zèng)Q定以何種方式開始透析，然后快速評(píng)估患者評(píng)估患者家庭整體清潔度：說明家庭情況、居住環(huán)境及有無支持評(píng)估患者情況：提腹透液袋的能力，視力及動(dòng)手能力，檢查腹部除外腹部禁忌用標(biāo)準(zhǔn)問卷進(jìn)行評(píng)估（可由腎科醫(yī)生、護(hù)士、培訓(xùn)者等完成）一旦確定做PD，將得到起始PD的正式推薦GhaffariA.AJKD.2012Mar;59(3):400-8.Ghaffari,A.PDI,Vol.33,pp.611–617第19頁/共42頁GhaffariA推薦的緊急起始PD患者臨床路徑

進(jìn)展的CKD患者但無透析計(jì)劃接受快速透析方式教育判斷是否適合PD患者同意行USPD推薦PD起始快速安排PD插管24~48小時(shí)內(nèi)PD插管制定起始透析方案需要住院的患者可在插管后立即開始PD無需住院的患者可轉(zhuǎn)至門診透析中心開始PD患者接受透析中心低劑量臥位PD2周第二周非透析日開始PD培訓(xùn)培訓(xùn)結(jié)束出院回家進(jìn)行全劑量CAPD或CCPDArshiaGhaffari.PDI,Vol.33,pp.611–617第20頁/共42頁內(nèi)容透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié)第21頁/共42頁P(yáng)D患者生存率優(yōu)于HD-CVC患者加拿大研究1年生存率PD患者與HD-AVF/AVG相當(dāng)，均明顯高于HD-CVC012001到2008年加拿大器官移植登記系統(tǒng)的40,526名新發(fā)透析患者，其中PD患者7,412名，比較生存率發(fā)現(xiàn)：整個(gè)隨訪期間，PD患者生存優(yōu)于HD-CVC患者02UnadjustedAdjustedHD-CVCHD-AVF/AVG,PDHD-CVC

PDPerlJ,WaldRetal.JAmSocNephrol2011;22:1113-1121.第22頁/共42頁緊急起始PD生存率優(yōu)于緊急起始HD丹麥腎臟病登記年報(bào)數(shù)據(jù)丹麥腎臟病登記年報(bào)顯示：2008年到2011年新增透析患者中，校正年齡、原發(fā)病及Charlson合并癥指數(shù)后，非計(jì)劃起始PD死亡風(fēng)險(xiǎn)低于HD-CVC參照：HD-AVF緊急起始PD可降低CVC行HD所導(dǎo)致的感染相關(guān)并發(fā)癥及死亡DanishNephrologyRegistry,AnnualReport2011.第23頁/共42頁緊急起始PD菌血癥發(fā)生率低于緊急起始HD德國單中心研究例單中心觀察性隊(duì)列研究，2005.3~2010.6緊急PD66人，HD57人；隨訪6月（0~183天，平均4.72月），研究顯示：兩組死亡率無差異，PD20人（30.3%）HD24人（42.1%）（p=0.19）；心血管死亡率兩組相當(dāng)，PD6人（9.1%）HD6人（10.5%）（p=1）感染死亡率PD（9.1%）低于HD（17.5%），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.19）菌血癥發(fā)生率PD組（3%）明顯低于HD組（21.1%）（p=0.003)第24頁/共42頁緊急起始PD與緊急起始HD比較法國單中心研究.需要注意的是：本研究中緊急起始PD患者在PD治療前經(jīng)過HD-CVC（26±21天）治療；PD置管后休整時(shí)間為8.6±10天，中位時(shí)間是4天ThierryLobbedez,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3290–3294納入2004.1.1~2006.12.31單中心171名新透析患者，其中60名為非計(jì)劃起始透析（PD34人，HD26人）；1年生存率PD與HD無差異（83%vs79%），校正共病指數(shù)后起始透析方式對(duì)患者生存無影響，再住院率兩組也無差異；緊急起始PD無腹膜炎生存：6個(gè)月73%，1年58%第25頁/共42頁老年緊急PD患者生存率與緊急HD相似ANZDATA數(shù)據(jù)2002.1~2005.12澳大利亞1781名75歲以上老年RRT患者；起始透析方式與生存率比較：緊急PD與緊急HD無顯著差異CelineFoote,etal.NDT(2012)27:3581–3587死亡風(fēng)險(xiǎn)比PD：1.7395%CI(1.26–2.36)HD：1.65(1.40–1.95)(P>0.05)第26頁/共42頁緊急起始PD花費(fèi)低于緊急起始HD美國研究美國醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究：在保證治療的前提下，緊急起始PD較緊急起始HD經(jīng)濟(jì)FrankXiaoqingLiu,etal.MedicineVolume93,Number28,December2014第27頁/共42頁內(nèi)容透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié)第28頁/共42頁緊急起始PD與計(jì)劃PD比較臺(tái)灣單中心研究.回顧分析2003.1~2007.10入選的310名新PD患者，緊急PD226人（植管后休整時(shí)間2±2.7天），計(jì)劃PD84人（置管后休整時(shí)間40.6±42.8天）；兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；外科手術(shù)法置入Tenckhoff導(dǎo)管后行緊急PD是安全可行的，可有效減少HD過渡YangY,et,al，PeritDialInt2011;31(5):551–7.第29頁/共42頁緊急起始PD與計(jì)劃PD比較丹麥研究.JohanV.PovlsenandPerIvarsen.NDT(2006)21[Suppl2]:ii56–ii59回顧性研究，緊急PD與計(jì)劃PD各52人，緊急PD插管后24h內(nèi)開始APD，計(jì)劃PD12天以后開始PD，比較3月預(yù)后，兩組感染并發(fā)癥相似，緊急PD導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥多于計(jì)劃PD，需重置管比例也高，緊急PD短期技術(shù)生存率與計(jì)劃PD患者相似第30頁/共42頁緊急起始PD與計(jì)劃PD比較丹麥研究.JohanV.PovlsenandPerIvarsen.PDI.Vol.28,pp.461–467回顧性單中心隊(duì)列研究，隨訪至少2年65以上老年患者，緊急PD52人，計(jì)劃PD48人緊急PD與計(jì)劃PD患者的生存率、技術(shù)生存率、無腹膜炎生存率均相似第31頁/共42頁緊急起始PD與計(jì)劃PD比較美國單中心研究.GhaffariA，AmJKidneyDis.2012Mar;59(3):400-8.緊急PD18人，非緊急PD9人，短期臨床預(yù)后（90天）兩組Kt/V、貧血指標(biāo)、營養(yǎng)狀況及血磷和PTH無差異，僅血鈣水平緊急PD組低于非緊急起始組；腹膜炎、出口感染、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及其他相關(guān)并發(fā)癥兩組相似；緊急PD組發(fā)生滲漏的人數(shù)略高于非緊急組。第32頁/共42頁內(nèi)容透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié)第33頁/共42頁JainAKetal.JASN2012;23:533-544CAPDAPDCAPDAPD34個(gè)發(fā)展中國家(未包括中國)中國0.5%25個(gè)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)（其中美國、加拿大、澳大利亞、比利時(shí)、芬蘭、丹麥、挪威等超過50%）全球59個(gè)國家APD的使用第34頁/共42頁APD治療模式連續(xù)治療--最常用模式

CCPD（連續(xù)循環(huán)腹膜透析）

間歇治療IPD

NIPD（夜間間歇腹膜透析）DIPD（白天間歇腹膜透析）OptiChoice（高劑量）CCPD/TPD腹膜透析第35頁/共42頁每次交換量及交換次數(shù)BSA≤1.7/m2BSA>1.7/m2eGFR>7mL/minper1.73m2750ml循環(huán)4次1000ml循環(huán)5次eGFR≤7mL/minper1.73m21000ml循環(huán)6次1250ml循環(huán)6次總循環(huán)時(shí)間4個(gè)循環(huán)最少5小時(shí)5個(gè)循環(huán)最少6小時(shí)40分6個(gè)循環(huán)最少8小時(shí)（人員及時(shí)間允許）透析液1.5%葡萄糖透析液：無外周水腫或氣短2.5%葡萄糖透析液：出現(xiàn)水腫或氣短4.25%葡萄糖透析液：根據(jù)病情處方GhaffariA。AJKD.2012