良性陣發(fā)性位置性眩暈

診療與治療北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科北京市耳鼻咽喉科研究所

陳秀伍1位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁可引發(fā)眩暈疾病眩暈病因復(fù)雜，包括臨床多科，屬邊緣學(xué)科。多數(shù)為外周性眩暈，少數(shù)為中樞性眩暈。2位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁前庭系統(tǒng)特點(diǎn)前庭系統(tǒng)包含外周和中樞二部分外周前庭系統(tǒng)包含前庭感受器和初級神經(jīng)元（前庭神經(jīng)節(jié)）中樞前庭系統(tǒng)為前庭核群及核上各級中樞3位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁

位置性眩暈分類

良性陣發(fā)性位置性眩暈中樞性位置性眩暈其它疾病引發(fā)位置性眩暈4位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)短暫陣發(fā)性眩暈眼震含有潛伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn)5位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規(guī)管或壺腹嵴。6位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁發(fā)病原因頭部外傷、運(yùn)動或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力改變或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細(xì)胞碎片凝集或兩側(cè)前庭反應(yīng)不對稱而引發(fā)本病。7位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁發(fā)病原因患BPPV中老年女性中，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高達(dá)75%正常對照組僅為4%骨質(zhì)疏松癥與BBPV之間可能存在一些特定聯(lián)絡(luò)8位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁發(fā)病機(jī)制1.嵴頂結(jié)石癥學(xué)說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍內(nèi)淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位改變造成位置反應(yīng)增強(qiáng)，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向眼震9位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁發(fā)病機(jī)制2.管石癥學(xué)說（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細(xì)闡述該病癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗(yàn)Hall于1979年依據(jù)重復(fù)刺激時產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性耳石碎片漂浮于半規(guī)管內(nèi)淋巴液中碎片移動時推進(jìn)內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引發(fā)眩暈發(fā)作。10位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁BPPV臨床類型后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)11位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁BPPV臨床類型發(fā)病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,為21%SC-BPPV,僅13%C-BPPV,較少見可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見12位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2平均年紀(jì)54歲經(jīng)典發(fā)作患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復(fù)誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)無聽力下降和前庭功效障礙偶有耳鳴13位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁臨床常規(guī)檢驗(yàn)病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)病史采集耳科臨床常規(guī)檢驗(yàn)聽力學(xué)檢驗(yàn)位置誘發(fā)試驗(yàn):1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)檢驗(yàn)(rollmaneuver)位置性眼震檢驗(yàn)是耳石器官檢驗(yàn)，變位性眼震檢驗(yàn)時有動態(tài)原因存在，所以上是對半規(guī)管檢驗(yàn)。

14位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁位置誘發(fā)試驗(yàn)1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

也被稱為Barany試驗(yàn)或Nylen-Barany試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診療中最慣用和最主要檢驗(yàn)15位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)A：患者坐于檢驗(yàn)床上，檢驗(yàn)者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時將體位快速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。16位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁位置誘發(fā)試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最慣用檢驗(yàn)取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動→平臥AB17位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁聽力學(xué)測試多數(shù)聽閾正常,若BPPV緣于某種耳病則可能聽力減退。VNG檢驗(yàn)多數(shù)為正常,如有內(nèi)耳病史則可能展現(xiàn)異常。慣用檢驗(yàn)18位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁慣用檢驗(yàn)放射科影像學(xué)檢驗(yàn)如懷疑頸椎病，可拍頸椎X片或MRI以了解頸椎骨質(zhì)增生及脊髓受壓程度。經(jīng)顱超聲多譜勒（TCD）檢驗(yàn)椎基底動脈供血不足患者約1/3以陣發(fā)性位置性眩暈為其主要表現(xiàn)，TCD檢驗(yàn)客觀反應(yīng)血管及血流情況可作為一項(xiàng)必要輔助檢驗(yàn)。如發(fā)病前有中耳和鐙骨手術(shù)史，則可加拍顳骨CT以利于診療。19位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁9月全國聽力和前庭醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會議討論良性陣發(fā)性位置性眩暈診療指南后半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)：受試耳向下時出現(xiàn)背地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標(biāo)志），回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，連續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥連續(xù)時間>1min；水平半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)：雙側(cè)變位檢驗(yàn)均可誘發(fā)向受試耳水平眼震，以向患側(cè)顯著（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢驗(yàn)均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳水平眼震，以向患側(cè)顯著（嵴帽結(jié)石），眼震連續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)：患耳向下時出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，連續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥連續(xù)時間>1min。20位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁良性陣發(fā)性位置性眩暈診療指南

診療依據(jù)頭部運(yùn)動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈病史;變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)。療效評定痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈位置性眼震無改變，加劇或轉(zhuǎn)為他型21位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁診療與判別BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見類型，臨床主要依靠經(jīng)典發(fā)病史、陽性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震方向來進(jìn)行診療；不一樣BPPV可依據(jù)經(jīng)典表現(xiàn)和體位試驗(yàn)明確區(qū)分：22位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁不一樣BPPV診療與判別表現(xiàn)P-BPPVS-BPPVH-BPPV

誘發(fā)體位變位試驗(yàn)變位試驗(yàn)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)眼震方向背地扭轉(zhuǎn)性向地扭轉(zhuǎn)性水平向地或離地性連續(xù)時間<30s<30s>30s潛伏期5~15s5~15s<3s疲勞試驗(yàn)陽性陽性陰性23位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁病例1（病歷號5107）：女，53歲右耳2月前突發(fā)聾，伴耳鳴當(dāng)初眩暈、惡心、嘔吐，臥床5-6天現(xiàn)活動時有搖擺、臥位時不敢向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭、耳鳴顯著、發(fā)病耳全聾診療：右側(cè)水平半規(guī)管嵴頂耳石癥、左側(cè)前庭功效損傷24位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁病例1（病歷號5107）：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：左翻身及右翻身均出現(xiàn)背地性水平眼震25位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁病例1（病歷號5107）：變位試驗(yàn)：左懸頭及右懸頭均出現(xiàn)背地性眼震，幅度較低26位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁病例1（病歷號5107）：溫度試驗(yàn)：左側(cè)水平半規(guī)管功效低下27位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁治療BPPV復(fù)位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細(xì)地描述了本病，并提出體位復(fù)位療法80年BrandtandDaroff依據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單次手法復(fù)位法92年Epley依據(jù)管結(jié)石癥理論提出手法復(fù)位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV復(fù)位手法28位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁治療伴隨BPPV病因和病理生理機(jī)制逐步明確，相關(guān)治療亦有了長足進(jìn)步，治療方法日趨簡便BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥品治療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。29位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁(一)保守治療BPPV雖屬自愈類疾病，但病程長短不一；部分可連續(xù)數(shù)月或多年，重者可長久喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預(yù)有利于早日康復(fù)。30位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁（二）保守治療藥品治療有學(xué)者提出，BPPV治療時藥品治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選取抗眩暈藥品能夠降低前庭神經(jīng)興奮性,從而到達(dá)盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。慣用藥品：①靜脈內(nèi)碳酸氫鈉；②鈣離子拮抗劑：如西比靈等;③苯二氮卓類藥品：敏使朗；④中藥：眩暈寧沖劑等。31位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁（三）保守治療位置訓(xùn)練（positionexercises）

1.Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)

本訓(xùn)練方法較為簡單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí)，連續(xù)訓(xùn)練效果顯著。32位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)操作方法：首先讓患者快速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等候眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動，停留30秒，坐起(圖)。整個治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。天天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停頓。33位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁耳石復(fù)位治療1.Epley手法患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并快速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后遲緩向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；遲緩向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時頭前傾30度。34位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁Epley耳石復(fù)位法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B:頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C:頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度D:身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥位同時頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失35位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁Epley管結(jié)石復(fù)位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn36位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁Semontmaneuver管石復(fù)位法

BPPV患者快速從坐位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°保持一段時間，然后起來到坐位，再向相反方向側(cè)臥37位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁耳石復(fù)位治療3.Lempert翻滾復(fù)位法

（本復(fù)位方法適合用于HC-BPPV）患者從仰臥位向健側(cè)連續(xù)翻轉(zhuǎn)3個90o(見圖)，頭位轉(zhuǎn)換過程要求快速，變位后每一頭位保持不變，直至眩暈消失后30s~60s。全部復(fù)位過程重復(fù)進(jìn)行屢次，任意頭位均無眩暈及眼震出現(xiàn)，即可認(rèn)為耳石顆粒自水平半規(guī)管內(nèi)完全排出，其后再重復(fù)上述復(fù)位程序1~2次。38位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁Lempert翻滾復(fù)位法

Lempert翻滾復(fù)位法（“╳”表示患耳）每次均快速將頭位轉(zhuǎn)動90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；C保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o，面朝下；E頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；F端坐位39位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁(二)手術(shù)治療手術(shù)治療適合用于頑固性BPPV病程在1年以上，保守治療經(jīng)久不愈，生活和工作受到嚴(yán)重影響患者。前庭神經(jīng)切斷手術(shù)和迷路切除手術(shù)因影響聽力和前庭功效，采取者較少。當(dāng)前慣用治療方式以下:利多卡因和鏈霉素鼓室內(nèi)注射。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù)。PSG堵塞術(shù)40位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁中樞性位置性眩暈發(fā)病原因中樞性位置性眩暈（centralpositionalvertigo，CPV）可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種病變引發(fā)，病變損傷部位為前庭核及與其相關(guān)聯(lián)部。發(fā)病時各種體位改變可引發(fā)眼震，眼震方向不定，可為水平型、垂直型或斜行型。發(fā)作無潛伏期，發(fā)作后癥狀連續(xù)時間較長。因?yàn)榍巴ズ投伾窠?jīng)在進(jìn)入延髓和腦橋時是分開，所以發(fā)病時聽力多正常。41位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁中樞性位置性眩暈-1臨床表現(xiàn)及診療CPV可因各種疾病引發(fā)，常見疾病為以下幾個。后循環(huán)缺血眩暈是椎-基底動脈缺血性發(fā)作及其供給區(qū)域腦干梗死突出癥狀，中年以上高血壓患者突發(fā)旋轉(zhuǎn)性、擺動性、站立不穩(wěn)性眩暈、行走有漂浮感及其它腦干受損癥狀，如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)時應(yīng)高度懷疑此病。假如眩暈發(fā)作時間不長，僅連續(xù)數(shù)小時至二十四小時即恢復(fù)，應(yīng)考慮患短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。42位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁中樞性位置性眩暈-2第四腦室腫瘤因腫瘤壓迫第四腦室底部而刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核,常引發(fā)猛烈眩暈伴頭痛、惡心、嘔吐，被稱為布倫斯（Bruns）綜合征。因腫物為囊性可活動性腫物，轉(zhuǎn)頭時可因腦脊液循環(huán)突然堵塞而出現(xiàn)位置性眩暈和眼震；呈疲勞型特征，如患者能防止誘發(fā)體位能夠沒有任何不適感覺。因?yàn)閮H在快速變換頭位時引發(fā)眩暈，所以易被誤診為BPPV。43位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁中樞性位置性眩暈-3多發(fā)性硬化30%有眩暈，癥狀為逐步加重旋轉(zhuǎn)性眩暈，程度較輕，可重復(fù)發(fā)作伴惡心、嘔吐偶見耳鳴、耳聾眼震為水平或垂直性常同時存在視神經(jīng)、腦干、小腦、脊髓、其它腦神經(jīng)和大腦半球多處受損病灶頭顱CT、MRI異常腦脊液中γ-球蛋白增高，IgG指數(shù)異常。44位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁中樞性位置性眩暈-5腦干腫瘤眩暈可呈連續(xù)性，因頭部轉(zhuǎn)動而加重。發(fā)病早期既表現(xiàn)出眼震、腦神經(jīng)麻痹、交叉性癱瘓等腦干損傷和肢體共濟(jì)失調(diào)體征。凡疑診CPV者，除須詳細(xì)問詢病史并行神經(jīng)系統(tǒng)及聽力學(xué)檢驗(yàn)之外，頭顱CT和MRI有利于診療與判別。45位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁病例2（病歷號5575）：女，48歲位置變換頭暈一周，頭動即暈走路右偏，Romberg右傾2周前患上感聽力正常MRI異常診療：腦干海綿狀血管瘤46位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁病例2（病歷號5575）：變位試驗(yàn):左側(cè)及右側(cè)垂頭仰臥及平臥均統(tǒng)計(jì)到垂直向上眼震47位置性眩暈的診療和治療-講課專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁病例2