第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破prematureruptureofmembrane(PROM)主頁1.臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROMofterm)：發(fā)生在妊娠滿37周后未足月胎膜早破（pretermPROM,PPROM）：妊娠20周以后，未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂者胎膜早破的妊娠結(jié)局與破膜時孕周有關(guān)。孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)、胎盤早剝、臍帶脫垂及母嬰感染。第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2.第三節(jié)胎膜早破1．生殖道病原體上行性感染2．羊膜腔壓力增高3．胎膜受力不均4．部分營養(yǎng)素缺乏其他原因5．宮頸內(nèi)口松弛胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響3.1．生殖道病原微生物上行性感染第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因其機(jī)制可能是微生物附著于胎膜，趨化中性粒細(xì)胞，浸潤于胎膜中的中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張能力下降，而致胎膜早破。4.2．羊膜腔壓力增高雙胎妊娠、羊水過多等使羊膜腔內(nèi)壓力增高，加上胎膜局部缺陷，壓力作用于薄弱的胎膜處，引起胎膜早破。3．胎膜受力不均胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆入口銜接，盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜早破。第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響5.4．部分營養(yǎng)素缺乏機(jī)制：膠原是維持羊膜韌性的主要因素。維生素C能降低膠原酶及其活性，銅元素缺乏能抑制膠原纖維與彈性硬蛋白的成熟。第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響6.5．宮頸內(nèi)口松弛宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊易于楔入，使該處羊水囊受壓不均，加之此處胎膜最接近陰道，缺乏宮頸粘液保護(hù)，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響7.

突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響液體從陰道流出羊水的顏色、性狀、異味伴有感染表現(xiàn)THR子宮壓痛8.1．胎膜早破的診斷（1）陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質(zhì)是診斷胎膜早破的直接證據(jù)。（2）陰道液pH值測定：陰道液pH值＞6.5，提示胎膜早破可產(chǎn)生假陽性：被血、尿、精液及白帶污染

第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響9.1．胎膜早破的診斷（3）陰道液涂片檢查：①顯微鏡下見到羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。②0.5%硫酸尼羅藍(lán)染色，鏡下見桔黃色胎兒上皮細(xì)胞；③若用蘇丹Ⅲ染色，可見黃色脂肪小粒，確定為羊水。第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響10.1．胎膜早破的診斷（4）胎兒纖連蛋白測定（5）羊膜鏡檢查：可以直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊即可診斷胎膜早破。第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響11.第三節(jié)胎膜早破2.羊膜腔感染的診斷（1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查①羊水細(xì)菌培養(yǎng)⑤血降鈣素原測定④血C-反應(yīng)蛋白檢測③羊水涂片革蘭染色檢查常用方法②羊水測定IL-6主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響12.2．羊膜腔感染的診斷（1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查①羊水細(xì)菌培養(yǎng)：是診斷羊膜腔感染的金標(biāo)準(zhǔn)。但該方法費(fèi)時，難以快速診斷。②羊水白介素6測定（interleukin-6，IL-6）：如羊水中IL-6≥7.9ng/ml，提示急性絨毛膜羊膜炎。該方法敏感性較高，對預(yù)測新生兒性并發(fā)癥如肺炎、敗血癥等有幫助。第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響常用方法13.2．羊膜腔感染的診斷（1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查③羊水涂片革蘭染色檢查：如找到細(xì)菌，則可診斷絨毛膜羊膜炎，該法特異性較高，但敏感性較差。④血CRP＞8mg/L提示感染⑤血降鈣素原≥0.5ng/ml表示感染存在

第三節(jié)胎膜早破常用方法主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響14.3．絨毛膜羊膜炎的診斷母體HR≥100次/分T≥38℃子宮激惹羊水惡臭血WBC≥15×109/LN≥90%胎兒FHR≥160次/分

第三節(jié)胎膜早破常用方法主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響出現(xiàn)任何一項表現(xiàn)即應(yīng)考慮絨毛膜羊膜炎15.破膜后，陰道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜時間有關(guān),如破膜超過24小時，可使感染率增加5～10倍;除造成孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時感染外，胎膜早破還是產(chǎn)褥感染的常見原因。

第三節(jié)胎膜早破1．對母體影響（1）感染：主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響16.1．對母體影響（2）胎盤早剝：第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響足月前胎膜早破可引起胎盤早剝，確切機(jī)制尚不清楚,可能與羊水減少有關(guān)；17.2．對胎兒影響（1）早產(chǎn)兒：早產(chǎn)兒圍生兒死亡率增加（2）感染：常引起胎兒及新生兒感染，表現(xiàn)為肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染。（3）臍帶脫垂或受壓：胎先露未銜接者破膜后臍帶脫垂的危險增加；繼發(fā)性羊水減少，使臍帶受壓可致胎兒窘迫。

第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響18.2．對胎兒影響（4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征：第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響破膜時孕齡越小、引發(fā)羊水過少越早，胎肺發(fā)育不良的發(fā)生率越高；如破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。19.1．足月胎膜早破治療第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響觀察12小時，80%患者可自然臨產(chǎn)若12小時內(nèi)未臨產(chǎn)，可予以藥物引產(chǎn)20.2．足月前胎膜早破治療

第三節(jié)胎膜早破適用于妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm若胎肺成熟或有明顯感染征象(1)期待治療(2)終止妊娠主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響21.2．足月前胎膜早破治療（1）期待治療：

第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響絕對臥床，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染征象

糾正羊水過少

一般處理預(yù)防感染抑制宮縮促進(jìn)胎肺成熟破膜超過12小時，使用抗生素

22.2．足月前胎膜早破治療（2）終止妊娠陰道分娩：妊娠＞35周，胎肺成熟，宮頸成熟剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫者第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響23.處理原則（總結(jié)）妊娠＜24周終止妊娠妊娠28-35周若胎肺不成熟，無感染征象，無胎兒窘迫可期待治療；若胎肺成熟或伴有胎兒窘迫或感染時，應(yīng)立即終止妊娠妊娠＞36周，有胎兒窘迫者，終止妊娠第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響24.預(yù)防妊娠期盡早治療下生殖道感染及時治療滴蟲陰道炎、淋病奈氏菌感染、宮頸沙眼衣原體感染、細(xì)菌性陰道病等；加強(qiáng)圍產(chǎn)期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)注意營養(yǎng)平衡適量補(bǔ)充銅元素或維生素C；治療宮頸內(nèi)口松弛可于妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)第三節(jié)胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響25.【小結(jié)】

臨產(chǎn)前，胎膜破裂為胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；絕大多數(shù)患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；檢查可見陰道排液，有時可見流出液中有胎脂或胎糞污染；并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液體有臭味，伴發(fā)熱、子宮壓痛、