2023/4/221§1GERD主要指南變遷§2GERD診治關(guān)鍵點介紹§3GERD食管外癥狀內(nèi)容提要：胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第1頁2023/4/2221995年美國制訂GERD診治指南1§1.1GERD診治規(guī)范之路：美洲指南國際化1995年版GERD指南歷經(jīng)數(shù)次更新2年蒙特利爾GERD全球共識3美國公布版GERD診治指南4胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第2頁2023/4/223胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第3頁2023/4/224§1.2亞太地域教授共識年11月來自亞太地域9個國家消化病教授在夏威夷討論制訂了亞太地域胃食管反流病教授共識，年10月在新加坡舉行亞太地域消化疾病學(xué)術(shù)周討論經(jīng)過。胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第4頁§1.3中國GERD診治規(guī)范之路：借鑒→共享→本土化借鑒歐美指南共享版亞太地域共識制訂06和07版中國教授共識制訂版中國教授共識胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第5頁胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第6頁2023/4/2272.2GERD癥狀§2GERD診治關(guān)鍵點介紹

2.1GERD概念2.4GERD治療

2.3GERD診療胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第7頁2023/4/2282.1GERD概念GERDshouldbedefinedassymptomsorcomplicationsresultingfromtherefluxofgastriccontentsintotheesophagusorbeyond,intotheoralcavity(includinglarynx)orlung.——胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包含喉部）或肺所致癥狀和并發(fā)癥。GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.——胃內(nèi)容物反流引發(fā)不適癥狀和（或）并發(fā)癥一個疾病。胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第8頁2023/4/2292.1GERD概念GERDcanbefurtherclassifiedasthepresenceofsymptomswithouterosionsonendoscopicexamination(nonerosivediseaseorNERD)orGERDsymptomswitherosionspresent(ERD).依據(jù)內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)深入分為食管糜爛性胃食管反流病和非食管糜爛性胃食管反流病。胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第9頁2023/4/22102.1GERD概念GERD外延缺乏明確邊界

反流性食管炎

胃食管反流性喉咽炎

胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性哮喘

反流性鼻竇炎？

反流性肺炎？

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化？

。。。。。。？？胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第10頁2023/4/22112.2GERD癥狀經(jīng)典癥狀

燒心反流不經(jīng)典癥狀消化不良胸痛早飽腹脹噯氣惡心

上腹部燒灼感食管外癥狀咳嗽

咽喉癥狀

哮喘牙蝕癥等等胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第11頁2023/4/2212汪忠鎬院士等對二炮總醫(yī)院年10月至年11月

收治1014例GERD患者進行分析其中臨床癥狀經(jīng)典者248例，占24.5%

主要表現(xiàn)為反酸、反食、燒心等癥狀癥狀不經(jīng)典者766例，占75.5%

喘息、憋氣、咳嗽、咳痰、咽部異物感、咽痛、胸痛

寧雅嬋,汪忠鎬,等。中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版).，4（3）:264-270

2.2GERD癥狀胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第12頁2023/4/2213GERD患者出現(xiàn)食管外癥狀百分比不太清楚一項來自歐洲研究顯示，6215例含有燒心癥狀GERD患者中，32.8%患者含有食管外癥狀考慮到部分GERD患者缺乏經(jīng)典燒心癥狀，甚至

僅僅表現(xiàn)為食管外癥狀，所以相信超出三分之一

GERD患者含有食管外癥狀

JaspersenD,etal.PharmacolTher.;17(12):1515-20.

2.2GERD癥狀胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第13頁2023/4/22142.3GERD診療GERD診療性試驗及應(yīng)用指征胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第14頁2023/4/22152.3GERD診療癥狀經(jīng)典患者診療程序

經(jīng)典癥狀→初步診療→PPI試驗→明確診療?！?/p>

排除診療←內(nèi)鏡檢驗→明確診療↓排除診療←動態(tài)反流監(jiān)測→明確診療胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第15頁2023/4/22162.3GERD診療癥狀不經(jīng)典患者診療程序

不經(jīng)典臨床癥狀→檢驗排除GERD↓

排除診療←內(nèi)鏡檢驗→直接或經(jīng)PPI試驗明確診療↓排除診療←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經(jīng)PPI試驗明確診療胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第16頁2023/4/22172.3GERD診療食管外癥狀患者診療程序不明原因慢性咳嗽、哮喘療效不佳、不明原因喉咽炎、牙蝕癥

↓評定GERD風(fēng)險→排除GERD↓

疑似GERD或合并GERD↓

排除診療←內(nèi)鏡檢驗→直接或經(jīng)PPI試驗明確診療↓排除診療←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經(jīng)PPI試驗明確診療胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第17頁2023/4/22182.3GERD診療診療注意事項

鋇劑造影不用于診療GERD

除非存在警報癥狀或高?；颊?，不推薦上消化道內(nèi)鏡檢驗

巴瑞特食管能夠作為確診GERD依據(jù)，其它內(nèi)鏡下改變

對于診療GERD，既不是充分條件也不是必要條件

不存在巴瑞特食管以及無新發(fā)癥狀患者不推薦內(nèi)鏡復(fù)查

不推薦進行遠端食管粘膜活檢

不推薦常規(guī)進行HP感染情況檢驗和抗HP治療

反流性喉咽炎鏡下表現(xiàn)缺乏特異性胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第18頁2023/4/22192.4GERD治療生活方式干預(yù)減肥

抬高床頭

戒煙/酒

防止夜餐

停頓進食可能促進反流食物

巧克力咖啡辛辣/酸性/高脂食物胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第19頁2023/4/22202.4GERD治療PPI治療不一樣PPI療效無顯著差異,療程8周傳統(tǒng)PPI餐前30-60分鐘服用,新型PPI服用時間自由推薦早餐前QD，效果欠佳個體化治療夜間反流癥狀顯著、睡眠障礙患者推薦BID治療無應(yīng)答適當(dāng)加大劑量,部分應(yīng)答改BID或換藥停藥癥狀重復(fù)推薦連續(xù)用藥、按需治療或間斷給藥并發(fā)糜爛性食管炎、巴瑞特食管推薦連續(xù)用藥胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第20頁2023/4/22212.4GERD治療H2受體拮抗劑能夠作為不伴有糜爛性病變而且治療后燒心

癥狀有所緩解患者在維持治療階段選擇性用藥客觀存在夜間反流部分患者假如需要，能夠在采取每日

口服1次質(zhì)子泵抑制劑治療同時加用夜間睡前服用H2受體

拮抗劑方案治療胃食管反流病患者未進行診療性評定時，不推薦應(yīng)用抑酸

治療聯(lián)合促動力治療和/或巴氯芬其它藥品胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第21頁2023/4/22222.4GERD治療手術(shù)治療

減肥手術(shù)抗反流手術(shù)胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第22頁2023/4/2223減肥手術(shù)----推薦胃轉(zhuǎn)流/旁路手術(shù)胃袖狀切除術(shù)胃束帶術(shù)胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第23頁2023/4/2224減肥手術(shù)----不推薦胃內(nèi)水球胃折疊術(shù)胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第24頁2023/4/2225抗反流手術(shù)適用對象：

癥狀嚴重，重復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療效果不佳

合并食管狹窄、出血、慢性潰瘍

合并食管裂孔疝并有壓迫和梗阻癥狀慣用術(shù)式：

賁門前固定術(shù)（Allison術(shù)）賁門后固定術(shù)（Hill術(shù)）Belsey術(shù)及Collis-Belsey聯(lián)合手術(shù)食管切除、間位吻合術(shù)胃次全切除“Roux-Y”胃空腸吻合術(shù)胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第25頁2023/4/22262.4GERD治療手術(shù)治療注意事項因為療效原因，慢性GERD選擇手術(shù)治療需慎重

表現(xiàn)為食管外癥狀而對PPI無應(yīng)答患者不推薦手術(shù)治療

肥胖型GERD患者如考慮手術(shù)，提議胃改道手術(shù)

不推薦內(nèi)鏡下治療以及傳統(tǒng)胃底折疊術(shù)

需進行食管術(shù)前測壓以排除賁門失遲緩以及食管硬化癥

除糜爛性食管炎患者外，術(shù)前需行動態(tài)食管pH值檢測胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第26頁3.6胃食管反流與心律失常2023/4/2227

3.2胃食管反流與哮喘§3GERD食管外癥狀

3.1胃食管反流性咳嗽3.4胃食管反流與口腔和上呼吸道疾病

3.3胃食管反流與COPD

3.5胃食管反流與肺炎和肺纖維化胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第27頁2023/4/2228慢性咳嗽將X線胸片無顯著異常、以咳嗽為主或惟一癥狀、咳嗽時間＞8周咳嗽稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）蒙特利爾共識將GERC界定為胃食管返流病造成以咳嗽為主要

表現(xiàn)呼吸道癥候群中國版咳嗽指南將GERC定義為因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流

進入食管，造成以咳嗽為突出表現(xiàn)臨床綜合征3.1胃食管反流性咳嗽胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第28頁2023/4/22293.1胃食管反流性咳嗽我國慢性咳嗽四大病因

咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征嗜酸性粒細胞支氣管炎胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽病因組成受地域影響

不一樣國家和地域慢性咳嗽病因組成存在較大差異

其中GERC約占全部慢性咳嗽病例10%~40%，平均約20%

國內(nèi)研究顯示GERC占慢性咳嗽5%~21%胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第29頁2023/4/22303.1胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽主要機制

神經(jīng)反射與氣道神經(jīng)源性炎癥

喉咽反流與微量誤吸

食管運動功效失調(diào)

首先直接增加胃內(nèi)容物反流和誤吸幾率

另首先造成食管去除反流物能力減弱，深入經(jīng)過

食管—支氣管反射與氣道神經(jīng)源性炎癥機制造成咳嗽胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第30頁2023/4/2231湖南地域GERC研究胡成平:68例慢性咳嗽患者病因：咳嗽變異型哮喘30例鼻后滴流綜合征21例胃食管反流病13例（約20%）

支氣管結(jié)核2例

真菌感染1例

嗜酸細胞性支氣管炎1例

唐勇軍,胡成平.中國醫(yī)學(xué)工程.,14(3):267-269.胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第31頁2023/4/2232我們關(guān)于湖南地域GERC研究（1）.8~.5月就診我院呼吸科門診,年紀≥15歲患者（2）咳嗽作為惟一或主要癥狀（3）首次就診時病程大于8周（4）胸部正側(cè)位X線照片未發(fā)覺明確病變（5）既往已明確診療患者不納入研究慢性咳嗽病例納入標準胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第32頁2023/4/2233研究設(shè)計胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第33頁2023/4/2234入組患者基本情況胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第34頁2023/4/2235胃食管反流性咳嗽診療標準——09版中國咳嗽指南胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第35頁2023/4/2236我們自己擬訂GERC診療標準（符合4條中任何1條）（1）伴有經(jīng)典燒心、反酸等反流癥狀患者，給予調(diào)整生活方式（防止過飽和睡前進食，防止進食酸性、油膩食物，防止飲用咖啡類飲料及吸煙，夜間反流癥狀顯著患者入睡時適當(dāng)抬高頭部），并給予天天2次PPI治療2周，咳嗽癥狀顯著緩解或消失。（2）燒心、反酸癥狀不經(jīng)典，不過咳嗽含有顯著體位相關(guān)性（指彎腰或者夜間睡前轉(zhuǎn)換為臥位時誘發(fā)咳嗽或咳嗽顯著加重）患者，排除竇炎等鼻部疾病，給予調(diào)整生活方式并給予天天2次PPI治療2~4周，咳嗽癥狀顯著緩解或消失。胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第36頁2023/4/2237我們自己擬訂GERC診療標準（符合4條中任何1條）（3）燒心、反酸癥狀不經(jīng)典且咳嗽無顯著體位相關(guān)性，不過伴有胸悶、胸痛癥狀和/或反流性喉咽炎臨床表現(xiàn)患者，排除胸部占位性病變、CVA、變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎等鼻部疾病后，給予行24h食管pH值監(jiān)測，Demeester積分≥12.70和/或SAP≥75%。（4）不符合以上（1）~（3）條，不過含有噯氣、腹痛、上腹飽脹等消化道癥狀，排除胸部占位上4條標準中性病變、CVA、EB、鼻部疾病，給予調(diào)整生活方式（同第1條）并給予胃腸促動力藥品治療2~4周，咳嗽癥狀顯著緩解或消失。胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第37頁2023/4/2238主要研究結(jié)果總體研究對象常見病因：GERC（33例，24.1%）UACS（26例，19.0%）CVA（22例，16.1%）ACEI相關(guān)性咳嗽（18例，13.1%）CB（13例，9.5%）胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第38頁2023/4/2239主要研究結(jié)果非老年患者病因69例單一病因，2例CVA合并GERC，1例未明單一病因為CVA18例（25.0%）GERC17例（23.6%）UACS16例（22.2%）EB5例（6.9%）CB4例（5.6%）

支氣管擴張3例（4.2%）ACEI相關(guān)性咳嗽3例（4.2%）、

間質(zhì)性肺疾病2例（2.8%）

變應(yīng)性咳嗽1例（1.4%）胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第39頁2023/4/2240主要研究結(jié)果老年組GERC14例占21.5%胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第40頁2023/4/2241主要研究結(jié)果

非老年組咳嗽變異性哮喘百分比高于老年組（χ2=9.00,P<0.05）老年組ACEI相關(guān)性咳嗽百分比高于非老年組（χ2=10.7,P<0.05）老年組慢性心功效不全百分比高于非老年組（χ2=4.56,P<0.05）胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第41頁2023/4/2242主要研究結(jié)果非老年組男性GERC患者(9/9)例均為吸煙者老年組男性GERC患者(6/8)例吸煙者男性GERC患者吸煙百分比為15/17，

高于全部男性咳嗽患者吸煙百分比43/71

（χ2=4.67,P<0.05）

提醒男性患者GERC可能與吸煙相關(guān)胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第42頁2023/4/2243主要研究結(jié)果非老年組女性GERC患者(6/8)例為肥胖體型老年組女性GERC患者(4/6)例為肥胖體型女性GERC患者肥胖體型百分比為10/14,高于全部女性咳嗽患者肥胖體型百分比23/66（χ2=6.38,P<0.05）

提醒女性患者GERC可能與肥胖相關(guān)胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第43頁2023/4/2244主要研究結(jié)果非老年組GERC患者中(13/17)例含有經(jīng)典反流癥狀，老年組GERC患者中(5/14)例含有經(jīng)典反流癥狀，老年患者含有經(jīng)典反流癥狀百分比低于非老年患者。（χ2=5.24,P<0.05）除咳嗽外，非老年GERC患者常見臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、噯氣、咽喉部不適、胸悶，老年GERC患者主要臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、咽喉部不適。

25/33例（占75.8%）患者敘說夜間上床睡覺時（轉(zhuǎn)換為臥位）咳嗽癥狀顯著加重。胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第44頁2023/4/2245相關(guān)研究結(jié)論湖南地域慢性咳嗽患者中GERD百分比處于全國高水平，可能與湖南人飲食習(xí)慣偏辣相關(guān)。部分GERC患者（尤其是老年患者）咳嗽含有比較經(jīng)典體位相關(guān)性（夜間睡前取平臥位時咳嗽加重），該體位相關(guān)性對于診療GERC含有主要參考價值。胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第45頁2023/4/22461892年Osler提出GERD與支氣管哮喘之間存在一定聯(lián)絡(luò),并提議哮喘患者晚上睡覺前應(yīng)盡可能防止進食。1934年Bray指出過量進食所致胃擴張可引發(fā)反流介導(dǎo)支氣管收縮。直到20世紀60年代初,GERD相關(guān)性哮喘發(fā)病機制才逐步為人們所重視。國內(nèi)研究報道始于20世紀90年代。3.2胃食管反流與哮喘GERD與哮喘認識歷程:胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第46頁2023/4/22473.2胃食管反流與哮喘國內(nèi)關(guān)于GERD與哮喘最早研究報道:胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第47頁2023/4/2248

采取放射性核素顯像對32例哮喘患者

及9例正常對照者進行研究

哮喘組并GER發(fā)生率37.5%,

而對照組未發(fā)覺GER說明哮喘與GER之間有親密關(guān)系戴愛國等研究：3.2胃食管反流與哮喘胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第48頁2023/4/2249哮喘并發(fā)GERD概率:國際文件報道約60%哮喘患者存在GERD國內(nèi)大部分文件報道并發(fā)GERD概率在30%左右部分患者缺乏經(jīng)典反流癥狀反流癥狀嚴重程度與哮喘嚴重程度和用藥相關(guān)國內(nèi)有報道：哮喘急性發(fā)作期GER發(fā)生率到達87%3.2胃食管反流與哮喘胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第49頁2023/4/2250GERD與哮喘關(guān)系:蒙特利爾共識關(guān)于反流源性哮喘與GERD之間關(guān)系描述：哮喘與GERD相互影響哮喘通常為多原因作用疾病過程，GERD為其加重原因GERD較少成為哮喘單一發(fā)病原因GERD可能對哮喘產(chǎn)生直接或間接影響若無燒心或反流癥狀,不明原因哮喘可能與GERD無關(guān)胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第50頁2023/4/2251GERD與哮喘關(guān)系:反流引發(fā)哮喘機制反流物刺激呼吸道引發(fā)痙攣

迷走神經(jīng)反射引發(fā)支氣管收縮加重氣道高反應(yīng)性

酸腐蝕氣道粘膜發(fā)生炎癥和細菌性炎癥吸入物作為抗原誘發(fā)哮喘胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第51頁2023/4/2252GERD與哮喘關(guān)系:哮喘對GER影響哮喘患者內(nèi)源性NO抑制下食管括約肌收縮胸內(nèi)負壓增大影響胃食管壓力梯度

膈肌下降影響解剖位置造成下食管括約肌功效障礙氨茶堿、β2受體激動劑、抗膽堿藥：

降低下食管括約肌張力壓力

影響食管體部收縮幅度

胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第52頁2023/4/22533.3胃食管反與COPD17%~78%COPD患者合并GERD

其中20%~74%患者無顯著反流癥狀COPD患者較對照人群患GERD風(fēng)險比為1.43GERD患者較對照人群患COPD風(fēng)險比為1.17GERD能夠預(yù)測COPD急性加重GERD與COPD患者嚴重程度相關(guān)LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.;10:1935-49.胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第53頁2023/4/2254GER對COPD影響

33%中重度COPD患者痰液中存在胃蛋白酶44%COPD患者存在喉咽反流癥狀

食管PH監(jiān)測顯示70%COPD患者存在胃食管反流

LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.;10:1935-49.3.3胃食管反與COPD胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第54頁2023/4/2255COPD對GER影響COPD患者下食管括約肌張力降低COPD患者存在吞咽反射障礙胸內(nèi)負壓增大影響胃食管壓力梯度氣流阻塞頻繁造成下食管括約肌一過性松弛膈肌下降影響解剖位置造成下食管括約肌功效障礙氨茶堿、β2受體激動劑、抗膽堿藥等藥品

降低下食管括約肌張力壓力LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.;10:1935-49.3.3胃食管反與COPD胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第55頁2023/4/22563.4胃食管反流與口腔和上呼吸道疾病GERD相關(guān)性上呼吸道疾病包含慢性中耳炎和鼻竇炎、發(fā)作性喉痙攣、喉咽反流等。喉咽反流表現(xiàn)為咳嗽、聲嘶、發(fā)音困難等臨床癥狀，

不過當(dāng)前缺乏公認診療標準和治療方案。反流頻率、時間、酸度影響對牙齒腐蝕程度。DundarA,SengunA.AfrHealthSci.;14(2):481-6.CiorbaA,etal.WorldJClinCases.;3(2):102-11.胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第56頁2023/4/22573.5胃食管反流與肺炎和肺纖維化關(guān)于慢支研究可能存在偏倚吸入性肺炎高危人群識別國際IPF指南推薦抗酸治療胃食管反流病和其食管外癥狀專家講座第57頁2023/4/2258Thepathophysiologyofpneumoniaintheelderlyisprimarilyduetoaspirationpneumonia(ASP).ASPcomprisestwopathologicalconditions:airspaceinfiltrationwithbacterialpathogensanddysphagia-associatedmiss-swallowing.......Swallowingrehabilitation,oralhealthcare,pneumococcalvaccination,gastroesophagealrefluxmanagement,andahead-uppositionduringthenightarenecessaryforthetreatmentandpreventionofrepeatedepisodesofp