肝膽、門靜脈肝膽門靜脈解剖專家講座第1頁肝一、肝位置肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。557肝上界肝下界98肝膽門靜脈解剖專家講座第2頁肝毗鄰上面：膈、腹前壁右葉下面前為結(jié)腸右曲中為十二指腸上曲后為右腎和右腎上腺左葉下面：胃前壁后上方：食管腹部結(jié)腸右腎十二指腸食管胃肝膽門靜脈解剖專家講座第3頁二、肝形態(tài)上面—膈面下面—臟面前緣、后緣、左緣、后緣前面觀下面觀呈楔形，有2面4緣分4葉膈面臟面后緣前緣左緣右緣肝膽門靜脈解剖專家講座第4頁肝分4葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉肝鐮狀韌帶靜脈韌帶裂肝圓韌帶裂膽囊窩腔靜脈溝肝圓韌帶肝冠狀韌帶右葉左葉右葉左葉第一肝門尾狀葉方葉肝膽門靜脈解剖專家講座第5頁（一）肝異常外形和分葉

1.肝葉大小2.肝副裂（咳紋肝）3.肝副葉：較為多見，可多至16個副葉。4.副肝：與肝完全分開肝外形常見變異肝副裂肝副裂肝膽門靜脈解剖專家講座第6頁（二）肝溝、肝裂及切跡變異1.橫溝2.肝圓韌帶裂：呈裂隙型者占3/4，呈隧道者占1/4。3.腔靜脈溝：溝型(86%)、半管型(8%)及管型(6%)。4.膽囊窩：較深者，形成膽內(nèi)膽囊。5.肝下緣切跡：①單切跡②雙切跡③三切跡④四切跡C形裂腔靜脈后突半管形肝門右切跡弓狀切跡管形乳頭突尾狀突肝膽門靜脈解剖專家講座第7頁肝裸區(qū)

barearea肝裸區(qū)與膈之間由結(jié)締組織相連，對肝固定起主要作用。肝膽門靜脈解剖專家講座第8頁三、肝被膜肝表面，有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜在腹膜與肝實質(zhì)之間，為一層結(jié)締組織膜，稱為肝纖維膜。此膜在肝門處包繞肝門靜脈、肝動脈和肝管向肝內(nèi)延伸組成血管周圍纖維囊，又稱Glisson囊。上述三種結(jié)構(gòu)在肝內(nèi)共同分支分布，組成Glisson系統(tǒng)。肝膽門靜脈解剖專家講座第9頁三、肝被膜肝除膈面后裸區(qū)，臟面膽囊窩、腔靜脈溝及肝門等處之外，均被有腹膜。肝腹膜與附近器官之間，形成韌帶，以固定肝位置。肝表面，有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜肝膽門靜脈解剖專家講座第10頁四、肝韌帶鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶前面觀下面觀鐮狀韌帶冠狀韌帶左三角韌帶肝圓韌帶右三角韌帶左三角韌帶冠狀韌帶肝圓韌帶肝膽門靜脈解剖專家講座第11頁小網(wǎng)膜肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝膽門靜脈解剖專家講座第12頁(一)第一肝門：肝下面橫溝稱為肝門肝蒂：出入肝門結(jié)構(gòu)合稱肝蒂。五、肝門和肝蒂肝蒂主要結(jié)構(gòu):

前：肝左、右管中：肝固有動脈左、右支后：肝門靜脈左、右支肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動脈后：肝門靜脈肝膽門靜脈解剖專家講座第13頁肝門分級第一級肝門：左右半肝肝門第二級肝門：

葉肝門第三級肝門：段肝門肝膽門靜脈解剖專家講座第14頁（二）第二肝門第二肝門在腔V溝上部，肝左、中、右V出肝處稱之。1.體表標志:肝鐮狀韌帶。2.匯出V：除上述三大肝V外，有時還有左、右后上緣V或左葉間V匯出，手術(shù)中應(yīng)注意辯認。肝膽門靜脈解剖專家講座第15頁（三）第三肝門在腔V溝下部，肝背(小)靜脈出肝處。肝背V主要包含肝右后V(右側(cè)組)和尾狀葉V(左側(cè)組)。

第三肝門下腔靜脈右后上緣靜脈肝右靜脈肝中間靜脈肝右后下靜脈肝左上緣靜脈肝左靜脈左葉間靜脈尾狀葉靜脈肝膽門靜脈解剖專家講座第16頁六、肝分段肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間門靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維囊(Glisson囊)包繞門靜脈、肝動脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。肝膽門靜脈解剖專家講座第17頁在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈分支為依據(jù)將肝分段：左、右半肝五葉八段正中裂左葉間裂右葉間裂右段間裂左段間裂右后葉右前葉左內(nèi)葉左外葉尾狀葉Couinaud(1954年)肝膽門靜脈解剖專家講座第18頁肝右半肝右后葉右后上段(段Ⅶ)尾狀葉(段Ⅰ)左外葉左內(nèi)葉（段Ⅳ）右前葉左外上段(段Ⅱ)左外下段(段Ⅲ)右前下段(段Ⅴ)右前上段(段Ⅷ)右后下段(段Ⅵ)左半肝Couinaud肝段(1954年)肝膽門靜脈解剖專家講座第19頁肝膽門靜脈解剖專家講座第20頁肝膽門靜脈解剖專家講座第21頁（三）肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面在肝管道腐蝕標本上，可見葉與葉、段與段之間有顯著裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間分界限。肝膽門靜脈解剖專家講座第22頁分左、右半肝表面標志內(nèi)部結(jié)構(gòu)--肝中靜脈正中裂（中裂/主裂/葉裂/Cantlie線)肝膽門靜脈解剖專家講座第23頁位于肝后上緣中部呈冠狀位而略向前凸弧形肝裂，此裂劃分出尾狀葉。肝左、中、右靜脈在背裂處匯入下腔靜脈。上起第2肝門下緣,下至第1肝門上緣背裂肝膽門靜脈解剖專家講座第24頁左葉間裂（副裂/左裂/左段裂/臍裂）分左內(nèi)葉、左外葉表面標志-鐮狀韌帶左側(cè)1cm內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝左靜脈左葉間支和門靜脈矢狀部肝膽門靜脈解剖專家講座第25頁左段間裂分左外葉上段、下段表面標志-下腔靜脈與肝左緣中、后1/3交界處連線內(nèi)部結(jié)構(gòu)-肝左靜脈段間支

肝膽門靜脈解剖專家講座第26頁分右前葉、右后葉表面標志-膽囊切跡之右側(cè)肝下緣外、中1/3交點與下腔靜脈右緣連線內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝右靜脈

右葉間裂（背側(cè)段裂/右段裂/右裂）肝膽門靜脈解剖專家講座第27頁表面標志-起自肝門右切跡，橫過右后葉至肝右緣中點，轉(zhuǎn)至膈面連于正中裂內(nèi)部結(jié)構(gòu)門靜脈右支右段間裂肝膽門靜脈解剖專家講座第28頁（四）肝切除術(shù)1.規(guī)則性肝切除術(shù)：按解剖學分葉、分段方法，實施半肝、肝葉或肝段切除術(shù)。2.非規(guī)則性肝切除術(shù)：切肝范圍以病變部位確定，不考慮肝分葉、分段及對應(yīng)肝內(nèi)管道分布。肝膽門靜脈解剖專家講座第29頁五、肝內(nèi)管道出入分類入肝管道

出肝管道

門靜脈肝固有動脈肝靜脈肝管系統(tǒng)分類Glisson系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)肝固有動脈肝管門靜脈三大肝靜脈肝右后靜脈尾狀葉靜脈肝膽門靜脈解剖專家講座第30頁（一）肝門靜脈1.功效性血管，占肝供血70-80%，分支恒定，是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。2.左支恒定，普通分為橫部、角部、矢狀部及囊部。3.右支分為右前葉V、右后葉V4.尾狀葉接收肝門V左、右支分支雙重分布，以左支為主。右后葉下支右前葉支尾狀葉右支右后葉上支左外葉上支尾狀葉左支左外葉下支左內(nèi)葉支肝膽門靜脈解剖專家講座第31頁1.門靜脈，2.門靜脈右支，3.門靜脈左支，4.門靜脈右后葉支5.門靜脈右前葉支，6.門靜脈右后葉下段支，7.門靜脈右后葉上段支門靜脈分支類型肝膽門靜脈解剖專家講座第32頁1112224356777556644A129例64.3%B30例14.7%C9例4.41%11114444555566667777D19例9.3%G1例0.49%F1例0.49%E15例7.4%I支型II支型III支型1門靜脈主干；2門靜脈右支；3右后葉靜脈支；4右后葉下段支5右后葉上段支；6右前葉靜脈支；7門靜脈左支門靜脈右支分支類型肝膽門靜脈解剖專家講座第33頁（二）肝固有動脈1.是肝營養(yǎng)性血管。分肝左、右動脈，在左、右半肝內(nèi)基本上依肝葉、分段分支分布。2.尾狀葉由肝左、右A共同供血占45%；由三條A供血占30%。1)肝右動脈右前葉動脈右后葉動脈2)肝左動脈左內(nèi)葉動脈左外葉動脈肝膽門靜脈解剖專家講座第34頁1右前葉A，2右后葉A，3右前葉上段A，4右前葉下段A，5右后葉上段A，6右后葉下段A，7尾狀葉右部A，8尾狀葉左部A，9左內(nèi)葉A，10左外葉A，11左內(nèi)葉上部A，12左內(nèi)葉下部A，13左內(nèi)葉上段A，14左內(nèi)葉下段A1234567891210111314肝膽門靜脈解剖專家講座第35頁3.肝動脈變異⑴肝左動脈

含有肝左A本干占39%，61%未見本干而分別來自肝右A、胃左動脈、自腹腔干或胃十二指腸動脈。⑵肝中A主要向肝左內(nèi)側(cè)段供血。來自肝外者占36%，起自肝右A。肝膽門靜脈解剖專家講座第36頁肝膽門靜脈解剖專家講座第37頁迷走肝動脈--直接起自腹腔干及胃腸道供血A變異肝動脈(迷走肝右A，迷走肝左A，迷走肝中A，迷走肝固有A及迷走肝總A等)。假如肝沒有起源于腹腔A供血A，此種異位起源肝A稱替換肝A。肝膽門靜脈解剖專家講座第38頁肝動脈肝內(nèi)、外吻合：A示肝左A、肝副A和肝右A尾狀葉支吻合

B示脾A、副肝左A和肝左A分支間吻合C示經(jīng)過鐮狀韌帶及肝圓韌帶肝左A分支與胸廓內(nèi)A分支間吻合D示胃左A賁門食管支與左膈下A間吻合;箭頭示在肝裸區(qū)處由膈至肝微小A支胸廓內(nèi)A肝左動脈副肝左A左膈下A與用脾連接A支胃左A脾A主A右膈下A肝右A鐮狀韌帶膽總管胰十二指腸上AABCD肝膽門靜脈解剖專家講座第39頁（三）肝管1.左、右半肝各肝段、肝葉膽管依次合成肝管左、右支-肝總管。2.尾狀葉膽汁呈混合性引流，致使肝門區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉。3.迷走肝管：以左三角韌帶、膽囊管內(nèi)多見，術(shù)中要重視。肝膽門靜脈解剖專家講座第40頁（四）肝靜脈1.肝V包含肝左、中、右V，肝右后V和尾狀葉V，分別由第二、三肝門出肝。

2.肝V特點：（1）無V瓣，壁薄，管壁被肝實質(zhì)固定，故損傷時出血量大，且易出現(xiàn)空氣栓塞；（2）變異多。肝V變異是肝非規(guī)則性切除解剖學基礎(chǔ)。肝膽門靜脈解剖專家講座第41頁左后上緣V右后上緣V肝右V肝中V肝右后下V肝左V左葉間V尾狀葉V肝膽門靜脈解剖專家講座第42頁以Glisson系統(tǒng)為中心，包含其所屬供血和膽汁引流所組成獨立功效單位肝段切除聯(lián)合肝段切除次全/亞肝段切除肝段Review肝膽門靜脈解剖專家講座第43頁1.肝V近膈面口徑越大，呈橢圓形；肝門V越近肝門處口徑越大，呈不規(guī)則狀2.肝V在肝葉和肝段間行走，門V分支位于肝葉和肝段內(nèi)3.肝V及其屬支和門V及其分支在肝內(nèi)呈雙手十指交叉狀肝靜脈和門靜脈在斷面上識別肝膽門靜脈解剖專家講座第44頁六、淋巴引流1.淺組：膈面淋巴管按部位分為左、右、后三組。后組中間部沿下腔V→膈上及縱隔后淋巴結(jié)；后組左側(cè)部注入賁門淋巴結(jié)及胃左淋巴結(jié)→腹腔淋巴結(jié)；后組右側(cè)部注入主A前淋巴結(jié)。膈面前部淋巴管分為左、右兩組，部分隨下腔V注入縱隔后淋巴結(jié)，另一部分循肝圓韌帶上端注入肝門淋巴結(jié)。臟面淺淋巴管多走向肝門注入肝淋巴結(jié)，僅右后葉后部及尾狀葉淋巴管與下腔靜脈伴行，注入縱隔后淋巴結(jié)。肝膽門靜脈解剖專家講座第45頁六、淋巴引流2.深組：在肝內(nèi)形成升、降兩干，升干隨肝V出第二肝門，降干伴肝門V出第一肝門。淺、深兩組除引流至肝周淋巴外，還與胸腔縱隔淋巴結(jié)親密相關(guān)，肝炎癥或腫瘤易涉及縱隔。肝膽門靜脈解剖專家講座第46頁七、神經(jīng)1.副交感N：興奮性N2.交感N：抑制性N3.內(nèi)臟感覺N：沿交感N、迷走N、右膈N（與肝膽疾病右肩部放射性疼痛相關(guān)）。肝膽門靜脈解剖專家講座第47頁4、肝外膽道包含：左、右肝管肝總管膽囊膽囊管膽總管肝膽門靜脈解剖專家講座第48頁肝膽門靜脈解剖專家講座第49頁膽囊管變異

VariationsincysticductLowunionwithcommonhepaticductAdherenttocommonhepaticductCysticductabsentorveryshortHighunionwithcommonhepaticductAnteriorspiraljoiningcommonhepaticductonleftsidePosteriorspiraljoiningcommonhepaticductonleftside肝膽門靜脈解剖專家講座第50頁副肝管Accessory(aberrant)hepaticductJoiningcysticductJoiningcommonhepaticductJoiningcommonbileductJoininggallbladderTwoaccessoryhepaticducts肝膽門靜脈解剖專家講座第51頁膽囊三角(Calot三角)：由膽囊管、肝總管和肝下面圍成三角形區(qū)域，是尋找膽囊動脈標志。肝膽門靜脈解剖專家講座第52頁1.動脈：肝右A-膽囊A--淺支、深支膽囊A在數(shù)量、起源、行徑上多見變異，但入膽囊點較恒定2.靜脈：膽囊V也有較多變異淋巴：與胃、肝、胰淋巴管吻合。膽道系統(tǒng)血管、淋巴、神經(jīng)肝膽門靜脈解剖專家講座第53頁膽囊動脈變異肝膽門靜脈解剖專家講座第54頁六、膽囊神經(jīng)1.副交感N：興奮性N2.交感N：抑制性N3.內(nèi)臟感覺N：沿交感N、迷走N、右膈N（與肝膽疾病右肩部放射性疼痛相關(guān)）。肝膽門靜脈解剖專家講座第55頁肝門V（一）組成：胰頸后方由腸系膜上V和脾V組成，有時有腸系膜下V參加。（二）毗鄰：

（1）肝門處：

前：肝左、右管中：肝固有動脈左、右支后：肝門靜脈左、右支（2）肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動脈后：網(wǎng)膜孔下腔靜脈

肝膽門靜脈解剖專家講座第56頁①胃腸道消化吸收各種營養(yǎng)物質(zhì)、藥品、水等經(jīng)肝門靜脈入肝。其血量占入肝血量70%。③肝門靜脈內(nèi)血液分流。④門V系缺乏V瓣，血液易逆流。

②兩端均為毛細血管。(三)門V功效及特點肝膽門靜脈解剖專家講座第57頁肝門靜脈屬支①腸系膜上V外科干②脾V③腸系膜下V④胃左V⑤胃右V⑥膽囊V⑦附臍V①②③④⑤⑥